高滲鹽敷料結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)處理腹部術(shù)后切口感染1例的護(hù)理

潘喆，王群敏，鐘紫鳳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：高滲鹽敷料；負(fù)壓封閉引流術(shù)；切口感染；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.034

術(shù)后腹壁切口感染，是外科手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，尤其是嚴(yán)重污染和化膿性感染的傷口術(shù)后感染更常見[1-2]?？刂茋?yán)重的創(chuàng)傷感染，加快創(chuàng)面愈合，減少全身并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)是外科面臨的重要課題之一。高滲鹽敷料是濕性敷料的一種，是由吸收性聚酯纖維與28%氯化納組成，其所含的氯化鈉為傷口提供了高滲環(huán)境，能有效吸收滲出液形成一個(gè)濕潤(rùn)的微環(huán)境，同時(shí)釋放出氯化鈉溶液，將感染的壞死組織溶解并有利于引流，減輕了肉芽水腫，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，加速局部傷口愈合[3]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)是外科引流技術(shù)的創(chuàng)新，以聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫填塞皮膚或軟組織缺損、感染、壞死后形成的創(chuàng)面，用生物半透膜封閉整個(gè)創(chuàng)面和腔隙，將引流管與負(fù)壓源連接，使整個(gè)創(chuàng)面處于一個(gè)全封閉負(fù)壓引流狀態(tài)，使腔隙內(nèi)的滲液、液化壞死組織及時(shí)排除體外，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及創(chuàng)口的愈合。2013年9月，本院胃腸外科對(duì)1例腹部術(shù)后切口感染的患者采用高滲鹽敷料結(jié)合VSD的方法處理創(chuàng)口，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1病例簡(jiǎn)介

患者，女，53歲。因確診結(jié)腸癌4月，4次化療后27 d入院。入院后偶感腹痛，無明顯腹脹，腹部增強(qiáng)CT顯示橫結(jié)腸癌、腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示腫瘤病灶較之前有增大。于8月27日行右半結(jié)腸及橫結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤侵犯腹壁并有壞死，導(dǎo)致右側(cè)腹壁急性蜂窩織炎，有大量糞性膿液，行腹壁蜂窩織炎清創(chuàng)術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后第10天給予間斷拆線，發(fā)現(xiàn)切口感染，外科常規(guī)換藥5 d未見明顯效果，9月11日請(qǐng)?jiān)炜谥委煄煏?huì)診。切口評(píng)估：按照歐洲RYB分類法[4]，切口長(zhǎng)寬為9.5 cm× 5.5 cm、深度2.5 cm，切口床為75% 黃色組織、25%紅色組織，按時(shí)鐘描述法在5點(diǎn)至7點(diǎn)方向有1 cm潛行，壞死組織與基底連接緊密，切口邊緣整齊，周圍皮膚紅腫，無紅斑、水皰及色素沉著， 切口內(nèi)有大量黃色黏稠壞死組織，有惡臭味，按haughton 1995氣味評(píng)分工具[5]，評(píng)分為輕微惡臭，切口觸之疼痛，按疼痛數(shù)字評(píng)分法為2分。術(shù)后白蛋白31 g/L,切口細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌陽性，予抗感染治療。9月11日在切口處予高滲鹽敷料填塞，每日換藥1次，切口處黃色腐肉已基本清除，于9月16日行VSD，7 d后拆除負(fù)壓引流，新鮮肉芽已形成，并行二期手術(shù)縫合，9月29日患者順利出院。

2護(hù)理

2.1切口高滲鹽敷料換藥本例患者切口有感染及滲液，創(chuàng)面75%黃色組織、25%紅色組織，考慮到高滲鹽敷料具有消除水腫，吸收滲液、細(xì)菌及壞死組織的作用，并能從切口內(nèi)整塊取出，防止有異物遺留作用，故選擇高滲鹽敷料作為處理創(chuàng)口的材料。首先用碘伏棉球消毒切口，再用等滲鹽水棉球、紗布擦干；根據(jù)切口的大小和形態(tài)裁剪高滲鹽敷料，將裁剪好的敷料填塞于切口內(nèi)，確保材料與創(chuàng)面充分接觸，不留死腔，切口外層敷料選用方紗和一次性敷貼覆蓋。9月13日第3次換藥時(shí)，切口內(nèi)的腐肉已經(jīng)開始有浮起，在自溶性清創(chuàng)的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用保守銳器清創(chuàng)，加快了清創(chuàng)速度[6]，按照上述換藥方法每天換藥，連續(xù)換藥5 d后，黃色腐肉已基本清除，無惡臭，此時(shí)使用VSD。

2.2切口VSD引流將15 cm×5 cm ×1 cm的聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料修剪成與切口的形態(tài)和大小一致，填塞于切口內(nèi)，與創(chuàng)面全部接觸，2根硅膠置管于切口外，再用生物半透性薄膜嚴(yán)密封閉周圍皮膚邊緣5 cm以上，避免漏氣，連接三通管、負(fù)壓引流瓶及負(fù)壓吸引裝置，壓力調(diào)控在-60～-17 kPa，持續(xù)負(fù)壓，以泡沫敷料收縮明顯變硬、凹陷，薄膜下無明顯氣體積聚，創(chuàng)面的密閉為有效的負(fù)壓；密切觀察創(chuàng)面有無出血、滲出及異味。每日更換引流瓶時(shí)，密切觀察并記錄引流液的性狀、數(shù)量，如發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血(血性滲出液大于100 ml/d)被吸出時(shí)，先關(guān)閉負(fù)壓，再報(bào)告醫(yī)生，檢查創(chuàng)面是否有活動(dòng)性出血，并做相應(yīng)處理[7]，并嚴(yán)密觀察病情及基礎(chǔ)生命體征的情況；如出現(xiàn)引流不暢，可能為壞死組織、血凝塊及分泌物堵塞了管道，應(yīng)截?cái)嘭?fù)壓源，使VSD材料鼓起，管型消失，可逆行注入等滲鹽水浸泡，待造成堵塞的引出物變軟后，重新接通負(fù)壓源吸出。本例患者在VSD引流時(shí)未出現(xiàn)活動(dòng)性出血及堵管現(xiàn)象。

2.3控制感染護(hù)理換藥過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)密觀察引流液及切口的滲液情況，使用高滲鹽敷料時(shí)，滲液較多要及時(shí)更換；根據(jù)醫(yī)囑使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、白蛋白，定期復(fù)查血培養(yǎng)及血生化。本例患者9月23日血培養(yǎng)結(jié)果無細(xì)菌生長(zhǎng)，白蛋白38.9 g/L。

2．4心理護(hù)理及健康教育由于患者對(duì)治療存在恐懼心理，因此每次換藥時(shí)鼓勵(lì)安慰患者，采取針對(duì)性的心理疏導(dǎo)工作，為患者提供一個(gè)安靜適宜、輕松愉快的環(huán)境氣氛，讓患者感到溫暖安全，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以樂觀的情緒積極配合治療與護(hù)理。針對(duì)患者病情給予飲食宣教，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素的食物，少量多餐，滿足機(jī)體對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)的需要；向患者及家屬講解VSD的護(hù)理技術(shù)，提醒家屬注意負(fù)壓源的負(fù)壓力值是否在規(guī)定范圍內(nèi)，是否呈持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，不可自行調(diào)節(jié)負(fù)壓；告知患者及家屬注意觀察VSD材料是否塌陷，注意保持良好的密閉性，不可按壓VSD材料及牽拉引流管，避免引流管扭曲、受壓，保持其引流通暢。

3小結(jié)

應(yīng)用傷口濕性愈合原理，采用新型保濕敷料高滲鹽為患者處理創(chuàng)口，促進(jìn)壞死組織自溶清創(chuàng)，結(jié)合應(yīng)用VSD，能有效控制切口感染，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，及時(shí)修復(fù)組織缺損，同時(shí)重視營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理和健康教育，以保證創(chuàng)面有效愈合。

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中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)07-0697-02

通信作者：鐘紫鳳，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2015-01-28

作者簡(jiǎn)介：潘喆(1981-)，女，本科，主管護(hù)師.