植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器反復(fù)放電1例的原因分析及護(hù)理

俞申妹,馮佳,汪佳楠,陳晶晶

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

關(guān)鍵詞：心源性猝死；除顫器；放電；原因；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.032

心源性猝死(sudden cardiacdeaty，SCD)通常是致命性室性心律失常的最終結(jié)局。預(yù)防室性心律失常所致SCD唯一有效的方法就是快速進(jìn)行電除顫[1]。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)技術(shù)的發(fā)展對(duì)SCD的防治產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。隨著ICD在臨床的應(yīng)用日趨廣泛，由此帶來的臨床問題也日漸增多，如ICD植入后的用藥、隨訪、生活質(zhì)量、心理及體內(nèi)反復(fù)放電等。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，體內(nèi)反復(fù)放電發(fā)生率為14%～20%。2013年8月，本院心內(nèi)科一病區(qū)收治1例ICD植入3年，乳腺癌Ⅲ期術(shù)后化療后在家2 h內(nèi)反復(fù)體內(nèi)放電3次患者，經(jīng)過積極治療和護(hù)理，病情控制出院。現(xiàn)將放電原因分析與護(hù)理報(bào)告如下。

1病例簡介

患者，女，49歲，體重55 kg。因胸悶頭暈1 d伴ICD放電3次入院。患者于2009年因“尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速”在本院行ICD植入術(shù)，近期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行乳腺癌化療，化療期間頻繁嘔吐，食欲銳減。入院檢查：精神軟弱，痛苦貌，主訴感胸悶、頭暈、四肢無力；脈搏81次/min，呼吸18次/min，血壓120/77 mmHg，體溫36.9℃；左胸可見皮下囊袋，左乳缺如，左胸壁可見手術(shù)瘢痕，愈合良好；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血紅蛋白101 g/L、肌酸激酶-MB 13 U/L、肌鈣蛋白-I< 0.01 ng/ml、血鉀2.29 mmol/L、白蛋白29.7 g/L；心電監(jiān)護(hù)顯示頻發(fā)多源性室性早搏，呈R-on-T，頻發(fā)短串尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速；入院第1天17 h尿量600 ml?；颊呷肟坪蠹纯绦蠭CD程控監(jiān)測、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、急診血生化等一系列檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，考慮因低鉀導(dǎo)致心電不穩(wěn)定而引起的反復(fù)發(fā)作尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速觸發(fā)的放電。立即開通快速有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂及口服補(bǔ)鉀等對(duì)因治療以快速穩(wěn)定心電，同時(shí)按醫(yī)囑給予鹽酸艾司洛爾注射液(0.1 g/10 ml)以5 ml/h微泵靜脈泵注降低交感興奮，口服琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg 、1次/d控制心室率，口服鹽酸羥考酮緩釋片10 mg、2次/d控制癌性疼痛，每晚1次口服阿普唑侖片0.4 mg鎮(zhèn)靜安眠等治療，并完善心臟超聲、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等常規(guī)檢查。患者的血鉀逐漸上升，入院第3天起血鉀波動(dòng)在4.28～5.30 mmol/L；24 h尿量波動(dòng)在2 200～3 100 ml。根據(jù)血鉀、尿量、惡性心律失常發(fā)作頻率等情況予調(diào)整補(bǔ)鉀和抗心律失常藥物用量，同時(shí)請營養(yǎng)科會(huì)診協(xié)助制訂治療飲食處方。經(jīng)6 d治療及護(hù)理后，患者心電監(jiān)護(hù)提示短陣尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速及室性早搏逐日減少，ICD放電次數(shù)亦逐日減少至終止，患者康復(fù)出院，隨訪6個(gè)月無類似情況發(fā)生。

2放電原因分析

ICD放電類型分為恰當(dāng)放電及不恰當(dāng)放電，其中恰當(dāng)放電是起正確治療各種惡性快速性心律失常作用的放電，包括對(duì)心室顫動(dòng)、單型性室性心動(dòng)過速(室速)和多型性室速的放電；不恰當(dāng)放電是因各種原因引起非治療性的放電，包括對(duì)室上性心動(dòng)過速(室上速)、心房顫動(dòng)(房顫)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速和竇性心動(dòng)過速等的放電[2]。不同類型的放電后臨床管理措施是不同的，需根據(jù)基礎(chǔ)心臟疾病、心功能狀態(tài)、心律失常類型、發(fā)病誘因及放電的類型等綜合考慮，并進(jìn)行個(gè)體化地處理。本例患者入院后，按醫(yī)囑予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，迅速進(jìn)行ICD程控監(jiān)測，同時(shí)，急診送檢鉀、鎂、心肌標(biāo)記物、心力衰竭標(biāo)記物等檢驗(yàn)。心電監(jiān)護(hù)顯示頻發(fā)多源室性早搏，呈R-on-T型，頻發(fā)短陣尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，4～10 s。入院3 h體內(nèi)共放電5次，ICD程控監(jiān)測顯示5次均為發(fā)作尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速后的恰當(dāng)放電，并成功除顫，幾乎每次放電時(shí)患者都有暈厥、呼吸短促、持續(xù)心悸、胸痛癥狀伴隨發(fā)生。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、ICD程控、惡性心律失常發(fā)生和ICD放電的關(guān)系及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷為低鉀引起的心電不穩(wěn)定誘發(fā)惡性心律失常而引起的ICD恰當(dāng)放電。

3護(hù)理

3.1迅速補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂K+、Mg2+是對(duì)心臟電穩(wěn)定作用影響最大的兩大陽離子。血鉀過低可出現(xiàn)各種心律失常甚至危及生命[3]。鎂與鉀有協(xié)同作用，鉀鎂兼補(bǔ)可迅速提高血鉀，同時(shí)又避免了高鉀血癥的危險(xiǎn)[4]。本例患者入院后1 h內(nèi)，急請輸液?？谱o(hù)士會(huì)診，在家屬知情同意下順利留置了PICC，以達(dá)到快速補(bǔ)鉀而減少局部刺激的作用；第一時(shí)間遵醫(yī)囑予3%氯化鉀液50 ml以30 ml/h微泵靜脈注射，并予0.3%氯化鉀液500 ml+硫酸鎂注射液5 g每日靜脈滴注，直至出院；為更迅速達(dá)到一定血鉀濃度，聯(lián)合使用口服補(bǔ)鉀，給予氯化鉀緩釋片每日3次，每次1 g口服；補(bǔ)鉀過程中嚴(yán)密觀察血鉀和尿量的變化，入院第1～2天每8 h抽血送檢，之后每天復(fù)測1次，并記錄24 h尿量，在患者尿量偏多時(shí)，按醫(yī)囑予臨時(shí)加用3%氯化鉀液50 ml以30 ml/h微泵靜脈注射、0.3%氯化鉀液500 ml+硫酸鎂注射液5 g靜脈滴注，入院第3天至出院血鉀波動(dòng)在4.28～5.30 mmol/L。

3.2應(yīng)用抗心律失常藥物的護(hù)理抗心律失常藥物治療能減少放電頻率、抑制觸發(fā)室性心律失常的發(fā)生，常作為首選治療和長期維持治療[5]。本例患者入院后按醫(yī)囑予鹽酸艾司洛爾注射液首劑0.2 g加入等滲鹽水30 ml，30 min靜脈注射完畢，之后以純鹽酸艾司洛爾注射液0.5 g以5 ml/h靜脈泵注24 h維持，同時(shí)予琥珀酸美托洛爾緩釋片口服控制心室率治療；予持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心律、心率、血壓等生命體征變化，注意觀察心電圖Q-T間期是否延長，室性早搏、室性心動(dòng)過速的性質(zhì)與頻率，監(jiān)護(hù)有無傳導(dǎo)阻滯等緩慢心律失常的發(fā)生，將監(jiān)護(hù)情況動(dòng)態(tài)地記錄在護(hù)理記錄單上，并且隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生，該患者在入院第2天下午4時(shí)起心電監(jiān)護(hù)顯示室性早搏及短陣尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速逐日減少，按醫(yī)囑鹽酸艾司洛爾注射液減速、減量，至第6天患者無心律失常發(fā)生，予停用鹽酸艾司洛爾注射液。

3.3飲食護(hù)理本例患者化療后食欲下降，并伴有惡心、嘔吐情況，檢測BMI為19.72 kg/m2，請營養(yǎng)師會(huì)診，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、疾病要求和飲食習(xí)慣，為其制定了個(gè)性化飲食處方[6]，以適當(dāng)限鹽、限水，高蛋白高熱量，快速糾正電解質(zhì)紊亂，少食多餐為原則，同時(shí)考慮到該患者入院時(shí)血鉀2.29 mmol/L，在飲食中增加了香蕉、橙子、馬鈴薯、菇類、燕麥等含鉀高的食物，特別推薦食用紅薯(紅薯是高鉀低鈉的食物之一，對(duì)心臟疾病患者特別適用)；營養(yǎng)師還根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果中白蛋白低等情況，開安素粉每日3次沖飲；當(dāng)患者惡心、嘔吐癥狀明顯時(shí)，按醫(yī)囑臨時(shí)給予胃復(fù)安10 mg肌內(nèi)注射；每餐進(jìn)餐時(shí)，護(hù)士評(píng)估其進(jìn)餐量、種類、食欲等情況，跟蹤判斷是否依從飲食指導(dǎo)。本例患者飲食依從性好，通過飲食護(hù)理后，患者惡心、嘔吐癥狀逐漸減輕至消失，食欲逐日增加,體重由55 kg上升到57 kg，血鉀逐步上升，維持在4.28～5.30 mmol/L。

3.4心理疏導(dǎo)在楊明麗等[7]的一項(xiàng)ICD患者焦慮水平調(diào)查中，擔(dān)心放電和放電帶來的打擊是患者最大的焦慮來源。本例患者在家2 h內(nèi)反復(fù)放電3次，入院后在3 h內(nèi)連續(xù)放電5次，每次放電均是在患者清醒狀態(tài)下，致使患者精神緊張，極度恐懼，失去希望,為此該患者強(qiáng)烈要求取出除顫器。針對(duì)這些情緒反應(yīng)，護(hù)士表示非常理解和同情，向其解釋ICD除顫轉(zhuǎn)復(fù)產(chǎn)生的電量非常小，對(duì)人體不會(huì)有傷害[8]，并幫助其認(rèn)識(shí)此次反復(fù)放電的誘因主要是低鉀導(dǎo)致惡性心律失常所致，指導(dǎo)其規(guī)避方法，幫助患者合理安排用藥和飲食，并告知患者只需糾正了低鉀情況，放電會(huì)終止，樹立患者及家屬信心；將每天的血鉀檢驗(yàn)結(jié)果和心電監(jiān)護(hù)情況告知患者及家屬，并把兩者和患者癥狀的正相關(guān)分析講解給其聽，患者逐漸表現(xiàn)出積極的合作態(tài)度和行為。

3.5出院指導(dǎo)及隨訪出院前，通過宣傳畫冊、面談等多種形式告知患者ICD放電、導(dǎo)致低鉀血癥等原因，血鉀與心電的相關(guān)性，低鉀的危害，規(guī)避方法等；指導(dǎo)患者抗心律失常藥物的服用方法、注意事項(xiàng)，以及合理飲食的重要性；為患者開列詳細(xì)的復(fù)診計(jì)劃，預(yù)約電話隨訪及家庭隨訪的時(shí)間，以幫助患者出院后繼續(xù)提高自我管理能力；與患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化療科醫(yī)生取得了聯(lián)系，告知當(dāng)?shù)蒯t(yī)生該患者本次放電原因及治療護(hù)理情況，建議下次化療時(shí)，可采取邊化療邊補(bǔ)鉀的方法，同時(shí)盡量減輕消化道反應(yīng)，鼓勵(lì)進(jìn)食，尤其是含鉀量高的食物，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與本院心內(nèi)科醫(yī)生護(hù)士聯(lián)系。本例患者出院1個(gè)月，電話隨訪3次，一般情況良好，無類似放電現(xiàn)象，并已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院順利進(jìn)行了1次化療，無明顯不適癥狀。

4小結(jié)

ICD反復(fù)放電臨床癥狀復(fù)雜，需通過分析原因，去除誘因，才能達(dá)到控制放電現(xiàn)象。本例患者ICD反復(fù)放電為乳腺癌Ⅲ期術(shù)后化療后出現(xiàn)消化道反應(yīng)等導(dǎo)致低鉀，進(jìn)而出現(xiàn)心電不穩(wěn)，按醫(yī)囑迅速補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，并做好用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、心理疏導(dǎo)、出院指導(dǎo)及隨訪，以迅速控制病情，促進(jìn)患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Anil KG,Davendra MJ,Anthony G.Evaluation and management of patients after impantable cardioverter-defibrillator shock[J].Journal of the American Medical Association,2006,296(23):2839-2847．

[2] 沈榮法．植入式心臟復(fù)律除顫器患者放電后管理[J]．心血管病學(xué)進(jìn)展，2011，32(5)：614—617．

[3] 陳霞，龍聞．血鉀紊亂心電圖異常及臨床意義[J]．江漢大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2012,40(6):61—62．

[4] 曹素文，王明海.補(bǔ)鉀的不同途徑及相關(guān)護(hù)理進(jìn)展[J]．中華護(hù)理雜志，2006，41(10)：932—934．

[5] 張海澄.心血管急癥救治(10)抗心律失常藥物的合理應(yīng)用(續(xù) 9)[J]．中國循環(huán)雜志，2014，29(8)：567-569.

[6] 邵麗，程時(shí)武，黎南中，等.低鉀血癥108例的家庭護(hù)理指導(dǎo)[J].護(hù)理與康復(fù)，2012，11(6)：586—587．

[7] 楊明麗，陳慧仙，俞申妹.植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器術(shù)后患者焦慮的原因分析和護(hù)理[J]．中華護(hù)理雜志，2008，43(3)：225-227．

[8] 丁恒，胡斌妹，方建梅，等.胸大肌下植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的護(hù)理[J]．護(hù)理與康復(fù)，2010，9(8)：672—674．

·個(gè)案護(hù)理·

中圖分類號(hào)：R473.54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)07-0692-03

收稿日期：2015-01-22

作者簡介：俞申妹(1962-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長.