Chartis肺評估系統(tǒng)輔助下經(jīng)支氣管鏡單向活瓣置入治療巨大張力性肺大泡的護(hù)理

方蘭花，陳艷婷，張潔蘋

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：肺評估系統(tǒng)；支氣管鏡；單向活瓣；肺大泡；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.033

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一組常見的慢性呼吸道疾病，病情進(jìn)展至肺氣腫時，往往因肺泡壁變薄，擴(kuò)大的肺泡腔破裂而形成肺大泡，進(jìn)而影響肺功能[1]。COPD合并較大肺大泡患者一般可通過外科肺減容手術(shù)治療。巨大張力性肺大泡患者行外科肺減容手術(shù)存在風(fēng)險大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時間長、病死率高等缺點(diǎn)，因此，臨床上不建議行外科肺減容手術(shù)。支氣管鏡單向活瓣置入肺減容術(shù)是一種支氣管鏡直視下在靶肺葉段支氣管開口處置入單向活瓣，吸氣時活瓣關(guān)閉，呼氣時活瓣打開，隨著每次呼吸，潴留在靶肺葉內(nèi)的殘氣逐漸排出，過度膨大的肺組織逐漸萎陷，出現(xiàn)肺不張，實(shí)現(xiàn)肺減容，使得原來被壓迫的相對正常的肺組織得以膨脹，膈肌上移，呼吸運(yùn)動幅度增加[2]。而實(shí)現(xiàn)目標(biāo)肺減容的關(guān)鍵是靶肺葉的完全閉塞，即在實(shí)現(xiàn)支氣管內(nèi)活瓣(EBV)完全封閉靶肺葉的同時，靶肺葉與相鄰肺葉間無旁路通氣的存在。Chartis肺評估系統(tǒng)包含一臺Chartis主機(jī)和一個末端帶有球囊的導(dǎo)管，球囊充氣后可以阻塞氣道，將導(dǎo)管連接至主機(jī)，通過對靶區(qū)域內(nèi)氣流和壓力的測量，Chartis主機(jī)可以計算出阻力，同時結(jié)合三者的變化，判斷靶肺葉有無旁路通氣，每個肺葉的評估需要3～5 min時間[3]。Chartis肺評估系統(tǒng)的問世使得精確評估肺葉間旁路通氣的存在與否成為可能，也為取得最佳介入治療效果提供了可能。2012年6月至2013年8月，本院胸外科對2例巨大張力性肺大泡患者行Chartis肺評估系統(tǒng)輔助下經(jīng)支氣管鏡單向活瓣置入治療，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1病例簡介

病例1，男，67歲。有長期反復(fù)咳嗽咳痰病史，曾經(jīng)于2012年4月19日因“COPD終末期、呼吸衰竭、肺性腦病”入住本院內(nèi)科，查胸部CT顯示：兩肺支氣管病變，右側(cè)肺氣腫伴多發(fā)肺大泡形成，右下肺節(jié)段性實(shí)變，右下胸腔少量積液，右肺張力性肺大泡。經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣及對癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)后于6月1日出院。后患者希望手術(shù)治療于6月5日來本院胸外科住院。入院后予各項檢查，患者體重指數(shù)21.97 kg/㎡，血清白蛋白30.4 g/L，肺功能測定一秒用力呼氣容積(FEV1)27.4%；有吸煙史40年，20支/d，入院時已經(jīng)戒煙2月，無高血壓、糖尿病史?？紤]到患者肺功能儲備較差，常規(guī)外科肺大泡切除手術(shù)有較大風(fēng)險，決定行經(jīng)支氣管單向活瓣置入術(shù)，消除右肺大泡而減輕患者氣促癥狀。6月20日在氣管鏡室行咽喉部局麻后，首先對該患者在纖維支氣管鏡下使用Chartis肺評估系統(tǒng)對右肺中葉進(jìn)行評估，系統(tǒng)顯示無旁路通氣后行右肺中葉支氣管單向活瓣放置術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后予抗生素預(yù)防感染及補(bǔ)液等營養(yǎng)支持治療，術(shù)后5 d出院。1個月后復(fù)查胸部CT顯示：患者右肺中葉不張，張力性肺大泡消失。術(shù)后隨訪超過半年，未發(fā)生急性肺部感染，未發(fā)生COPD急性加重，患者肺功能測定FEV1 46.4%，生活質(zhì)量明顯提高。

病例2，男，48歲。因“胸悶1月，體檢發(fā)現(xiàn)左肺病變1周”，于2013年4月16日入院。胸部CT顯示：兩肺多發(fā)肺大泡，左肺巨大張力性肺大泡。住院后予各項檢查，患者體重指數(shù)18.46 kg/㎡，血清白蛋白36.9 g/L，肺功能測定FEV1為32.0%；有吸煙史25年，60支/d，有高血壓史，無糖尿病史。經(jīng)科室討論后決定先在CT引導(dǎo)下行左肺大泡內(nèi)置胸管引流減壓，1周后復(fù)查CT顯示左肺大泡明顯減小。于4月24日在氣管鏡室行咽喉部局麻后，支氣管鏡下使用Chartis肺評估系統(tǒng)對左肺下葉進(jìn)行評估，顯示無旁路通氣后行左肺下葉背段支氣管單向活瓣放置術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后予抗生素抗感染及化痰治療，并繼續(xù)行左胸腔閉式持續(xù)負(fù)壓引流，于5月7日拔除引流管，次日出院。術(shù)后3月復(fù)查CT顯示左肺下葉萎縮，左肺上葉復(fù)張，F(xiàn)EV1 為53%，生活質(zhì)量明顯提高。

2護(hù)理

2.1治療前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理本組2例患者因患COPD，病情反復(fù)發(fā)作，生活質(zhì)量較差，患者及家屬迫切需要有效的治療手段來解除或緩解病痛，然而外科手術(shù)有較大風(fēng)險，故對該治療方法抱有很大的期望，但該治療方法是本院開展的一項新技術(shù)，加上治療費(fèi)用昂貴，且還未能進(jìn)入醫(yī)保報銷范圍，所以患者及家屬對此項治療心存疑慮。經(jīng)科室討論，確定治療方案，成立治療小組，與患者及家屬溝通，建立良好的關(guān)系，向患者及家屬介紹治療方法、治療計劃、疾病預(yù)后及注意事項；耐心聽取患者及家屬的訴說，解答疑問，解除患者的緊張焦慮情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2呼吸道護(hù)理及肺功能儲備訓(xùn)練由于2例患者有長期吸煙史，且常伴有肺部感染。囑咐患者戒煙半月以上，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽咳痰訓(xùn)練[4]，3次/d，5～10 min/次，持續(xù)1周以上。應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練患者的肺活量，3次/d，5～10 min/次，持續(xù)1周以上。指導(dǎo)患者行6 min步行訓(xùn)練，3次/d，20～30 min/次，持續(xù)1周以上。應(yīng)用抗生素控制呼吸道感染，并應(yīng)用支氣管舒張劑異丙托溴銨氣霧劑500 mg加等滲鹽水2 ml行霧化吸入,2次/d，20 min/次，持續(xù)1周。2例患者經(jīng)上述處理后，治療前呼吸困難較入院時改善，各項指標(biāo)也有提高。

2.1.3營養(yǎng)支持由于COPD病程長，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者消化吸收能力下降，加上能量消耗大，患者存在營養(yǎng)問題。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素的易消化食物，如新鮮牛奶、瘦肉、魚、蝦、水果、蔬菜等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及術(shù)后恢復(fù)能力[5]。本組病例1治療前靜脈補(bǔ)充白蛋白10 g/d，共3 d，術(shù)前1 d復(fù)查血清白蛋白上升至正常參考值范圍。

2.2治療中配合治療前半小時囑咐患者口服0.6 mg阿托品，以減少呼吸道分泌物；患者仰臥口含2%利多卡因10 ml 10 min后，取坐位或高半臥位再用2%利多卡因高壓泵霧化吸入30 min；患者躺在操作床上后再給患者口含2%利多卡因5 ml 5 min，以充分進(jìn)行咽喉部及氣道麻醉，減少術(shù)中咳嗽反應(yīng)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。安置患者取去枕平臥位，予鼻導(dǎo)管3 L/min吸氧，連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度的變化；用治療巾或口罩遮蓋患者眼部，以防止支氣管鏡的冷光源及檢查中藥液對患者眼睛的損傷；因治療用支氣管鏡口徑較普通氣管鏡粗，一般經(jīng)口進(jìn)入氣道，選擇合適的口含嘴，并用膠布固定，以防止患者因不配合將口含嘴吐出而損壞支氣管鏡；安慰患者，指導(dǎo)患者經(jīng)鼻平靜呼吸，避免劇烈咳嗽;咳嗽反應(yīng)明顯時會影響醫(yī)生操作，可經(jīng)氣管鏡的操作孔注入2%利多卡因至氣道行氣道麻醉；協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行Chartis系統(tǒng)靶向肺旁路通氣檢測及支氣管單向活瓣置入。本組2例患者均在呼吸道局部麻醉下完成手術(shù)。

2.3治療后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理患者安返病房后，平臥或半臥位休息4 h；由于咽喉部麻醉后咳嗽和吞咽反射能力減弱，為預(yù)防誤吸，告知患者禁飲、禁食3 h后可進(jìn)少量溫涼飲食；由于操作時，纖維支氣管鏡對聲帶的刺激，患者可出現(xiàn)聲帶水腫、咽喉疼痛，囑咐患者少說話，讓聲帶多休息，避免劇烈咳嗽、咳痰[6]。本組2例患者治療后均未發(fā)生誤吸及聲音嘶啞等癥狀。

2.3.2并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.3.2.1氣胸早期發(fā)生的氣胸常因為肺大泡的破裂引起，遠(yuǎn)期發(fā)生的常見為局限性氣胸，其機(jī)制仍不明確，可能與靶區(qū)肺組織萎陷后其余肺組織尚未能代償性膨脹形成了局限性氣胸。注意觀察氣胸的癥狀，如出現(xiàn)突發(fā)的呼吸困難、胸膜性胸痛，脈搏氧飽和度下降等癥狀，及時報告醫(yī)生，同時做好X線胸片檢查；一旦發(fā)生氣胸，及時行胸腔閉式引流術(shù)，效果不好時取出活瓣。本組2例患者治療后均未發(fā)生氣胸。

2.3.2.2咯血發(fā)生可能與旁路通氣檢測及放置單向活瓣時反復(fù)操作損傷氣管黏膜有關(guān)，遠(yuǎn)期可能與單向活瓣刺激肉芽組織生長有關(guān)。注意觀察患者咳嗽咳痰的量、性狀，少量痰中帶血可繼續(xù)觀察，如有大咳血，及時報告醫(yī)生，應(yīng)用止血藥物，必要時取出單向活瓣。本組病例2治療后當(dāng)天有少量痰中帶血，經(jīng)應(yīng)用止血藥后第2天好轉(zhuǎn)，未發(fā)生大咯血。

2.3.2.3單向活瓣脫落發(fā)生可能與選擇的單向活瓣型號與靶肺葉支氣管開口直徑不匹配，以及患者劇烈咳嗽有關(guān)。指導(dǎo)患者有效的咳痰方法，避免劇烈咳嗽，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，注意傾聽患者主訴，觀察呼吸變化；一旦患者出現(xiàn)胸悶氣促，脈搏氧飽和度下降，或患者主訴咳出異物，及時行氣管鏡檢查，確認(rèn)支氣管單向活瓣位置。本組2例患者未發(fā)生單向活瓣脫落，治療后1月氣管鏡檢查均提示支氣管單向活瓣位置良好。

2.3.2.4肺部感染患者擔(dān)心單向活瓣移位或咳出，不敢咳嗽咳痰，引起痰液積聚，發(fā)生肺部感染。向患者講解咳痰的重要性，解除其顧慮，指導(dǎo)正確有效的咳嗽咳痰方法；治療后繼續(xù)應(yīng)用支氣管舒張劑及化痰藥霧化吸入，2次/d，20 min/次；觀察患者體溫、呼吸、脈搏氧飽和度、血常規(guī)變化，一旦出現(xiàn)體溫升高、胸悶氣喘、血白細(xì)胞升高，及時報告醫(yī)生，按醫(yī)囑使用抗生素。本組2例均未出現(xiàn)肺部感染。

2.4出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)戒煙，加強(qiáng)營養(yǎng)，每日行呼吸訓(xùn)練，3次/d，5～10 min/次，及步行訓(xùn)練，3次/d，30～60 min/次，以達(dá)到輕、中度呼吸急促為度，訓(xùn)練量不宜過大,逐漸提高肺活量。預(yù)防感冒，按醫(yī)囑服用藥物，定期來醫(yī)院復(fù)查肺功能及胸部CT檢查，以評估治療效果。

3小結(jié)

經(jīng)支氣管鏡單向活瓣置入肺減容術(shù)無需全身麻醉，只需咽喉部局部麻醉后即可開展，并且只對肺大泡所在的肺葉(段)支氣管產(chǎn)生療效，對余肺的功能做了最大限度的保留。因此，對于心肺功能差，不能耐受全身麻醉手術(shù)的患者可能是一種有效的微創(chuàng)治療方式。護(hù)理重點(diǎn)為治療前做好心理護(hù)理，重視呼吸道護(hù)理及肺功能儲備訓(xùn)練，加強(qiáng)營養(yǎng)支持；治療中做好麻醉護(hù)理的同時，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合及患者病情觀察；治療后重視一般護(hù)理，加強(qiáng)病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理氣胸、咯血、單向活瓣脫落、肺部感染等并發(fā)癥，重視出院指導(dǎo)，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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中圖分類號：R473.56

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)07-0694-03

收稿日期：2015-01-16

作者簡介：方蘭花(1971-)，女，本科，主管護(hù)師.