趙逢君

河南新安縣人民醫(yī)院泌尿外科 新安 471800

隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科被廣泛應(yīng)用，后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)治療腎囊腫具有療效可靠、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已受到臨床醫(yī)生及患者日趨關(guān)注。2010－10—2014－10間，我們對(duì)22例腎囊腫患者采用后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療，效果滿意現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組63例患者均經(jīng)IVU、B超、CT或MRI檢查確診為單純性腎囊腫。術(shù)前均行血常規(guī)、肝腎功能，凝血功能、心電圖、胸片等檢查。入選條件:腎囊腫直徑＞4 cm，或伴有高血壓、血尿、感染、腰痛等不適患者，排除嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾病及凝血功能障礙等有手術(shù)禁忌證的患者。將2000－09—2010－09間41例行開(kāi)放性去頂術(shù)的患者作為對(duì)照組，其中男27例，女14例;年齡 25～76歲，平均 52.4歲。病程18個(gè)月 ～9 a，平均4.9 a。囊腫直徑:4.3 ～11.8 cm，平均 5.8 cm。囊腫位置:右側(cè)21例，左側(cè)20例。腎上極11例，腎中部13例，腎下極17例。將2010－10—2014－10間行后腹腔鏡去頂術(shù)的22患者作為觀察組，其中男15例，女7例;病程8個(gè)月～8 a，平均4.7 a。年齡26歲～74歲，平均51.5歲。囊腫直徑:4.2～11.9 cm，平均5.9 cm。囊腫位置:右側(cè)10例，左側(cè)12例。腎上極6例，腎中部8例，腎下極8例?；颊呔炇鹬委熤橥鈺?shū)。2組患者性別、年齡、病情等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 (1)對(duì)照組:全身麻醉或硬膜外腔麻醉，患側(cè)向上健側(cè)臥位，升高腰橋。在患側(cè)第11肋間或l2肋下做長(zhǎng)約8～10 cm斜形切口。打開(kāi)腎周筋膜，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)確定的囊腫位置，在直視下行分離，顯露囊腫，切開(kāi)頂部囊腫壁，抽吸出囊內(nèi)積液，探查囊腔，使囊腫底部完全敞開(kāi)。距腎實(shí)質(zhì)邊緣約0.5 cm處切除多余囊壁，以3－0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合囊壁邊緣，以達(dá)到完全止血并防止局部積液形成的目的。腹膜后常規(guī)留置引流管，按層次縫合腰部手術(shù)切口。(2)觀察組:硬膜外腔麻醉或全身麻醉，取患側(cè)向上健側(cè)臥位，腰部墊枕，升高腰橋。在腋中線髂嵴上1 cm作一長(zhǎng)約2 cm橫形切口，以能伸入術(shù)者食指為宜。用組織剪分離肌層，進(jìn)入后腹膜腔，伸入食指，自上向下、自后向前分離腹膜后腔。將腹膜向腹側(cè)推開(kāi)，放入自制的擴(kuò)張球囊，注水600～800 mL，維持3～5 min后放水，制備腹膜后腔隙，擴(kuò)張腹膜后腔，取出擴(kuò)張球囊。在手指引導(dǎo)下打另外兩個(gè)操作孔，分別在腋前線肋緣下、腋后線第12肋緣下放置直徑5 mm、10 mm穿刺套管。在髂嵴上方切口放置腹腔鏡(為防止漏氣，可在置入腹腔鏡后縫合密閉切口)，充盈CO2氣體使壓力達(dá)12～15 mm Hg。在腹腔鏡直視下通過(guò)腹腔鏡器械進(jìn)一步分離腹膜后腔間隙，縱行打開(kāi)腎周筋膜和腎周脂肪囊至腎臟表面。根據(jù)CT提示囊腫所在部位，沿腎實(shí)質(zhì)表面銳性與鈍性相結(jié)合進(jìn)行分離。暴露整個(gè)腎囊腫及周圍部分腎實(shí)質(zhì)。用超聲刀或電鉤在囊腫中心部位切開(kāi)囊壁，吸除囊液。在距腎實(shí)質(zhì)邊界約0.5 cm處環(huán)形切除囊壁，囊腫邊緣電凝止血。觀察囊腫基底部有無(wú)異常，可靜脈注射亞甲藍(lán)，以證實(shí)囊腔與集合系統(tǒng)不相通。取出切除之囊腫壁，于腎周放置引流管自腋中線套管孔引出，縫合皮膚切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均采用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間50～120 min，平均90 min。出血量60～150 mL，平均85 mL。術(shù)后均適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物，3例因脂肪液化切口延遲愈合，1例出現(xiàn)腎周積血，2例出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，并發(fā)癥發(fā)生率為14.6%(6/41)，經(jīng)積極處理后均好轉(zhuǎn)。術(shù)后平均住院時(shí)間9.5 d。觀察組手術(shù)時(shí)間25～110 min，平均50 min。出血量20～50 mL，平均32 mL。術(shù)后均未應(yīng)用止痛藥物。術(shù)后1例發(fā)生皮下氣腫(4.5%)。術(shù)后平均住院時(shí)間5.8 d。2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組均隨訪3～12個(gè)月，均無(wú)囊腫復(fù)發(fā)病例。

3 討論

單純性腎囊腫是臨床上較常見(jiàn)的一種腎臟良性病變，多數(shù)患者是在CT或B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，也有部分患者由于腰部疼痛或不適就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。較小的腎囊腫或無(wú)癥狀者可保守觀察，暫不采取手術(shù)治療［1］。對(duì)于腎囊腫較大或伴有高血壓、血尿、感染、腰痛等不適癥狀者可給予腎囊腫去頂術(shù)治療。影像技術(shù)的進(jìn)步，明顯提高單純性腎囊腫的檢出率，越來(lái)越多的患者主動(dòng)要求行腎囊腫手術(shù)治療，以消除病變，去除潛在威脅。傳統(tǒng)開(kāi)放式的腎囊腫去頂術(shù)雖有較好的臨床效果，但術(shù)中出血量較多，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，給患者帶來(lái)一定不便和痛苦。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與完善，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域，后腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間較短、止血徹底，術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快，感染機(jī)會(huì)減少，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短。利于患者腸道功能及體力恢復(fù)。特別適于體質(zhì)較弱不耐受傳統(tǒng)手術(shù)的老年患者［2］。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)前仔細(xì)分析患者CT及超檢查資料，明確囊腫大小、部位及周圍血管關(guān)系。(2)術(shù)中應(yīng)輕柔操作，在對(duì)腎臟表面游離時(shí)要注意避免損傷其周圍血管及正常組織。(3)切除囊壁時(shí)要避免損傷腎實(shí)質(zhì)，以免造成腎實(shí)質(zhì)出血。(4)游離至囊腫表面時(shí)，操作應(yīng)輕柔，暴力可使囊腫破裂，影響分離。(5)可電凝止血囊壁邊緣，但不宜電凝囊腫底部，否則可能導(dǎo)致集合系統(tǒng)破壞而引起漏尿。(6)對(duì)于周圍組織粘連不易分離、出血難以控制、解剖關(guān)系不清的患者，應(yīng)及時(shí)改為開(kāi)放手術(shù)，不可猶豫不決，延誤病情。

［1］ 吳斌，袁軍，趙虎，等.后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)127例報(bào)告［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2007，27(11):1312－1313.

［2］ 李旭日.后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)79例臨床分析.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，46(2):172 －173.