何萌 李雪梅 孫君輝 于雯

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外科 北京 100029

術(shù)后譫妄(Postoperative Delirium，POD)指手術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的意識(shí)、認(rèn)知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面的紊亂，主要表現(xiàn)為意識(shí)不清，煩躁不安，幻視，幻聽，思維紊亂，定向及記憶障礙。POD 后并發(fā)癥發(fā)生率升高、住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至導(dǎo)致患者死亡。有報(bào)道［1］POD 癥醫(yī)學(xué)科病房內(nèi)發(fā)生率可達(dá)80%。2014 -01—2014 -12，我們共行心臟手術(shù)886例，其中56例患者并發(fā)POD(6.32%)。現(xiàn)對其病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討影響POD 發(fā)生的因素，并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將886 者根據(jù)是否并發(fā)術(shù)后譫妄，分為譫妄組(56例)及非譫妄組(830例)。納入標(biāo)準(zhǔn):既往無精神病、慢性癡呆、智力低下或其他神經(jīng)精神疾病者;術(shù)中、術(shù)后患者無死亡或?yàn)l死者;既往無藥物或酒精成癮者。譫妄評估標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)Richmond［2］躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評分(RASS)對患者的躁動(dòng)情況進(jìn)行篩選，對RASS ＞-4 分的患者進(jìn)行CAM - ICU 評估，如果患者的意識(shí)狀態(tài)與基礎(chǔ)狀態(tài)發(fā)生了急劇改變或者患者的意識(shí)狀態(tài)在過去的24 h 內(nèi)出現(xiàn)波動(dòng)并且注意力不集中，若此時(shí)RASS 不為0 則診斷為譫妄，若RASS 為0 且出現(xiàn)思維混亂則也可診斷為譫妄。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 熟悉患者的病情及對本疾病及本次手術(shù)的認(rèn)知程度。了解患者存在哪些思想顧慮，從中制定個(gè)體化的宣教方案。以通俗的言語與患者及家屬溝通，消除他們思想顧慮。發(fā)現(xiàn)患者情緒波動(dòng)，及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，做好患者的思想工作，使其保持輕松、愉悅的心情。詳細(xì)告知家屬患者在院期間要明白醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷、飲食、住宿、大約費(fèi)用、住院時(shí)間等問題。術(shù)前晚上若患者因恐懼致睡眠障礙，及時(shí)請示醫(yī)師給予鎮(zhèn)靜藥物。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者生命體征變化。根據(jù)病情調(diào)整者體位。妥善固定各種管道，并做好管道的護(hù)理。根據(jù)Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評分(RASS)確定患者是否有譫妄綜合征。若有疑似表現(xiàn)，馬上通知主管醫(yī)師。對于POD 患者，避免環(huán)境不良刺激，用溫和語言安撫，告之其病情良性進(jìn)展。為增加患者的時(shí)空觀，護(hù)理人員應(yīng)在病房內(nèi)懸掛時(shí)鐘，并在患者詢問時(shí)告知患者具體時(shí)間。對于活躍性譫妄的患者，使用“八字交叉法”約束帶束縛和床檔予以保護(hù)，并及時(shí)告知患者的授權(quán)家屬，簽署約束知情同意單。檢查并在特護(hù)記錄單上記錄約束處皮膚情況，1 次/h。進(jìn)行翻身，按摩受壓部位，1 次/ 2 h，對骶尾部及雙足跟部給予透明減壓輔料保護(hù)，避免壓瘡形成。

1.2.3 POD 發(fā)作期的護(hù)理 POD 發(fā)作期應(yīng)實(shí)施專人看護(hù)，正確應(yīng)用約束裝置，避免出現(xiàn)非醫(yī)療性安全事故。注意妥善固定各種管道。預(yù)防舌后墜、異物吞入等，確保呼吸道通暢。對于躁狂明顯，難以控制的患者，及時(shí)給予奮乃靜等抗精神異常藥物，待癥狀緩解后停止。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組患者年齡、性別、手術(shù)方式、體外循環(huán)時(shí)間、既往慢性病史、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用(±s)來表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對組內(nèi)及組間進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，年齡＞65歲、體外循環(huán)下心臟手術(shù)、體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間及麻醉時(shí)間都是引起POD 的影響因素(P ＜0.05)，見表1。

表1 一般資料與POD

并存高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及腦梗死等，都是引起POD 的重要因素(P ＜0.05)。術(shù)后劇烈疼痛、高血壓、室上性心動(dòng)過速、呼吸功能不全、心功能不全、術(shù)前的緊張及焦慮也是引起POD 發(fā)生的重要因素。術(shù)后并發(fā)的肺部感染并不是引起POD 的重要影響因素(P=0.611)，見表2。

表2 既往史及術(shù)后并發(fā)癥與POD

3 討論

POD 又稱急性腦病綜合征或急性可逆性意識(shí)障礙。POD 是心臟術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的意識(shí)、認(rèn)知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面紊亂。目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有研究表明［3］，是調(diào)節(jié)認(rèn)知、行為和情緒的神經(jīng)介質(zhì)(乙酰膽堿、去甲腎上腺素、氨絡(luò)酸)失衡造成，與心臟術(shù)后體內(nèi)尿素、乙醇等代謝廢物增加，對腦細(xì)胞功能造成損害有關(guān)。

心臟手術(shù)需要體外循環(huán)，手術(shù)時(shí)間長，出血量較大，術(shù)后疼痛劇烈，患者周圍陌生環(huán)境、無親屬陪伴，因此POD 的發(fā)生率可達(dá)80%［4］，本組POD 發(fā)生率為6.32%。使用體外循環(huán)時(shí)間越長POD 的發(fā)生率越高的原因:(1)體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)對血細(xì)胞造成不同程度破壞。(2)體外循環(huán)過程中相對性腦缺血、缺氧，造成中樞神經(jīng)細(xì)胞損害。本組結(jié)果顯示患者的年齡、術(shù)前煩躁及睡眠障礙、并存其他慢性病及術(shù)后并發(fā)癥，是POD 發(fā)生的重要因素，與林小鳳［5］等研究相同。故心臟手術(shù)應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減少麻醉藥物、維持血壓和血氧飽和度正常、糾正術(shù)前并存疾病及術(shù)前宣教等，是預(yù)防POD 的有效措施。

POD 的治療應(yīng)注意以幾點(diǎn):(1)做好宣教在內(nèi)的術(shù)前準(zhǔn)備。(2)避免不良刺及保障充足的睡眠。(3)盡可能縮短麻醉、體外循環(huán)、手術(shù)時(shí)間。(4)維持圍術(shù)期患者生命體征穩(wěn)定，有效的鎮(zhèn)痛減少并發(fā)癥期。(5)已出現(xiàn)癥狀的患者，去除誘因控制精神狀態(tài)，避免病情加重。對于較嚴(yán)重的患者，可盡早適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

［1］Maldonado JR. Delirium in the acute care setting:characteristics，diagnosis and treatment［J］.Crit Care Clin，2008，24(4):657 -722.

［2］Riker RR，F(xiàn)raser GL . Monitoring sedation，agitation，analgesia，neuromuscular blockade，and delirium in adult ICU patients［J］. Semin Respir Crit Care Med，2001，22:189 -198.

［3］Inouye SK，Delirium in older persons［J］. N Engl J Med，2006，354(11):1 157 -1 165.

［4］Gunther ML，Morandi A，Ely EW. Pathophysiology of delirium in the intensive care unit［J］. Crit Care Clin，2008，24(1):45 -65.

［5］林小鳳，薛慶生，于布為.術(shù)后譫妄的當(dāng)前理解［J］.上海醫(yī)學(xué)，2011，33(12):1143 -1145.