薛慧娟，錢兆玲

隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)以及交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)達(dá)，各種因操作失誤而導(dǎo)致的斷指(肢)事故日益增多。斷指(肢)再植的成功，除了要有精湛的顯微手術(shù)技能外，術(shù)后護(hù)理亦占有舉足輕重的作用。對(duì)患者細(xì)心的觀察、精心的護(hù)理對(duì)挽救患者指體及恢復(fù)其功能，提高其生活質(zhì)量，有重要的意義［1］?，F(xiàn)將我院護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院從2004年1月至2014年1月，共收治斷指病例628例，斷肢病例12例，男551例，女48例，年齡19～57歲。致傷因素:銳器割傷74例，機(jī)器絞傷498例，交通事故77例，狗咬傷1例。傷后在10 min至6 h內(nèi)送至我院行再植手術(shù)。本組所有病例均實(shí)施斷指(肢)再植手術(shù)，通過有效的護(hù)理，589例斷指、11例斷肢功存活，大部分功能恢復(fù)良好，39例斷指、1例斷肢患者因損傷嚴(yán)重而行截(指)肢手術(shù)。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 病室要求 最佳安置患者于單間，以便于保持患者處于安靜環(huán)境，同時(shí)可防止交叉感染。室溫保持在25～30℃度左右，濕度50%～60%。病室須備有空氣消毒器，病房濕式打掃。煙堿特別容易造成血管痙攣，護(hù)士應(yīng)使用最嚴(yán)肅的語言，勸阻患者及其親屬、陪護(hù)吸煙，絕對(duì)避免患者主動(dòng)或被動(dòng)吸煙。

2.1.2 體位 患者取平臥位10～14 d，絕對(duì)臥床休息2～3周?；贾Ц咭^心臟水平，利于消腫［2］。使用各種辦法防止傷員入睡后移動(dòng)肢體，避免血管受壓、阻塞［3］。

2.1.3 吸氧 術(shù)后患者需持續(xù)吸氧，并保持室內(nèi)空氣流通，有條件的情況下應(yīng)抬入高血氧艙內(nèi)進(jìn)行吸氧。目的是提高血氧含量，保證斷肢(指或趾)的氧供應(yīng)［5］。

2.1.4 引流皮片的護(hù)理 密切觀察傷口滲血情況，注意引流液的性質(zhì)、顏色，每日總結(jié)并記錄。一般情況下引流皮片放置48 h，如引流量基本消失，便可拔除。如傷口內(nèi)持續(xù)滲鮮紅色血應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，防止血管吻合斷端漏血。

2.1.5 全身護(hù)理 術(shù)后應(yīng)使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征3～5 d。急性腎功能衰竭是大肢體斷肢再植術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，離斷的肢體平面越高，血循環(huán)再通的時(shí)間越遲，其發(fā)生的幾率越大。在護(hù)理上，應(yīng)留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量。術(shù)后一周內(nèi)進(jìn)行肝腎功、電解質(zhì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并使用利尿劑，以促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排泄。前臂與小腿是人體最容易發(fā)生骨筋膜間隙綜合癥的部位，術(shù)后須嚴(yán)密觀測(cè)小腿肌肉張力，如張力明顯增高，應(yīng)建議醫(yī)生盡早決定是否行筋膜間隙切開減壓術(shù)。疼痛可引起血管痙攣，誘發(fā)血管危象，持續(xù)有效的止痛可防止血管危象的發(fā)生，術(shù)后可使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)性止痛［6］。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗凝治療，以免因吻合處血管內(nèi)皮粗糙而導(dǎo)致血栓形成。在護(hù)理上應(yīng)注意觀察有無出血傾向，如牙齦、切口周圍、鼻黏膜、靜脈穿刺點(diǎn)周圍是否有紫斑、持續(xù)性滲血，是否有血尿、血便，建議醫(yī)生定期復(fù)查血凝常規(guī)，防止抗凝過度。

2.1.6 飲食 需加強(qiáng)營養(yǎng)，高蛋白飲食。禁止飲酒，忌辛辣刺激性食物，以防止血管痙攣的發(fā)生。臥床幾天后，絕大多數(shù)人都會(huì)出現(xiàn)便秘。可囑患者多進(jìn)食粗纖維食物，如韭菜、芹菜，少吃甜、油膩的食物。多飲水，以軟化大便。如出現(xiàn)便秘，可口服果導(dǎo)片、番瀉葉等，肛門內(nèi)注射開塞露，也可灌腸。

2.2 專科護(hù)理

2.2.1 烤燈的應(yīng)用 寒冷是造成血管痙攣的一大重要原因。術(shù)后給予40 W白熾燈持續(xù)照射斷端傷口周圍，以利于肢體保溫。燈距為30～40 cm，烤燈與傷處外周覆1條毛巾，烤燈一般運(yùn)用7～10 d左右。

2.2.2 術(shù)后肢體末端應(yīng)暴露，以方便觀察末梢血液循環(huán)血管吻合術(shù)后，血栓形成、吻合口痙攣等血管危象發(fā)生率很高，多發(fā)生在術(shù)后6～72 h。術(shù)后一周內(nèi)嚴(yán)密觀察患肢顏色、溫度、甲床毛細(xì)血管充盈情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象十分重要。動(dòng)脈供血不足時(shí)，再植的肢體末端蒼白，趾(指)腹癟陷，皮膚彈性消失，皺紋加深，皮溫下降，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，趾(指)甲毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長;靜脈回流受阻時(shí)，則表現(xiàn)為末端皮膚色澤青紫、腫脹，皮膚水皰，皮溫下降，趾(指)甲毛細(xì)血管充盈時(shí)間變短，針刺趾(指)端出血呈紫色。還需觀察肢體腫脹程度，根據(jù)皮紋及皮膚張力的大小變化，判斷腫脹程度。如肢體腫脹、紫紺明顯，抬高患肢后上述癥狀不能改善，多系靜脈栓塞，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，建議行手術(shù)探查［4］。

2.2.3 皮溫與體溫的觀察 皮溫是評(píng)價(jià)毛細(xì)血管床內(nèi)血液循環(huán)好壞的指標(biāo)之一。皮溫測(cè)定要定時(shí)，術(shù)后10 d內(nèi)每小時(shí)測(cè)皮溫一次，同對(duì)側(cè)健肢相應(yīng)部位對(duì)比如皮溫低于健側(cè)或皮溫突然下降，表明有血管危象存在。注意體溫變化，若有血栓形成體溫會(huì)持續(xù)升高不退。

2.2.4 傷口的護(hù)理 傷口感染可致血管吻合口的爆裂、出血，影響血管通血情況，嚴(yán)重者可危及生命。因此要保持床單的清潔、干燥，保持傷口處干燥。當(dāng)敷料被血與滲出物浸濕后必須及時(shí)更換。要嚴(yán)密觀察每日的體溫變化和切口疼痛情況，根據(jù)具體情況作創(chuàng)面滲液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以利于抗生素的合理使用。使用抗生素時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)配，靜脈輸入抗生素應(yīng)在較短時(shí)間內(nèi)完成，從而達(dá)到好的效果。

2.3 心理護(hù)理

大部分患者傷后精神緊張、情緒不穩(wěn)定，往往有過激的言語與行為。護(hù)士要善于表達(dá)對(duì)傷員的關(guān)心。同時(shí)，向患者介紹醫(yī)生精湛的醫(yī)術(shù)與許多成功的病例，使他們對(duì)功能恢復(fù)產(chǎn)生極大的信心，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的治療。

2.4 出院指導(dǎo)

術(shù)后第一天即進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，主要以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔為原則。開始時(shí)，建議患者進(jìn)行除患肢以外的各關(guān)節(jié)的任意活動(dòng)，發(fā)揮肌肉的靜脈泵作用。其目的是促進(jìn)全身的血液循環(huán)、改變局部組織的營養(yǎng)狀況、防止肌肉萎縮，減少血栓發(fā)生的幾率［5］。一般在3～4周后去除外固定進(jìn)行肢體伸屈功能鍛煉。

3 小結(jié)

斷指(肢)患者多為青壯年，這部分人群社會(huì)、家庭的責(zé)任重，對(duì)再植的斷指(肢)功能恢復(fù)的要求特別強(qiáng)烈。斷指(肢)再植術(shù)的成功，除了要有高超的手術(shù)技術(shù)外，護(hù)理人員術(shù)后的細(xì)心觀察和精心護(hù)理也是不可或缺的。因此，為提高再植術(shù)后的斷指(肢)的成活率，護(hù)士豐富的專業(yè)知識(shí)以及認(rèn)真、負(fù)責(zé)、仔細(xì)的態(tài)度是斷好斷指(肢)護(hù)理工作的基本保障。此外，不僅應(yīng)要注重成活率的提高，更應(yīng)注重再植肢體的功能恢復(fù)，從而提高患者今后的生活質(zhì)量。

［1］ 王玲.斷指再植術(shù)后護(hù)理［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2013，33(1):84.

［2］ 王淑賢，勞萬東，高麗華.斷指再植術(shù)后觀察與護(hù)理100例臨床分析［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7(7):174.

［3］ 鄒小紅.斷肢再植的觀察與護(hù)理［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(30):127-128.

［4］ 陳偉建.斷指再植術(shù)后護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2008，6(11):2860-2861.

［5］ 葉建蘭.5例股動(dòng)、靜脈吻合的術(shù)后護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(19):2442-2443.

［6］ 石榮光，李冬梅，王琳，等.護(hù)理程序?qū)嘀冈僦不颊咝g(shù)后環(huán)境干預(yù)的研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010:25(1):5-7.