譚華章，金　鵬，吳媛媛，張義華

(1.襄陽市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 襄陽 441000；2.襄陽市第一人民醫(yī)院麻醉科)

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272例小兒氣管支氣管異物取出術(shù)的臨床經(jīng)驗

譚華章1，金鵬1，吳媛媛1，張義華2

(1.襄陽市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 襄陽 441000；2.襄陽市第一人民醫(yī)院麻醉科)

摘要：目的 回顧本院小兒氣管支氣管異物取出術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各環(huán)節(jié)的關(guān)鍵措施，總結(jié)經(jīng)驗，提高手術(shù)安全性，降低死亡率。方法全麻下行小兒氣管支氣管異物取出術(shù)272例，術(shù)中密切關(guān)注心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度，做好各種應(yīng)急措施。結(jié)果2例術(shù)中死亡；2例異物取出沒有自主呼吸，后放棄治療；2例異物取出失敗，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院；266例安全取出異物。5例異物取出后因低血氧飽和度氣管插管后送重癥監(jiān)護(hù)室觀察。結(jié)論全麻下氣管支氣管異物取出術(shù)，只要圍手術(shù)期及術(shù)中準(zhǔn)備充分，措施得當(dāng)，重視細(xì)節(jié)，手術(shù)團隊密切配合，手術(shù)是相對安全的，可以在基層醫(yī)院廣泛開展。

關(guān)鍵詞：氣管；支氣管；異物取出術(shù)

氣管、支氣管異物是耳鼻咽喉科最常見危重急癥之一，可發(fā)生窒息及心肺并發(fā)癥而危及患者生命。氣管支氣管異物取出術(shù)是早期唯一有效的治療手段，因為手術(shù)風(fēng)險大，目前基層醫(yī)院沒有廣泛開展。近年留守兒童增加，導(dǎo)致患兒數(shù)量呈增長趨勢，且就醫(yī)過程延長，因此基層醫(yī)院開展支氣管鏡取異物術(shù)極為必要。我科2004—2013年完成支氣管鏡異物取出術(shù)272例，報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料患兒272例，氣管、支氣管異物診斷明確，男184例，女88例，年齡最大6歲，最小8個月，病史最長60d，最短約30min。異物部位：氣管內(nèi)19例，右側(cè)支氣管內(nèi)165例，左側(cè)支氣管內(nèi)82例，雙側(cè)支氣管內(nèi)6例。

1.2方法80例抗炎、抗水腫、降體溫后擇期手術(shù)；192例行急診手術(shù)，其中有6例氣管插管后直接送手術(shù)室。患兒常規(guī)全麻術(shù)前禁食、用藥，建立靜脈通道后進(jìn)入手術(shù)室。將心電監(jiān)護(hù)儀電極和血氧飽和度探頭接好，以異丙酚和伽馬羥基丁酸鈉聯(lián)合靜脈給藥行全身麻醉，患兒進(jìn)入全麻狀態(tài)后，用小兒麻醉喉鏡挑起會厭暴露聲門，噴灑少許1%地卡因，迅速觀察聲門，確定無喉鉗可直接抓取之異物后，將合適型號的支氣管鏡經(jīng)聲門導(dǎo)入氣管，將氧氣導(dǎo)管立即與支氣管鏡氧氣接口對接，開始?xì)夤堋⒅夤茜R檢并取出異物。操作過程中密切監(jiān)視患兒的心電圖、血氧飽和度的變化，手術(shù)全過程控制在30min內(nèi)。

2結(jié)果

6例氣管插管進(jìn)入手術(shù)室患兒中，2例異物取出后，因窒息時間過長，心、肺復(fù)蘇失敗，術(shù)中死亡；2例異物取出后心、肺復(fù)蘇搶救，心跳恢復(fù)，沒有自主呼吸，氣管插管后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，后放棄治療；2例擇期手術(shù)取異物失敗轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，其中1例患兒進(jìn)入全麻狀態(tài)后，麻醉喉鏡挑起會厭，聲門緊閉，血氧飽和度快速下降，支氣管鏡來不及導(dǎo)入氣管，嘗試多次后，放棄手術(shù)；1例異物為鉛筆后端的小鐵圈，嵌頓在氣管壁，時間長，肉芽組織包裹，觸之易出血，缺乏合適的異物取出器械，異物取出失敗，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。余下266例均安全取出異物。5例異物取出退出支氣管鏡后，患兒因喉水腫、喉痙攣、小氣管痙攣導(dǎo)致明顯吸入性呼吸困難，血氧飽和度持續(xù)下降，麻醉師插入氣管插管，抗水腫、解痙處理，帶管送重癥監(jiān)護(hù)室，觀察1～2d拔管后，安返病房。

3討論

3.1術(shù)前急救危重患兒氣管異物就診時呼吸極度困難，甚至呼吸、心跳驟停，搶救必須爭分奪秒。醫(yī)院急診科或耳鼻咽喉科門診一般不會常規(guī)配備硬質(zhì)支氣管鏡和足夠的?？剖中g(shù)醫(yī)生，因此不具備緊急氣管異物取出手術(shù)能力，對于極度呼吸困難的患兒，最有效甚至是唯一的搶救措施是氣管插管。首先，小兒喉頭位置高，聲門容易暴露，相對成人，無麻醉狀態(tài)下小兒氣管插管容易完成，帶內(nèi)芯的氣管插管進(jìn)入氣管后，可以強行將異物推至一側(cè)支氣管，然后將管子退至氣管隆嵴上方，維持一側(cè)支氣管通氣，改善呼吸功能；其次，氣管插管術(shù)相對氣管切開更省時，氣管切開或者環(huán)甲膜穿刺對于靠近氣管隆嵴的較大異物，達(dá)不到改善氣管堵塞的目的。

3.2手術(shù)時機氣管、支氣管異物患兒大都在異物吸入后安靜期就醫(yī)，此時基本沒有炎癥，還沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，是手術(shù)的最佳時機，本組病例192例均行急診手術(shù)，順利取出異物。對于病程長，處于炎癥期和并發(fā)癥期的患兒，不宜急癥手術(shù)，術(shù)前給予抗炎和抗水腫治療，以減輕患兒氣管內(nèi)炎性反應(yīng)與分泌物，提高患兒機體對缺氧的耐受能力，待患兒發(fā)熱得到控制后行擇期手術(shù)。擇期手術(shù)患兒病程長，已經(jīng)有并發(fā)癥產(chǎn)生，對肺功能已造成損傷，因此相對急診手術(shù)，擇期手術(shù)術(shù)中風(fēng)險更高。原則上如有Ⅱ度或Ⅱ度以上呼吸困難則需急診手術(shù)，如無明顯呼吸困難，則應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)。

3.3麻醉選擇無麻醉手術(shù)患兒恐懼與煩躁不安，代謝增加，氧耗量更大，加重了已有的呼吸障礙，由于患兒的抵抗，術(shù)中難以保持合適的體位，不便于手術(shù)操作，也加重手術(shù)器械對氣道的刺激，喉水腫、心跳驟停的風(fēng)險加大，全麻手術(shù)能夠有效地避免上述情況。同時手術(shù)過程中，麻醉師對心、肺功能處理專業(yè)能力強于耳鼻咽喉科醫(yī)師，因此為了提高手術(shù)的安全性，術(shù)中有麻醉醫(yī)師的密切配合至關(guān)重要。我科從1998年以后不再行無麻的氣管支氣管異物取出術(shù)，所有手術(shù)均采用全麻進(jìn)行。

3.4術(shù)中人員、物品安排術(shù)者是手術(shù)團隊的指揮者，開始手術(shù)前要對固定體位的助手、遞器械的助手、麻醉師、巡回護(hù)士的工作做明確的分工，使之各施其職；手術(shù)臺、心電監(jiān)護(hù)儀要擺放在術(shù)者方便拿取和便于觀測的地方；吸引器、氧氣導(dǎo)管接口、光源、攝像監(jiān)控接口等物品術(shù)者要親自確認(rèn)可以正常使用；麻醉師一定要經(jīng)驗豐富，確認(rèn)備有合適的小兒麻醉插管。

3.5術(shù)中應(yīng)對策略直徑大于支氣管鏡管徑的較大異物取出時，需要異物鉗連同支氣管鏡一起退出聲門，為了避免異物在聲門刮脫，我科使用直視異物鉗夾持異物在攝像監(jiān)控下進(jìn)行，異物鉗和支氣管鏡緩慢退至聲門下，略作退出嘗試，確認(rèn)異物鉗夾緊了異物，然后快速從聲門下三角區(qū)退出，若異物脫落，術(shù)者切忌慌亂，要迅速再次插入支氣管鏡，建立健側(cè)肺通氣(完成此過程不超過三十秒)，重新給氧，待患者缺氧緩解，有足夠氧儲備后(血氧飽和度90%以上)再次鉗取。

3.6術(shù)后管理對于來不及禁食的急診手術(shù)患兒，為了避免麻醉蘇醒后嘔吐導(dǎo)致再次誤吸，有醫(yī)生建議在麻醉狀態(tài)下放置胃管，負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物后蘇醒。我科近年經(jīng)過嘗試，的確避免了麻醉蘇醒過程中的誤吸問題。手術(shù)結(jié)束后，患兒移交麻醉師行麻醉復(fù)蘇，此時，患兒剛經(jīng)歷手術(shù)刺激，可能出現(xiàn)喉水腫、喉痙攣、支氣管痙攣等等，故一定要做好搶救準(zhǔn)備，必要時行氣管插管，帶管送重癥監(jiān)護(hù)室觀察。

總之，氣管支氣管異物取出術(shù)是一種緊張且有一定危險性的手術(shù)，只要有一個配合默契的手術(shù)團隊，圍手術(shù)期及手術(shù)中對各種細(xì)節(jié)做充分的準(zhǔn)備，術(shù)者技術(shù)扎實，具備良好的心理素質(zhì)，該手術(shù)是能夠安全完成的，因此支氣管鏡取異物術(shù)可以在廣大基層醫(yī)院廣泛開展。

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(收稿日期：2015-4-28)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2015.06.0499

中圖分類號：R768.13

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：2095-4646(2015)06-0499-02