許競(jìng)幻,何 英,溫桂菲,酈媛圓,趙麗君
(諸暨市人民醫(yī)院,浙江諸暨 311800)
下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis of lower extremity,DVT)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement,THR)后最常見的并發(fā)癥之一[1],且危害嚴(yán)重,如栓子脫落可引起肺栓塞,造成呼吸、循環(huán)衰竭進(jìn)而危及患者生命[2-3]。在圍手術(shù)期做好預(yù)見性護(hù)理能有效預(yù)防血栓形成[4]。目前,THR 術(shù)后早期多采用抗凝、溶栓治療,但效果欠佳。有報(bào)道[5],根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),選用丹參注射液可進(jìn)一步預(yù)防血栓形成。2010年10月至2013年9月,本院骨科對(duì)45例THR 后患者應(yīng)用低分子肝素聯(lián)合復(fù)方丹參注射液等藥物防止DVT 發(fā)生,并強(qiáng)化預(yù)見性護(hù)理干預(yù),效果較好,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組45例,男19例,女26例;年齡55~75歲,平均年齡(67.66±12.56)歲;伴有慢性病:糖尿病11例,高血壓26例,高脂血癥21例;股骨頸骨折24例,股骨粗隆間骨折13 例,股骨頭缺血壞死5例,骨性關(guān)節(jié)炎3例;均行THR,手術(shù)順利。
1.2 術(shù)后預(yù)防DVT 的用藥方案 術(shù)后4~6h,首次給予低分子肝素鈣0.2ml皮下注射(常規(guī)劑量的一半),術(shù)后第2天起,低分子肝素鈣0.4 ml皮下注射,1次/d,連用7d;術(shù)后當(dāng)天,予丹參注射液20ml加入5%葡萄糖注射(或0.9%氯化鈉注射液)250ml中靜脈滴注,1次/d,連用7d。
1.3 結(jié)果 本組患者均聯(lián)合用藥預(yù)防DVT;術(shù)后第3 天發(fā)生下肢DVT 1 例,經(jīng)對(duì)癥治療,癥狀緩解。
2.1 術(shù)前預(yù)見性護(hù)理
2.1.1 病情評(píng)估 術(shù)前收集患者臨床資料分析、評(píng)估,針對(duì)患者具體情況進(jìn)行衛(wèi)生宣教,積極控制慢性病,提示患者改善生活方式,如戒煙、戒酒;訓(xùn)練患者股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng),教會(huì)患者床上大小便[6]。本組患者年齡偏大,慢性綜合性疾病多見,經(jīng)術(shù)前預(yù)見性護(hù)理慢性病得到控制,生命體征平穩(wěn)。
2.1.2 心理護(hù)理 樂觀向上的心理狀態(tài)有助于康復(fù)及防止DVT 發(fā)生。向患者及家屬詳細(xì)講解人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方法及術(shù)后并發(fā)癥,消除恐懼心理,建立戰(zhàn)勝疾病的信心,鼓勵(lì)其配合手術(shù)和各項(xiàng)醫(yī)護(hù)操作。
2.2 術(shù)中預(yù)見性護(hù)理 術(shù)中進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理,最大限度減少患者手術(shù)損傷。術(shù)中醫(yī)護(hù)配合注意縮短手術(shù)時(shí)間,避免髖關(guān)節(jié)過度牽拉及長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)收位,骨質(zhì)條件好的患者盡量選用生物型假體,如需用骨水泥固定,盡量降低髓內(nèi)壓,減少髓腔內(nèi)物質(zhì)殘留和滲透,加強(qiáng)術(shù)中麻醉管理。本組患者手術(shù)順利,術(shù)中無意外發(fā)生。
2.3 術(shù)后預(yù)見性護(hù)理
2.3.1 病情觀察 DVT 常由于靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)等因素,導(dǎo)致血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙。臨床表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高,活動(dòng)后加重,抬高患肢可減輕,靜脈血栓部位常有壓痛,多發(fā)生于術(shù)后1月內(nèi)。定時(shí)巡視病房,仔細(xì)觀察患者下肢皮膚溫度、色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱及腫脹、疼痛等癥狀體征;結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)等,判斷患者病情,如高危患者(肥胖、糖尿病、高脂血癥)每天測(cè)量下肢周徑并記錄,若單側(cè)肢體腫脹且周徑明顯增大,皮膚變紅、紫紺、淺靜脈曲張,小腿疼痛壓痛或下肢疼痛伴發(fā)熱,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)治療措施,非高?;颊撸R?guī)觀察患肢情況;監(jiān)測(cè)PT、APTT 等凝血指標(biāo),數(shù)值超過正常值1.5~2.5倍時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生。本組1 例患者,術(shù)后第3天患肢腫脹、疼痛明顯,經(jīng)溶栓對(duì)癥治療,癥狀緩解;44例患者患肢皮膚溫度正常,伴輕微腫脹、疼痛。
2.3.2 用藥護(hù)理 抗凝治療可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通,低分子肝素鈣為臨床首選抗凝藥物,因其副作用少,使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測(cè)凝血功能,但腎功能不全者慎用。丹參是傳統(tǒng)的活血化瘀中藥,具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛、清心除煩之功效?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[7-8],丹參抗血栓形成與抗凝血及抑制血小板聚集有關(guān)。丹參注射液可抑制二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集,使血小板黏性降低,通過抑制磷酸二酯酶的活力,增加血小板中環(huán)磷 酸 腺 苷(cyclic adenosine monophosphate,cAMP),從而抑制血小板的聚集。還可通過抑制血小板血栓素A2(thromboxane A2,TXA2)的合成抗血小板聚集。丹參素的抗凝血功能,表現(xiàn)在促進(jìn)纖維蛋白降解。另外,丹參注射液具有改善微循環(huán)血流的作用,增加毛細(xì)血管網(wǎng)開放數(shù)目,加速外周血管血流,消除靜脈血液淤滯,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。同時(shí)丹參促進(jìn)組織的修復(fù)與再生,可促進(jìn)骨折及皮膚切口愈合。但使用丹參注射液時(shí)不宜與其他藥物混用,加強(qiáng)巡視,如發(fā)生變態(tài)反應(yīng)及時(shí)停用;低分子肝素鈣與丹參兩藥聯(lián)合使用時(shí),觀察患者有無出血。本組45例患者聯(lián)合用藥過程中未見明顯不良反應(yīng)。
2.3.3 靜脈血管內(nèi)膜的保護(hù) 靜脈血管內(nèi)膜損傷啟動(dòng)機(jī)體凝血機(jī)制,導(dǎo)致血小板聚集,血栓形成。術(shù)后注意靜脈血管內(nèi)膜的保護(hù),避免在下肢靜脈血管輸液和抽血,不宜在下肢靜脈輸注大量高滲葡萄糖,高滲液體損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,忌做患肢熱敷止痛。本組患者輸液過程平穩(wěn)順利。
2.3.4 飲食護(hù)理 飲食油膩導(dǎo)致血液黏稠,血流緩慢易發(fā)生DVT。囑咐患者術(shù)后多飲水,進(jìn)食高蛋白清淡易消化的食物,少吃高脂食品,以降低血液黏稠度,防止血流緩慢導(dǎo)致血栓形成。本組患者飲食清淡,營(yíng)養(yǎng)均衡。
2.3.5 功能鍛煉 及時(shí)有效的功能鍛煉可預(yù)防DVT 發(fā)生,因此術(shù)后盡早開始功能鍛煉?;贾⊥庹怪辛⑽?,搖高床尾20~30°,以利靜脈回流,減輕腫脹;麻醉清醒后,下肢自下而上做環(huán)形按摩,指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng),患肢做腳趾屈伸活動(dòng);術(shù)后第1天指導(dǎo)患者伸直膝關(guān)節(jié)做直腿抬高練習(xí),主動(dòng)做腳趾背伸運(yùn)動(dòng);術(shù)后第2天做踝關(guān)節(jié)背伸、背屈及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);術(shù)后第3天適當(dāng)增加關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),逐步增加活動(dòng)度,切不可過度勞損;術(shù)后第4天床頭搖高45°,進(jìn)行坐位練習(xí),每次坐位時(shí)間應(yīng)少于20min,相繼開展體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,如病情允許,鼓勵(lì)患者盡早借助步行器或雙拐下地站立、行走。本組患者均能積極配合功能鍛煉,循序漸進(jìn)。
在THR 后預(yù)防DVT 中采用低分子肝素鈣聯(lián)合丹參注射液治療,同時(shí)做好預(yù)見性護(hù)理,效果較好。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前加強(qiáng)病情評(píng)估,盡量消除危險(xiǎn)因素,同時(shí)做好心理護(hù)理;術(shù)中醫(yī)護(hù)配合縮短手術(shù)時(shí)間,按病情選擇有利于患者的假體;術(shù)后重視病情觀察,做好藥物護(hù)理,加強(qiáng)靜脈血管內(nèi)膜的保護(hù)和飲食護(hù)理,盡早開展功能鍛煉,同時(shí)做好心理護(hù)理,以保證手術(shù)成功,避免DVT 發(fā)生。
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