王曉珂，張紅虹

（仙居縣人民醫(yī)院，浙江仙居 317300）

全 髖 關(guān) 節(jié) 置 換 術(shù)（total hip arthroplasty，THA）已成為許多髖關(guān)節(jié)疾病的一種較為成熟的手術(shù)方式，但下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥［1］，尤其是老年（70歲以上）患者。減少DVT 對患者的危害關(guān)鍵在于預(yù)防［2］，因此，要做好術(shù)后預(yù)防性護理。2011年10月至2013年11月，本院骨科對91例行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者加強了預(yù)防DVT 的護理措施，獲得較好效果，現(xiàn)將術(shù)后預(yù)防護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組91 例，其中男23 例、女68例；年齡70～95歲，平均（80.11±4.94）歲；均行THA，手術(shù)時間1.0～1.5h；伴有高血壓33例、冠心病24例、糖尿病16例、腦血栓形成2例、慢性支氣管炎10 例、肺氣腫5 例，有下肢靜脈栓塞史1例。

1.2 結(jié)果 THA 術(shù)后14例患者出現(xiàn)下肢腫脹疼痛，給予抬高患肢，應(yīng)用下肢靜脈循環(huán)泵，彈力繃帶包扎，加強肌肉按摩及髖、膝、踝關(guān)節(jié)主被動伸屈鍛煉，應(yīng)用低分子肝素鈣等措施后，12例癥狀緩解，2例仍腫脹、疼痛、皮膚顏色變紅，甚至呈青紫色，皮膚溫度略高，肢體沉重；采用多普勒超聲檢查顯示：89 例下肢深靜脈管壁光滑，腔內(nèi)無回聲，血流充盈好，探頭擠壓管腔閉合，未見血栓；2例臨床癥狀未緩解患者管壁不光滑，缺乏波動感，靜脈內(nèi)徑明顯增寬，管腔內(nèi)見絮狀或條索狀較強回聲，按壓不變形，彩色血流充盈缺損，提示為血栓形成，給予溶栓、抗凝等非手術(shù)治療，血栓消退，預(yù)后良好。

2 預(yù)防護理

2.1 DVT 病情觀察 手術(shù)后引起靜脈栓塞的因素多種多樣，血管內(nèi)皮損傷、血流速率減慢和血液成分改變是靜脈血栓形成的必要條件［3］，當(dāng)上述三種情況發(fā)生時可導(dǎo)致DVT 的產(chǎn)生。下肢DVT 可出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛等一系列癥狀和體征［4］。由于老年患者基礎(chǔ)疾病多，年齡大，反應(yīng)遲鈍，表達(dá)能力差，機體抵抗力差，再加上全麻及THA，均會提高術(shù)后DVT 發(fā)生的概率或?qū)е虏∏殡[匿、診斷困難，因此要加強病情觀察，做好動態(tài)評估。按醫(yī)囑做好輔助檢查，如血常規(guī)、血液流變學(xué)、出凝血時間、凝血酶原時間和血糖等實驗室檢查，根據(jù)檢查結(jié)果并結(jié)合基礎(chǔ)疾病對患者進(jìn)行DVT 風(fēng)險的動態(tài)評估分類［5］，嚴(yán)密觀察患者的自覺癥狀、生命體征變化及下肢皮膚色澤、溫度和足背動脈搏動情況。本組患者DVT 風(fēng)險評估低危11 例、中危23例、高危50例、極高危7 例，其中14 例患者術(shù)后3～7d出現(xiàn)不同程度的下肢腫脹疼痛，給予常規(guī)處理后，12例患者癥狀緩解，2 例患者仍腫脹、疼痛、皮膚顏色變紅，皮膚溫度略高，肢體沉重，多普勒超聲檢查提示下肢DVT，給予對癥處理后，血栓消退，預(yù)后良好。

2.2 低分子肝素鈣的給藥護理 低分子肝素鈣是一種低分子量的肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，但該藥不能用于肌內(nèi)注射，宜皮下注射，易出現(xiàn)注射部位輕度血腫和壞死、血小板減少。為此，治療前進(jìn)行血小板計數(shù)檢查，同時詢問患者有無過敏史及出血傾向；術(shù)后6～10h取低分子肝素鈣0.4ml（含4 100U）作腹壁皮下注射［6］，次日開始每天腹壁皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml，持續(xù)至術(shù)后7～10d，治療后3、10d檢測血常規(guī)、出凝血時間及凝血酶原時間，如檢測結(jié)果在正常參考值范圍，可停用并加強觀察，如血小板減少、出凝血時間及凝血酶原時間延遲，并出現(xiàn)皮膚黏膜出血點、皮下淤斑、牙齦及鼻腔出血、血尿、便血等情況，考慮藥物過量，即靜脈注射鹽酸魚精蛋白或硫酸魚精蛋白中和本品作用。本組患者均術(shù)后6h開始使用低分子肝素鈣，并嚴(yán)格按照藥物說明書進(jìn)行操作，定期實驗室檢測，用藥過程無不良反應(yīng)發(fā)生，各項觀察指標(biāo)正常，術(shù)后10d停藥。

2.3 功能鍛煉 功能鍛煉對于患者及早康復(fù)具有重要意義。根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病，結(jié)合全身情況，自入院起就制定了個體化的功能鍛煉方案。待患者術(shù)后麻醉清醒后，即進(jìn)行雙下肢腓腸肌及比目魚肌的按摩，3 次／d，20～30 min／次，持續(xù)至術(shù)后7d；術(shù)后返回病房，即予患肢皮膚牽引和穿“丁”字鞋，以保持患肢外展中立位15～30°制動，并向患者講解該體位擺放的目的及注意事項，15h／d以上，持續(xù)至下床活動，牽引重量為體重的1／12；術(shù)后第1天開始，主動行股四頭肌、臀肌、小腿肌的舒縮運動和被動直腿抬高訓(xùn)練，每次20 下，3 次／d，持續(xù)7～10d；同時按髖－膝－踝順序進(jìn)行屈伸髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及足內(nèi)翻運動和環(huán)轉(zhuǎn)運動，每次15下，4次／d，且幅度逐步增加，以患肢屈髖不超過90°為限，持續(xù)至出院。根據(jù)患者的具體情況選擇翻身的方法，在術(shù)后3d內(nèi)，保持患肢外展中立位，協(xié)助患者向健側(cè)翻身，3d后協(xié)助患者向患側(cè)翻身，可以有效防止髖關(guān)節(jié)脫位，提高自我防護能力［7－8］；術(shù)后第3天，引流管拔除后，在家屬攙扶下下床行走。本組14例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢不同程度腫脹，經(jīng)積極康復(fù)訓(xùn)練，12 例患者好轉(zhuǎn)，2 例患者發(fā)生下肢DVT，給予對癥處理后好轉(zhuǎn)，無后遺癥發(fā)生。

2.4 器械預(yù)防 借助器械預(yù)防DVT 具有良好的臨床效果。下肢靜脈循環(huán)泵：術(shù)后即開始應(yīng)用，使用方法如同袖帶式血壓計，將其袖帶纏繞于患者肢體，接通電源開始工作，1個循環(huán)過程包括1個加壓周期和2次減壓時間，利用空氣壓力間斷的壓縮肌肉和血管，以促進(jìn)血液循環(huán)，壓力為80～100mmHg，2次／d，20min／次，12～14d為1個療程。醫(yī)用循序減壓彈力襪：該襪是一種具有促進(jìn)靜脈血液回流功能的產(chǎn)品，能有效緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受的壓力，術(shù)后即開始用，直至出院，使用期間抬高患肢，注意觀察肢端的溫度、色澤、足背動脈搏動情況，出現(xiàn)異常及時減壓，保持彈力襪清潔干燥，及時清除污漬及皮膚分泌物。彈力繃帶：術(shù)后立即使用，從足背至大腿根部進(jìn)行包扎，持續(xù)7～10d，這樣可以對深淺靜脈予以適度地壓迫，增加靜脈回流量，降低了DVT 的發(fā)生。本組34例低中危DVT 風(fēng)險患者采用彈力繃帶包扎，57例極高危及高危DVT 風(fēng)險患者采用醫(yī)用循序減壓彈力襪和下肢靜脈循環(huán)泵共同使用，無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 小 結(jié)

老年患者行THA 后易發(fā)生DVT，及早給予預(yù)防措施是關(guān)鍵。術(shù)后做好病情觀察，根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病及輔助檢查給予DVT 動態(tài)評估分類，并加強針對性護理；重視低分子肝素鈣的給藥護理，用藥過程加強出血等副反應(yīng)觀察；按術(shù)后不同時間給予被動、主動運動，督促患者早日下床活動；給予器械預(yù)防，同時做好各種器械預(yù)防，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］應(yīng)春柳，何玉珍，胡伊群，等.低分子肝素聯(lián)合間歇使用充氣壓力泵預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的護理［J］.護理與康復(fù)2013，12（1）：41－42.

［2］胡蝶，馮素文.婦產(chǎn)科手術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防護理進(jìn)展［J］.護理與康復(fù)，2014，13（4）：331－333.

［3］Friera Reyes A，Caballero P，Ruiz－Gimenez N，et al.Usefulness of LEISA determination of D－dimer levels for diagnosing pulmonary embolism in an emergency room［J］.Arch Bronconeumol，2005，41（9）：499－504.

［4］黃紅健.下肢靜脈栓塞的預(yù)防和護理［J］.護理學(xué)雜志，2006，17（5）：399－401.

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［7］馬俊，沈彬，楊靜，等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（13）：965－970.

［8］齊艷.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防護理進(jìn)展［J］.中國老年學(xué)雜志，2009，29（1）：120－123.