樓娟亞，周曉娜，袁靜云

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由于甲狀旁腺本身病變引起甲狀旁腺激素（PTH）合成和分泌過(guò)多導(dǎo)致鈣、磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾?。?］。高鈣危象是指任何原因?qū)е卵傗}濃度≥3.75mmol／L，進(jìn)而引起脫水、胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心律紊亂等一系列臨床征象，屬于臨床少見(jiàn)和嚴(yán)重的急癥之一［2］。本文報(bào)道1例患者，由于髕骨骨折住院手術(shù)發(fā)現(xiàn)PHPT，繼而出現(xiàn)高鈣危象，又合并惡性消化性潰瘍，病情危重，經(jīng)手術(shù)治療及護(hù)理，最終痊愈出院。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，43歲?；颊?d前因騎摩托車(chē)摔跤導(dǎo)致右膝關(guān)節(jié)外傷髕骨骨折在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)血鈣升高，于2013年3月16日收住本院。查血鈣3.8 mmol／L，血磷0.82 mmol／L，血淀粉 酶22 U／L，PTH 429pg／ml，大便隱 血（＋）。入院時(shí)患者主訴上腹部脹痛，食欲減退，醫(yī)囑予補(bǔ)液、低鈣飲食及呋塞米、鮭降鈣素、西咪替丁、蘭索拉唑等對(duì)癥治療。腹部CT 顯示右腎結(jié)石，左腎可疑結(jié)石。甲狀旁腺ECT 未見(jiàn)異常，頸部CT 顯示右側(cè)甲狀腺上方囊實(shí)性占位，縱膈CT顯示兩下肺感染性病變考慮。予B 超引導(dǎo)下行甲狀腺上方占位穿刺活檢，穿刺后有囊內(nèi)出血，即予壓迫止血及氨甲苯酸、酚磺乙胺及血凝酶止血治療。入院后第5天，血鈣3.97mmol／L，上腹部疼痛、惡心嘔吐、腹脹明顯，予血液透析治療，連續(xù)3d血液透析治療后復(fù)查血鈣4.05mmol／L。入院后第8 天查血鈣4.48 mmol／L，血液透析后血鈣4.22mmol／L，凝血酶時(shí)間18.0s。經(jīng)醫(yī)院內(nèi)分泌科、腫瘤外科、腎臟病內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室等相關(guān)科室會(huì)診，家屬知情同意后在全麻下行右甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)加右甲狀腺部分切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右側(cè)甲狀腺上極可見(jiàn)直徑5.0cm×3.0cm×3.0cm 質(zhì)中腫塊，表面光滑，內(nèi)含暗紅色囊液。術(shù)中病理報(bào)告為右側(cè)甲狀旁腺腺瘤。切除腫塊前查PTH 440pg／ml，切除后10min查PTH 119pg／ml，術(shù)后16h復(fù)查血鈣3.35mmol／L，術(shù)后第2天復(fù)查血鈣2.54mmol／L，PTH 28.3pg／ml。之后多次復(fù)查血鈣均在正常參考值范圍，無(wú)手足抽搐癥狀發(fā)生。術(shù)后經(jīng)過(guò)9d治療，無(wú)嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞，無(wú)惡心嘔吐、腹痛腹脹，頸部、膝關(guān)節(jié)傷口愈合良好，康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 高鈣危象的護(hù)理 高鈣血癥易導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，可直接抑制心肌，發(fā)生猝死。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每4～6h測(cè)血電解質(zhì)和腎功能。本例患者入院時(shí)查血鈣為3.8mmol／L，立即開(kāi)通兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑予靜脈輸入等滲鹽水4 000～6 000 ml／d，以迅速擴(kuò)充血容量，稀釋血漿中鈣的濃度，增加腎臟對(duì)鈣的排出；同時(shí)聯(lián)合胃腸道途徑補(bǔ)液治療，每小時(shí)口服溫開(kāi)水100ml；呋塞米40mg 靜脈注射2次／d，鮭降鈣素50U 肌內(nèi)注射1次／6h及西咪替丁、蘭索拉唑等對(duì)癥治療?；颊哐}未降反而升高，入院后第5天，血鈣3.97mmol／L，出現(xiàn)上腹部疼痛、惡心嘔吐、腹脹明顯，胃腸道途徑補(bǔ)液困難，醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充等滲鹽水、5%葡萄糖鹽水、脂肪乳劑及氨基酸溶液，補(bǔ)液量控制在250ml／h，記錄24h出入液量，觀察心率、末梢循環(huán)，預(yù)防大量輸液誘發(fā)心力衰竭、肺水腫。患者出現(xiàn)嚴(yán)重而頑固的高鈣血癥，最高血鈣4.48 mmol／L，遵醫(yī)囑予等滲鹽水500ml、鮭降鈣素350U 靜脈緩慢滴注，維持6h，并予血液透析后復(fù)查血鈣4.22mmol／L。

2.2 血PTH 的監(jiān)測(cè) 由于PTH 在血液中的半衰期僅數(shù)分鐘，甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)PTH 的儲(chǔ)存亦有限。術(shù)前測(cè)定PTH 是診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)的重要依據(jù)。手術(shù)當(dāng)中監(jiān)測(cè)血PTH 的水平可判斷切除甲狀旁腺腺瘤是否準(zhǔn)確，有否傷及正常甲狀旁腺［3］。本例患者入院時(shí)PTH 429pg／ml，切除腫塊前查PTH 440pg／ml，切除后10 min 即查PTH 119pg／ml，術(shù)后第2天到出院血PTH 均維持在正常參考值范圍。

2.3 血液透析的護(hù)理 本例患者經(jīng)補(bǔ)液、利尿、鮭降鈣素治療后血鈣下降不明顯，入院第5天行血液透析治療，透析前向患者及家屬講解血液透析目的、注意事項(xiàng)，予左側(cè)股靜脈留置臨時(shí)透析導(dǎo)管。密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)，采用1.35mmol／L低鈣透析液進(jìn)行血液透析，評(píng)估血液透析效果。告知患者置管側(cè)肢體不可過(guò)度屈曲，可取平臥位或未置管側(cè)側(cè)臥位，避免股靜脈置管受壓、脫落或堵塞［4］。觀察左下肢顏色、溫度、腫脹程度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，翻身、拍背后及時(shí)檢查透析導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)，保持置管部位敷料干燥，觀察滲血情況，敷料每天更換1次?；颊呤中g(shù)后第3天病情穩(wěn)定，予拔除股靜脈透析導(dǎo)管。

2.4 消化性潰瘍的護(hù)理 高血鈣刺激胃泌素分泌，胃酸增多，10%～24%患者有消化性潰瘍［1］。本例患者表現(xiàn)為上腹部疼痛，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、腹脹不適，鼓勵(lì)患者進(jìn)餐，選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡易消化的食物，如稀粥、藕粉、面條等，限制含鈣食品的攝入，如乳類、豆類等，囑患者少量多餐、細(xì)嚼慢咽，避免過(guò)飽；密切觀察患者的大小便情況及嘔吐物的內(nèi)容、顏色、性狀、量等；遵醫(yī)囑予西咪替丁150mg 1次／d、蘭索拉唑30mg 1次／d加入等滲鹽水中靜脈滴注，使用3d后腹部癥狀未緩解，伴反酸，消化科會(huì)診后改蘭索拉唑30 mg 2 次／d靜脈滴注及替普瑞酮50mg 3次／d、莫沙必利5mg 3次／d對(duì)癥治療，6d后上述癥狀緩解后停藥。

2.5 髕骨骨折的護(hù)理 患者入院時(shí)為髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后第7天，密切觀察患肢的皮膚溫度、血運(yùn)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，詢問(wèn)患者的感受并認(rèn)真傾聽(tīng)主訴，注意傷口有無(wú)滲血，抬高患肢，以利靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。根據(jù)患者的具體情況循序漸進(jìn)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練量以不引起患膝疼痛為宜；加強(qiáng)患肢主動(dòng)抬高練習(xí)，逐漸增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。術(shù)后協(xié)助生活護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行跌倒墜床評(píng)分，床頭、腕帶掛上警示標(biāo)識(shí)，告之預(yù)防跌倒措施。外出檢查時(shí)坐輪椅或用推車(chē)接送，翻身或移動(dòng)時(shí)兩人協(xié)同進(jìn)行，用力宜均衡，護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止再次發(fā)生骨折。

2.6 甲狀腺旁腫塊穿刺的護(hù)理 甲狀腺及其周?chē)┴S富，穿刺可能導(dǎo)致出血，醫(yī)囑予穿刺過(guò)程中氨甲苯酸、酚磺乙胺靜脈滴注止血。甲狀腺旁腫塊穿刺完畢，壓迫穿刺點(diǎn)10min，術(shù)后去枕平臥6h，告知患者勿用手?jǐn)D捏甲狀腺區(qū)；甲狀腺旁腫塊穿刺后2h患者頸部出現(xiàn)血腫，遵醫(yī)囑加用血凝酶1U 靜脈注射，密切觀察頸部敷料滲血情況及有無(wú)呼吸困難，穿刺后5d血腫逐漸吸收。

2.7 低鈣血癥的觀察和護(hù)理 甲狀旁腺腺瘤切除后，體內(nèi)甲狀旁腺素下降或大量鈣迅速沉積于脫鈣的骨中，極易出現(xiàn)低鈣血癥，致使神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足、唇周麻木及抽搐，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)喉支氣管痙攣導(dǎo)致窒息，多發(fā)生在術(shù)后1～3d［5］。術(shù)后密切觀察患者低鈣表現(xiàn)，每8～12h抽血復(fù)查血鈣，根據(jù)血鈣情況和癥狀給予口服或靜脈補(bǔ)鈣。本例患者術(shù)后未發(fā)生低血鈣。

3 小 結(jié)

PHPT 患者常因診斷不明轉(zhuǎn)診于多個(gè)臨床科室，部分患者因反復(fù)泌尿系結(jié)石或病理骨折才得以確診，本例患者髕骨骨折術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重而頑固的高鈣血癥，隨時(shí)有并發(fā)心血管意外導(dǎo)致死亡的可能，髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)前忽視血鈣增高未做進(jìn)一步檢查，手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激等因素誘發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)致高鈣危象。入院后做好高鈣危象的護(hù)理，通過(guò)積極補(bǔ)液、利尿、鮭降鈣素降鈣治療無(wú)效后及時(shí)血液透析，同時(shí)做好消化性潰瘍癥狀的觀察及護(hù)理，甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)后加強(qiáng)病情觀察、預(yù)防低鈣血癥發(fā)生。

［1］廖二元，莫朝暉.內(nèi)分泌學(xué)（上冊(cè)）［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：701，703.

［2］James WS，Nancy DP.Primary Hyperparathyroidism［J］.Oncologist，2007，12（6）：644－653.

［3］黃葶，高翠霞，席萍.1例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)致高鈣危象合并急性胰腺炎的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（12）：1115－1116.

［4］邱婭莉，王荔.1例百草枯中毒患兒行血液灌流聯(lián)合血液透析治療的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8（12A）：3192－3193.

［5］劉金港，王青.1例甲狀旁腺癌患者的圍術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志（外科版），2009，24（18）：88－89.