紀(jì)殿忠，李冀軍，畢銘霞，殷 培，姚冬芳

原發(fā)性醛固酮增多癥術(shù)后腎功能損傷2例

紀(jì)殿忠1，李冀軍1，畢銘霞1，殷 培1，姚冬芳1

原發(fā)性醛固酮增多癥；腎上腺切除術(shù)；高鉀血癥；代謝性酸中毒

原發(fā)性醛固酮增多癥(簡稱原醛)是以高血壓、低鉀血癥、體內(nèi)血漿腎素水平被抑制及高醛固酮血癥為特點(diǎn)的疾病。隨著診斷技術(shù)的提高，該病發(fā)病率有增高的趨勢，也是繼發(fā)性高血壓最常見的原因，占5%～13%，在難治性高血壓中更占到了20%[1，2]。對于腎上腺皮質(zhì)腺瘤來說，單側(cè)腎上腺切除是較常見的治療方法，術(shù)后33%～72%的患者高血壓可得到緩解，但也有近16%的術(shù)后患者存在高鉀血癥或腎功能惡化[3,4]，尚未引起臨床醫(yī)師的足夠重視。筆者總結(jié)2例原醛單側(cè)腎上腺切除術(shù)后出現(xiàn)腎功能惡化的臨床病歷特點(diǎn)，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論，以期為此類患者的臨床管理提供參考。

1 病例報告

患者1，女，38歲；高血壓病史長達(dá)10年。反復(fù)乏力，低鉀血癥、間斷雙下肢浮腫，于2012-05在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。血壓170/100 mmHg，BUN 4.05 mmol/L，SCr 81 μmol/L，K+2.03 mmol/L，CO2CP 30.6 mmol/L。CT檢查：左側(cè)腎上腺腫瘤，診斷“原醛”。術(shù)前準(zhǔn)備中應(yīng)用安體舒通治療，6月14日行左側(cè)腎上腺切除手術(shù)，病理診斷為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。術(shù)前2 d測試，SCr上升到117 μmol/L，CO2CP下降15.9 mmol/L。8月26日復(fù)查發(fā)現(xiàn)高鉀血癥、腎功能異常，BUN 26.04 mmol/L，SCr 216 μmol/L，K+6.57 mmol/L，CO2CP 16.79 mmol/L。9月4日來我院就診，血壓126/80 mmHg，尿常規(guī)陰性，PH 5.0，尿滲透壓784 mOsm/kg H2O(晨尿)。血常規(guī)：WBC 3.93×109/L，中性55.9%，HGB 105 g/L。腎功能：BUN 16.09 mmol/L，SCr 142 μmol/L，K+4.55 mmol/L，CO2CP 19.7 mmol/L。ANA、ENA譜均陰性；24 h尿蛋白定量0.24 g，GFR 45.7 ml/min；尿微白蛋白21.2 mg/L，尿NAG酶108 U/L，尿α1-微球蛋白134 mg/L。尿蛋白肌酐比10.53 mg/g；血?dú)夥治觯簆H 7.365，PCO232 mmHg，PO288.6 mmHg，SO296.8%。臥、立位醛固酮均低于86.6 pmol/L，24 h尿醛固酮4.3 mol/L；臥位血漿腎素活性 0.2 μg/(L·h)，立位血漿腎素活性 0.3 μg/(L·h)；臥位血管緊張素Ⅱ 41.7 ng/L，立位血管緊張素Ⅱ 47.9 ng/L。入院后給予腎康、尿毒清顆粒保腎，碳酸氫鈉片口服糾正酸中毒治療?；颊咝g(shù)后血壓基本正常，術(shù)后1周出現(xiàn)持續(xù)的高鉀血癥、代謝性酸中毒，2個月后SCr最高達(dá)268 μmol/L，診斷急性腎損傷。入院后檢查發(fā)現(xiàn)GFR 46.8 ml/min，同時有高鉀血癥、代謝性酸中毒，臥立位腎素、醛固酮均明顯低于正常值，尿pH為5.0，符合Ⅳ型腎小管酸中毒診斷。

患者2，男，62歲，門診患者。高血壓病史6年，沒有明顯的低鉀血癥。2012-02，增強(qiáng)MRI：右側(cè)腎上腺占位。5月20日血壓128/84 mmHg，SCr 76 μmol/L，CO2CP 24.2 mmol/L。 6月2日行右側(cè)腎上腺切除手術(shù)，病理“腎上腺皮質(zhì)腺瘤”。8月25日來我院門診，查血壓116/70 mmHg，尿常規(guī)陰性，PH 6.0，尿滲透壓680 mOsm/(kg·H2O)(晨尿)。血常規(guī)：WBC 4.58×109/L，HGB 121 g/L。BUN 9.7 mmol/L，SCr 126 μmol/L，K+4.0 mmol/L，CO2CP 23.8 mmol/L。24 h尿蛋白定量0.05 g，GFR 52.1 ml/min；尿蛋白肌酐比14.2 mg/g；臥位醛固酮163.8 pmol/L，立位醛固酮184.6 pmol/L，24 h尿醛固酮4.5 mol/L；臥位血漿腎素活性 0.8 μg/(L·h)，立位血漿腎素活性 0.99 μg/(L·h)；臥位血管緊張素Ⅱ 29.2 ng/L，立位血管緊張素Ⅱ 56.1 ng/L。術(shù)后出現(xiàn)明顯的多汗、乏力，并未出現(xiàn)高鉀血癥、代謝性酸中毒，血漿腎素及醛固酮均處于正常低限水平，而且SCr較術(shù)前增加近1倍，GFR 52.1 ml/min，時間超過3個月，診斷慢性腎臟病CKD 3期?；颊邽殚T診就診，術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全，以后給予口服尿毒清顆粒、百令膠囊等對癥治療。

為了明確腎功能損傷原因，曾考慮行腎穿刺病理檢查，但很遺憾，2例患者均未同意。

2 討 論

原醛中大約95%的病例是腎上腺皮質(zhì)腺瘤和雙側(cè)特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生,對于雙側(cè)特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生常應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗藥治療，如安體舒通等，而對腎上腺皮質(zhì)腺瘤則常采用單側(cè)腎上腺切除術(shù)[2]。

患者1入我院前的診療是在一家縣醫(yī)院，術(shù)后1個月內(nèi)無腎功能相關(guān)資料，術(shù)后2.4個月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診復(fù)查時發(fā)現(xiàn)代謝性酸中毒、血肌酐升高伴高鉀血癥，查SCr 268 μmol/L，血K+6.68 mmol/L，CO2CP 15.6 mmol/L，沒有詢問到當(dāng)時有血壓、容量變化，以及服用藥物、腎毒物等影響腎功能變化的相關(guān)病史，入我院前已經(jīng)過碳酸氫鈉及降鉀治療，高鉀血癥、代謝性酸中毒均糾正?；颊?一直就診于一家三級甲等醫(yī)院，檢查資料較完備，術(shù)前曾為明確高血壓原因做過多次系統(tǒng)檢查，術(shù)前腎功能及血鉀均正常，經(jīng)過反復(fù)的檢查，但臨床特征不典型，臨床考慮原醛，行手術(shù)治療，術(shù)后病理明確診斷腎上腺皮質(zhì)腺瘤，原醛診斷才得以確認(rèn)。2例術(shù)后均出現(xiàn)了腎功能損傷，患者就診于多家醫(yī)院，腎功能損傷原因都沒有得到明確。

原醛常存在于單側(cè)醛固酮過度產(chǎn)生而導(dǎo)致的高醛固酮血癥，通過抑制血漿腎素的水平進(jìn)而抑制了對側(cè)球狀帶的功能。在患側(cè)腎上腺切除術(shù)后，將導(dǎo)致對側(cè)球狀帶功能不良，出現(xiàn)低醛固酮血癥，會減少Na+重吸收，影響Na+-K+交換，導(dǎo)致高鉀血癥；進(jìn)而造成腎小管腔內(nèi)呈負(fù)電荷，pH升高，影響NH3生成過程中部分酶的活性。NH3主要在近端小管通過葡萄糖脫氨基產(chǎn)生，NH3分泌到管腔中與H+結(jié)合形成NH+4，起到緩沖作用，由于NH3生成減少，排H+能力降低，在高鉀的同時出現(xiàn)腎小管性酸中毒[5,6]。

長期的高醛固酮血癥也可以造成腎功能損傷，早期是功能性損傷，通過抑制腎素分泌，擴(kuò)張入球小動脈，導(dǎo)致腎小球高灌注、高濾過，并通過球管反饋進(jìn)一步放大這種損傷作用，表現(xiàn)為增高的GFR以及尿微量白蛋白增加；而隨著時間的延長會逐漸形成結(jié)構(gòu)性損傷：高灌注導(dǎo)致腎間質(zhì)小管纖維化，GFR降低[7]。

臺灣的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究觀察了308例原醛患者確診時以及治療后1年計算GFR(eGFR)的變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn)17%原醛患者有腎功能損傷[eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)]，高濾過的發(fā)生率明顯高于原發(fā)性高血壓患者；對于原醛患者，血漿腎素活性水平以及低鉀與腎功能損傷密切相關(guān)；不管是腎上腺切除，還是應(yīng)用安體舒通治療均會出現(xiàn)eGFR的明顯下降，術(shù)前低鉀血癥和較長的高血壓持續(xù)時間與術(shù)后eGFR的明顯下降相關(guān)[8]。

而另一項(xiàng)利用德國原醛患者數(shù)據(jù)庫進(jìn)行的研究分為兩部分。第一部分是病例對照研究，選擇408例原醛患者，同時以1∶1按性別、年齡、體重指數(shù)匹配的原發(fā)性高血壓患者作為對照組，結(jié)果表明，原醛SCr高于正常范圍的比例明顯高于對照組；年齡、男性、低鉀，以及高醛固酮水平是低GFR的獨(dú)立預(yù)測因子；無論是手術(shù)，還是安體舒通治療，隨著血壓的下降，GFR由71 ml/min 降至64 ml/min[9]。第二部分是回顧性分析，研究對象為110例確診為腎上腺腺瘤行腎上腺切除術(shù)的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)18例(16% )出現(xiàn)術(shù)后高鉀血癥，其中14例術(shù)后檢測不到血漿醛固酮水平，4例醛固酮水平降低； 6例伴有高鉀血癥的持續(xù)醛固酮降低；這些患者在11～46個月內(nèi)需要持續(xù)的鹽皮質(zhì)激素替代治療，而且手術(shù)前4周安體舒通治療不能防止高鉀血癥的發(fā)生；術(shù)前GFR降低和血清肌酐升高以及術(shù)后血肌酐升高和微量白蛋白尿是高鉀血癥的影響因素[4]。

另外，還有研究比較了鹽皮質(zhì)激素受體拮抗藥與腎上腺切除術(shù)對腎臟預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后短期內(nèi)GFR均有明顯下降，術(shù)前醛固酮水平越高，治療后GFR下降相對越顯著，但長期隨訪觀察卻發(fā)現(xiàn)，不同治療方法對預(yù)后的影響并無明顯差異[7]。

病例1高血壓時間較長，術(shù)前有明顯的低鉀血癥，雖然SCr正常，但從術(shù)后的病情變化來看，術(shù)前腎功能損傷已經(jīng)存在，而且病情較重，術(shù)后發(fā)生高鉀血癥、代謝性酸中毒及腎功能進(jìn)一步惡化應(yīng)該是在意料之中，也說明患者存在明顯的皮質(zhì)功能不全，應(yīng)該予以鹽皮質(zhì)激素替代治療。而病例2從臨床過程來看并不重，但術(shù)后也出現(xiàn)了SCr升高，而且持續(xù)時間較長，GFR也提示有明確的腎功能損傷。兩例臨床表現(xiàn)并不完全一致，說明對臨床表現(xiàn)不明顯的原醛患者術(shù)前腎功能的充分評估十分重要。

總之，原醛可導(dǎo)致腎小球高濾過并進(jìn)而造成腎臟結(jié)構(gòu)損傷，原醛腺瘤切除術(shù)后腎功能損傷可能與術(shù)后醛固酮缺乏導(dǎo)致GFR相對性下降以及術(shù)前已存在的腎臟結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)；腎上腺切除術(shù)是治療原醛的主要方法之一，腎上腺腺瘤切除術(shù)后需關(guān)注血鉀及腎功能水平，對有明確皮質(zhì)功能不全的患者應(yīng)考慮鹽皮質(zhì)激素替代治療。

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(2014-12-28收稿 2015-02-25修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

紀(jì)殿忠，本科學(xué)歷，醫(yī)師，E-mail：jdz521@163.com

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科

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