顧 勇，李 娜，崔海斌，何利紅，段 煒

結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備四種方法效果比較

顧 勇，李 娜，崔海斌，何利紅，段 煒

目的 比較腸道四種準(zhǔn)備方法的清潔有效度、不良反應(yīng)發(fā)生情況及耐受性。方法 選取320例擬行結(jié)腸鏡檢查的患者，隨機(jī)分成4組，采用單盲、前瞻性、對(duì)照研究。A組復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(polyethylene glycol electrolyte powder，PEG)4 L分次口服，B組PEG 2 L+酚酞片口服，C組服用PEG 2 L，D組服用硫酸鎂+酚酞片。比較4組患者腸道清潔程度、不良反應(yīng)發(fā)生情況及耐受性。結(jié)果 A組、B組腸道清潔效果較理想，清潔有效率分別為90.0%、88.8%，優(yōu)于C、D兩組的73.8%、67.5%(P<0.05)；D組不良反應(yīng)總發(fā)生率為42.5%，A、B、C組分別21.3%、25.0%、27.6%，D組明顯高于A、B、C組(P<0.05)；D組耐受性為75.0%，也明顯低于A、B、C組的95%、92.5%、87.5%(P<0.05)。結(jié)論 PEG 4 L分次口服，以及低劑量PEG聯(lián)合其他有協(xié)同作用的瀉藥，安全有效，耐受性也較好，可提供較理想的腸道清潔效果。

腸道準(zhǔn)備；結(jié)腸鏡；復(fù)方聚乙二醇；硫酸鎂；酚酞

隨著電子內(nèi)鏡及技術(shù)的普及和不斷更新，越來(lái)越多的大腸早癌被檢出，其成功檢出的多少、進(jìn)一步鏡下治療的效果很大程度上取決于腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。腸道準(zhǔn)備不佳，鏡檢時(shí)間勢(shì)必延長(zhǎng)，操作難度增大，失敗率增高，更為重要的是影響視野，容易漏診腺瘤伴不典型增生等重要癌前病變。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，高、中等質(zhì)量與低質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備，結(jié)腸腺瘤的檢出率有顯著差異。而腸道準(zhǔn)備的效果與用藥方法、病情、心理狀態(tài)等因素密切相關(guān)，且往往與患者的依從性有關(guān)[2]。為此，本研究通過(guò)對(duì)多種腸道準(zhǔn)備方法的效果比較，探討改進(jìn)腸道準(zhǔn)備方法，以指導(dǎo)選擇性腸道準(zhǔn)備，達(dá)到減少痛苦、提高內(nèi)鏡診斷率和治療成功率的目的。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇320例2013-03至2014-09擬行結(jié)腸鏡檢查的門(mén)診和住院患者作為研究對(duì)象。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心腦腎肺血管疾病、嚴(yán)重的急性腸道感染、意識(shí)障礙或嚴(yán)重抑郁狀態(tài)、慢性肝腎功能不全、消化道梗阻或可疑梗阻、中毒性巨結(jié)腸、有消化道手術(shù)史、妊娠期及哺乳期女性、對(duì)口服瀉藥的藥物成分過(guò)敏，以及不愿參加本研究試驗(yàn)的患者。所有患者均簽署知情同意書(shū)。按預(yù)約時(shí)間編號(hào)，再隨機(jī)分為A、B、C、D組，各80例。A組：男42例，女38例；平均(51.6±5.4)歲。B組：男46例，女34例；平均(53.2±4.6)歲。C組：男47例，女33例；平均(50.8±3.7)歲。D組：男44例，女36例；平均(52.5±3.9)歲。4組在性別、年齡、身高、體重、文化程度、病情、病程等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 清潔方法 對(duì)入選病例進(jìn)行單盲、前瞻性對(duì)照研究。檢查醫(yī)師不知受檢患者具體分組情況。所有患者在腸鏡檢查前1 d開(kāi)始給予低纖維飲食，禁食水果、蔬菜。A組：PEG 4盒加入4 L溫水溶解，檢查前1 d 19：00至20：00開(kāi)始口服配制溶液，250 ml/次，1次/(10～15 min)，服用約3 L。次日檢查前6 h，再口服1 L，直至大便為清水樣。B組：檢查前1 d晚餐后服用酚酞片400 mg，檢查前4～6 h，將2盒PEG溶于水?dāng)嚢杈鶆颍渲瞥? L溶液，在2 h內(nèi)服完。C組：檢查前4～6 h，PEG2盒溶于2 L溫開(kāi)水中，首次服用0.5～1.0 L，此后250 ml/次，1次/(10～15 min)，直至服完瀉出清水樣便為度。D組：檢查前1 d晚餐后口服酚酞片200 mg，晨起再口服酚酞片200 mg，檢查前6 h 50%硫酸鎂100 ml口服，隨后飲溫開(kāi)水2 L左右，直至大便為無(wú)渣或清水樣。

1.2.2 清潔效果評(píng)定 所有被檢查患者由兩名內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)腸道清潔評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]給予分級(jí)評(píng)分，評(píng)分有爭(zhēng)議時(shí)，由第三名內(nèi)鏡醫(yī)師參與共同判定評(píng)分。該標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，腸道清潔無(wú)糞便殘?jiān)?，無(wú)糞水，腸液清澈，觀察良好；Ⅱ級(jí)，腸腔可見(jiàn)少量糞水，無(wú)糞便及糞渣，沖洗或吸引后視野清楚，不影響觀察；Ⅲ級(jí)，腸道準(zhǔn)備較差，內(nèi)有較多糞水或稀糞，影響視野，反復(fù)吸引沖洗后尚可進(jìn)行觀察；Ⅳ級(jí)，有較多殘留稀糊便、糞塊，視野不清，腸鏡檢查無(wú)法進(jìn)行。Ⅰ、Ⅱ級(jí)評(píng)定為有效，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為無(wú)效。

1.2.3 并發(fā)癥及耐受性評(píng)定 內(nèi)鏡室專業(yè)預(yù)約人員與患者或家屬通過(guò)電話、短信、微信、調(diào)查樣表等多種形式，靈活運(yùn)用，以及由內(nèi)鏡醫(yī)師在檢查中細(xì)致觀察，詳細(xì)記錄患者服藥后一直到檢查結(jié)束能明顯感受到的不適，如腹痛腹脹、惡心嘔吐、頭暈乏力、心慌胸悶、里急后重、低血糖、饑餓虛脫等，最后做綜合統(tǒng)計(jì)分析。耐受性標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度，無(wú)明顯不適，完全耐受，無(wú)恐懼緊張；Ⅱ度，不適感較明顯，大便次數(shù)頻繁，但可耐受檢查；Ⅲ度，完全不能耐受，有明顯不適，拒絕再次行腸道準(zhǔn)備進(jìn)行檢查[4]。Ⅰ+Ⅱ度總和反映耐受性的高低。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，多組之間率的比較采用非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 清潔效果 A組、B組腸道清潔有效率分別為90.0%、88.8%，C、D組分別為73.8%、67.5%；A、B組腸道清潔效果較滿意，優(yōu)于C、D兩組(P<0.05)， 尤其是Ⅰ級(jí)者A組所占比例最高(表1)。

表1 結(jié)腸鏡檢查前腸道四種不同準(zhǔn)備方法腸道清潔度比較 (n；%)

注：A組為PEG 4 L分次，B組為PEG 2 L+酚酞口服，C組為PEG2 L，D組為硫酸鎂+酚酞口服；每組均為80例；與C組比較，①P<0.05，與D組比較，②P<0.05

2.2 不良反應(yīng) D組不良反應(yīng)總發(fā)生率為42.5%，明顯高于A、B、C組(P<0.05)，后三組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中腹痛腹脹、惡心嘔吐發(fā)生較多(表2)。

表2 結(jié)腸鏡檢查前腸道四種不同準(zhǔn)備方法不良反應(yīng)比較 (n；%)

注：A組為PEG 4 L分次，B組為PEG 2 L+酚酞口服，C組為PEG2 L，D組為硫酸鎂+酚酞口服；每組均為80例；與D組比較，①P<0.05

2.3 耐受性 A、B、C組耐受性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但三組均高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 結(jié)腸鏡檢查前腸道四種不同準(zhǔn)備方法耐受性比較 (n；%)

注：A組為PEG 4 L分次，B組為PEG 2 L+酚酞口服，C組為PEG2 L，D組為硫酸鎂+酚酞口服；每組均為80例；與D組比較，①P<0.05

3 討 論

現(xiàn)有的多種腸道準(zhǔn)備方法盡管基本滿足臨床需求，但仍達(dá)不到最理想的效果。有以下多種問(wèn)題存在，如方法操作復(fù)雜，工作量較大；方法陳舊泛化，針對(duì)性不夠，出現(xiàn)腹痛腹脹、惡心嘔吐等不良反應(yīng)較多；患者依從性差，負(fù)性心理體驗(yàn)較明顯；污染風(fēng)險(xiǎn)的存在等[5]。

PEG是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的腸道清潔口服藥物，主要成分包括聚乙二醇4000、氯化鈉、無(wú)水硫酸鈉、碳酸氫鈉和氯化鉀等，系容積性瀉藥，具有非吸收性及非滲透性的特點(diǎn)，主要通過(guò)升高灌洗液局部滲透壓，使腸腔內(nèi)的體液成分增加，刺激腸道蠕動(dòng)而發(fā)揮導(dǎo)瀉作用。因?qū)δc道的吸收和分泌不會(huì)產(chǎn)生影響，也就避免了水和電解質(zhì)平衡紊亂的發(fā)生。PEG溶液對(duì)中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)、胃黏膜、心率、心肌收縮力均無(wú)刺激和影響[6，7]。常見(jiàn)不良反應(yīng)有腹脹、惡心、嘔吐，罕有變態(tài)反應(yīng)。其安全、可靠，優(yōu)于硫酸鎂、甘露醇、磷酸鈉、中藥等多種導(dǎo)瀉藥物[8]。尤其對(duì)于一些特殊人群、特殊病因，如兒童、老年人、慢性肝腎功能不全、充血性心力衰竭、炎癥性腸病等也是一種比較安全的腸道準(zhǔn)備方法[9，10]。硫酸鎂、酚酞是國(guó)內(nèi)外傳統(tǒng)的普遍使用的腸道清潔劑，飲水量少，可根據(jù)需要隨機(jī)調(diào)整飲水量，價(jià)廉，患者多認(rèn)為效價(jià)比高而依從性較好。酚酞片直接作用于腸壁神經(jīng)叢，抑制腸腔內(nèi)吸收水分，促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)，作用相對(duì)緩和，與PEG、硫酸鎂合用有協(xié)同作用。但這兩種藥物因腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)相對(duì)突出，特殊人群，部分病種避免使用，其長(zhǎng)遠(yuǎn)效應(yīng)已不被看好。

本研究顯示，C組和D組清潔有效率低于目前國(guó)際上提出的最低評(píng)估基準(zhǔn)85%[11]，提示這部分患者可能在1年內(nèi)需要再次行結(jié)腸鏡檢查，但A、B組清潔有效率明顯高于C、D組。A、B組雖然清潔有效率比較無(wú)明顯差異，但A組清潔度I級(jí)者所占比例高于B組。在耐受性、不良反應(yīng)總發(fā)生率方面，A、B、C三組之間無(wú)明顯差異，但均明顯優(yōu)于D組。以上結(jié)果說(shuō)明4 L分次口服作為腸道準(zhǔn)備更優(yōu)，這與Brahmania等[12]最近的一項(xiàng)研究有一致性。因此，筆者認(rèn)為，4 L PEG準(zhǔn)備方案及低劑量PEG聯(lián)合其他有協(xié)同作用的瀉藥，安全有效，耐受性也較好，并能充分提供較高質(zhì)量腸道清潔效果，尤其是針對(duì)老年慢性便秘、結(jié)腸切除術(shù)前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估較高的患者。

筆者依據(jù)本研究結(jié)果，擬建立并實(shí)施結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備效果預(yù)測(cè)模型，進(jìn)一步改進(jìn)腸道準(zhǔn)備方法，制訂有效的干預(yù)措施，以改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、患者舒適度以及對(duì)檢查、治療的耐受性，充分提高內(nèi)鏡診斷率和治療成功率。

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(2015-02-09收稿 2015-03-08修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Comparison of four different colon cleansing methods in preparation for colonoscopy

GU Yong, LI Na, CUI Haibin, HE Lihong, and DUAN Wei.

Digestive System Department，Shaanxi Provincial Crops Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces, Xi’an 710054, China

Objective To compare the quality of cleansing, adverse events, and patient tolerability of four different methods of colon cleansing in preparation for colonoscopy. Methods Three hundred and twenty patients undergoing colonoscopy were randomized into four groups in a prospective, single-blind, controlled trial. Group A received 4 litres of compound polyethylene glycol electrolyte powder (PEG). Group B received 2 litres of PEG plus oral phenolphthalein tablets. Group C received 2 litres of PEG, patients in group D received magnesium sulfate plus phenolphthalein tablets. The quality of cleansing, adverse events and patient tolerability were compared between the four groups. Results Group A and B (90.0%, 88.8%, respectively) showed a significantly greater quality of colon cleansing, compared with groups C and D (73.8%, 67.5%, respectively) (P<0.05). The incidence of adverse events in Group D (42.5%) was significantly higher, compared with group A, B, and C (21.3%, 25.0%, 27.6%, respectively) (P<0.05). A significantly lower tolerability was also observed in group D (75.0%), compared with group A, B, and C (95.0%, 92.5%, 87.5%, respectively) (P<0.05). Conclusions Four litres of PEG and low -volume PEG plus other synergistic laxatives are safe, effective and well tolerated by patients for colon cleansing, and can provide better colon cleansing quality.

bowel preparation；colonoscopy；pdyethylene glycol electrolyte powder；magnesium sulfate；phenolphthalein

顧 勇，博士研究生，副主任醫(yī)師，E-mail：wjyygy@126.com

710054 西安，武警陜西總隊(duì)醫(yī)院消化內(nèi)科

段 煒， E-mail：dw37805@163.com

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