賈志新，韓 濱，穆 磊，王 方，孟皓波

訓練傷肌酸激酶異常增高的臨床及實驗室分析

賈志新，韓 濱，穆 磊，王 方，孟皓波

目的 探討和總結(jié)訓練傷肌酸激酶(CK)明顯異常的臨床特征和實驗室特點。方法 回顧分析2008-08至2014-08在武警內(nèi)蒙古總隊醫(yī)院就診的112例訓練傷伴CK異常增高戰(zhàn)士的臨床和實驗室資料。結(jié)果 38例骨折和(或)軟組織損傷病例的CK(3246±80.24)U/L比74例無明顯外傷病例的CK(2465.03±65.32)U/L明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)； 38例骨折和軟組織損傷病例的CK-MB(14.10±2.64)ng/ml比74例無明顯外傷病例的CK-MB(12.67±2.36)ng/ml略有增高，差異無統(tǒng)計學意義。38例肌痛伴暈厥和呼吸困難病例的CK(2743.52±64.14)U/L比36例單純肌肉疼痛病例的CK(2171.66±66.72)U/L明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；38例肌痛伴暈厥和呼吸困難病例的CK-MB(13.37±2.40)ng/ml比36例單純肌肉疼痛病例的CK-MB(11.82±2.33)ng/ml略有增高，差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 進行CK-MB、TnT、Mb、心電圖、心臟彩超、X線檢查用于判斷是否骨折及心肌損害，可以明確診斷。重癥訓練傷多出現(xiàn)在新兵訓練階段，年齡小、身體瘦弱的戰(zhàn)士是訓練傷的高發(fā)人群。

訓練傷；肌酸激酶；骨骼肌損傷；心肌損傷

強化訓練是武警部隊的常規(guī)科目，尤其是全訓部隊和新入伍的戰(zhàn)士。在進行5 km越野和強化體能訓練時，伴肌酸激酶(CK)異常增高的訓練傷病例時有發(fā)生，戰(zhàn)士和基層衛(wèi)生工作人員經(jīng)常對此類病例在單純訓練傷之外是否存在心肌損傷或心肌疾患心存困惑和恐慌。筆者回顧總結(jié)了2008-08至2014-08因訓練傷引發(fā)的肌酸激酶明顯異常來院就診的112例戰(zhàn)士患者的相關(guān)資料，并探討其臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象 112例戰(zhàn)士訓練傷患者，均為男性，年齡18～21歲，平均(18.41±0.62)歲。損傷均與訓練相關(guān)，排除有明顯胸部擠壓傷引發(fā)的心臟損害和(或)伴發(fā)感冒、腹瀉等可能與病毒感染有關(guān)的心肌損害、排除可以確診為心肌炎及肌炎的病例。

1.2 方法 就診時詳細詢問病史并進行谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、CK、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)、乳酸脫氫酶(LDH)等心肌酶學檢驗，以及心電圖、心臟彩超檢查。對心肌酶學異?；颊哌M行心肌梗死三項(Mb、TnT、CK-MB)檢驗；進行胸部及骨骼X線檢查。病情嚴重者收住院，進一步檢查、治療。

2 結(jié) 果

2.1 臨床分類 肌肉酸痛、胸憋74例，其中暈厥7例,呼吸困難31例，休息后緩解；肌痛伴骨關(guān)節(jié)及肌肉軟組織損傷38例，其中5例合并骨折。

2.2 實驗室檢查及輔助檢查 CK 725～5630 U/L，平均(2730±78)U/L； CK-MB 0.47～32.46 ng/ml，平均(13.16±4.62) ng/ml。CK最低發(fā)生于1例5 km越野后肌肉疼痛伴胸憋的戰(zhàn)士，其CK-MB為0.61 ng/ml；CK最高發(fā)生于1例多發(fā)肋骨骨折、伴多發(fā)軟組織損傷的外傷戰(zhàn)士，其CK-MB為32.24 ng/ml。對112例CK-MB與CK進行相關(guān)分析，r=0.57。TnT、Mb檢驗結(jié)果均為正常或輕度增高；心電圖、彩超檢查均未見特征性改變。

2.3 臨床與實驗室對照 有明顯外傷(骨折和軟組織損傷)的38例患者CK明顯高于無明顯外傷的74例患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；有明顯外傷組CK-MB略高于無明顯外傷組，差異無統(tǒng)計學意義。38例肌痛伴發(fā)暈厥和呼吸困難患者CK明顯高于36例單純肌肉疼痛患者CK，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)； CK-MB高于單純肌肉疼痛患者，差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 外傷組、無外傷組、單純肌痛與肌痛合并呼吸困難、暈厥組肌酸激酶檢測比較 ±s)

注：與外傷組比較，①P<0.01；與單純肌痛組比較，②P<0.01

2.4 訓練傷分布特征 無明顯外傷肌酸激酶異常增高病例者中多為新入伍、新訓的戰(zhàn)士(58/74)，訓練項目主要是5 km越野訓練，且該組患者身材瘦弱者居多、年齡較小。伴有骨折或明顯軟組織損傷、肌酸激酶異常增高病例中兵齡及年齡無明顯特征分布。

3 討 論

訓練傷是武警部隊訓練過程中經(jīng)常遇到的問題，尤其是強化訓練時更是不可避免。有明顯外傷的病例容易判斷和處理，但是無明顯外傷的病例卻容易被忽略或耽誤診治。不少病例由于訓練并發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難、暈厥，就醫(yī)時化驗心肌酶項目發(fā)現(xiàn)CK明顯異常而恐慌。這也是訓練傷患者就診時請心血管內(nèi)科醫(yī)師會診的最多見原因之一。

有研究證明,無論是高強度還是低強度的運動訓練,都會使血清中CK活性不同程度增高[1-3]。由于細胞內(nèi)和細胞外(體液和血液)CK的濃度差異特別大，細胞外液的CK濃度僅是細胞內(nèi)液的1/(1000～10000)。因此，血清中CK升高一般提示含有CK的組織細胞通透性增強或組織細胞遭破壞而CK是評定肌肉承受負荷刺激和損傷的最敏感指標[3]。有報道表明,劇烈運動后血清CK活性顯著升高，亞極限強度的運動可使CK活性增加到100～200 U/L,極限強度的運動CK活性可增加到500～1000 U/L[1-3]。同時，血清CK活性在運動后的增加程度存在著顯著的個體差異,運動后血清CK的恢復(fù)個體差異也很大[3]。本研究結(jié)果表明，來醫(yī)院就診的病例多數(shù)為合并呼吸困難、暈厥、明顯軟組織損傷、骨折的重癥訓練傷患者，只要進行必要的相關(guān)檢查和檢驗，鑒別診斷并不困難。CK幾倍或幾百倍升高而心肌特異性較強的酶學(TnT、Mb、CK-MB)僅輕度升高或正常，結(jié)合心電圖、心臟彩超檢查無特征性變化基本可以排除心肌損害而明確診斷。

CK-MM型主要存在于骨骼肌及平滑肌細胞中，CK-BB型主要存在于腦細胞中，CK-MB型主要存在于心肌細胞中，CK-MiMi型主要存在于心肌和骨骼肌線粒體中。CK在肌纖維中主要集中于亞細胞結(jié)構(gòu)，少量分布于線粒體、微粒體，臨床上測定血清CK是肌酸激酶總的活性[4，5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CK-MB與CK在訓練傷時可以同時升高，但是兩者上升程度相差巨大，呈非線性相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.57。由此可知，伴CK異常增高的訓練傷患者CK、CK-MB之間的關(guān)系存在一致性和差異性。另外，伴有明顯外傷的訓練傷病例CK增高的程度大于無外傷的訓練傷病例。在無明顯外傷的訓練傷病例中，伴發(fā)暈厥、呼吸困難的病例CK增高的程度大于單純肌痛或伴輕微胸痛的病例。有報道表明,骨骼肌損傷和短暫性缺氧CK會大量釋放入血，由此不難理解訓練傷引發(fā)CK增高，伴有缺氧情況會加重酶學升高的幅度[5]。5 km越野是發(fā)生無明顯外傷性訓練傷中最常見的訓練項目之一，新兵、新訓，體態(tài)瘦弱、年齡偏小的新兵是發(fā)生訓練傷的高危人群。這與文獻[6,7]報道結(jié)果一致。伴有明顯外傷的訓練傷病例中，年齡與兵齡分布無明顯特征。運動性肌肉損傷是一種高強度和(或)長時間運動后發(fā)生的骨骼肌纖維的微細損傷，常表現(xiàn)為延遲性肌肉酸痛，且伴有血液酶學指標的變化。

不少報道認為,訓練有素的運動員運動后血清CK的活性恢復(fù)較快,一般在24 h內(nèi)即可恢復(fù)正常[8]。因此，對于訓練引發(fā)的低水平CK增高不必過度緊張。正確認識訓練傷伴CK異常增高的臨床和實驗室特點，掌握鑒別診斷的技巧，及時排除心臟疾病，正確、合理診治訓練傷，對軍事訓練和臨床工作具有一定的指導意義。對于單純訓練傷患者采用休息、理療、心理疏導；對于重癥訓練傷患者還可以試用黃芪、人參等藥物進行輔助治療[9，10]；對于合并骨折及明顯軟組織損傷的患者進行專科治療。

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[10] 孫志雙,陳會良,顧有方,等.中藥抗運動性疲勞的研究進展[J].中國中醫(yī)藥科技,2008,15(2):157-158 .

(2014-12-21收稿 2015-02-23修回)

(責任編輯 梁秋野)

Clinical and laboratory study of abnormal increase in creatine kinase caused by training injury

JIA Zhixin, HAN Bin, MU Lei, WANG Fang, and MENG Haobo. No.2

Department of Internal Medicine, Inner Mongolian Autonomous Regional Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Hohehot 010040, China

Objective To study the clinical and laboratory characteristics of creatine kinase elevation due to training injury, thereby guiding the grass-roots medical work and training injury prevention. Methods Retrospective analysis was made of 112 patients with training injury hospitalized from August 2008 to August 2014 and analysis was made of their clinical and laboratory data, especially creatine kinase (CK). Results (3246±80.24) U/L in 38 patients with fracture and (or) soft tissue injury were marked higher than in 74 subjects without evident trauma CK (2465.03±65.32) U/L with statistical significant difference (P< 0.01). CK-MB (14.10±2.64) ng/ml in 38 patients with fracture and soft tissue injury was slightly higher than that in 74 patients without trauma (12.67±2.36) ng/ml, without statistical significant difference (P>0.05). CK (2743.52±64.14) U/L in 38 patients with myalgia accompanied by syncope and dyspnea was higher than that in 36 patients with simple muscle pain, CK (2171.66±66.72) U/L, with statistical significant difference (P< 0.01). CK-MB (13.37±2.40) ng/ml in 38 patients with myalgia accompanied by syncope and dyspnea was slightly higher than that of 36 patients with simple muscle pain, CK-MB (11.82±2.33) ng/ml, without statistical significant difference. Conclusions CK-MB, cardiac troponin, myoglobin, ECG, cardiac ultrasound, X-ray examination can be used for, diagnosis of fracture and myocardial damage. In the recruit training process, lower age, emaciated soldiers are prone to training injury.

Training injury; creatine kinase; skeletal muscle injury; myocardial injury

賈志新，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:nmjzx2000@163.com

010040 呼和浩特，武警內(nèi)蒙古總隊醫(yī)院內(nèi)二科

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