利比里亞中國(guó)埃博拉治療中心醫(yī)務(wù)人員防護(hù)體會(huì)

2014年度浙江省重大科技專項(xiàng)計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2014C03001-2

2014年度浙江省重大科技專項(xiàng)計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2014C03001-3

趙雪紅，湯靈玲，高春華，卞麗芳，徐小微

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

摘要：總結(jié)利比里亞中國(guó)ETU醫(yī)務(wù)人員預(yù)防埃博拉病毒感染的綜合防護(hù)措施。建立感染防控組，設(shè)立區(qū)域標(biāo)識(shí)目視化，限制醫(yī)務(wù)人員活動(dòng)路線，制定詳細(xì)的個(gè)人防護(hù)裝備穿脫流程，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)措施、物體表面消毒等防護(hù)措施落實(shí)，更好地保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身的安全。154名醫(yī)務(wù)人員共進(jìn)入隔離病房6 000余人次，無(wú)一人感染，實(shí)現(xiàn)了“打勝仗，零感染”的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：病毒；埃博拉；防護(hù)；利比里亞doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.029

埃博拉病毒病是由埃博拉病毒引起的動(dòng)物疫源性傳染病，以發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、全身酸痛、多器官急性出血、低血壓、休克為主要臨床表現(xiàn)[1]，病死率高達(dá)50%～90%[2]，是當(dāng)今世界上最致命的傳染病。埃博拉病毒病主要通過(guò)接觸患者或感染動(dòng)物的血液、體液、分泌物和排泄物及其污染物而感染，還可通過(guò)氣溶膠傳播，患者在發(fā)熱期、疾病末期及死后均具有傳染性[3]。救護(hù)埃博拉病毒病患者的醫(yī)務(wù)人員被感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，截至2015年3月19日，埃博拉病毒病疫情已導(dǎo)致利比里亞375名醫(yī)護(hù)人員感染，其中189人死亡。2015年1月13日至3月19日，我國(guó)派出的中國(guó)人民解放軍援利比里亞抗埃(第二批)醫(yī)療隊(duì)，在WHO和中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)指南關(guān)于個(gè)人防護(hù)裝備(personal protection equipment，PPE)穿脫要求的基礎(chǔ)上，制定了更為嚴(yán)格的防護(hù)措施，在實(shí)踐中取得較好的效果，現(xiàn)將防護(hù)體會(huì)報(bào)告如下。

1方法

1.1成立感染防控組感染防控組由醫(yī)院感染控制專家擔(dān)任組長(zhǎng)，6名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任督導(dǎo)員。感染防控組根據(jù)WHO和中國(guó)CDC指南規(guī)定的埃博拉病毒病防控要求并結(jié)合實(shí)地環(huán)境的特點(diǎn)，制定感染控制規(guī)范、個(gè)人防護(hù)制度及PPE穿脫流程；負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)及考核，在出國(guó)前對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，到達(dá)利比里亞后根據(jù)中國(guó)埃博拉治療中心(Ebola treatment unit,ETU)的實(shí)際條件再進(jìn)行模擬訓(xùn)練和考核。在臨床工作中，增加電子視頻監(jiān)控和對(duì)講，由1名感染防控組成員通過(guò)實(shí)時(shí)視頻監(jiān)控語(yǔ)音督導(dǎo)系統(tǒng)全程監(jiān)控，按步驟逐條提示醫(yī)務(wù)人員離開隔離病區(qū)時(shí)脫P(yáng)PE。

1.2區(qū)域標(biāo)識(shí)及管理中國(guó)ETU布局符合傳染病防控中“三區(qū)兩帶兩線”的要求，清潔區(qū)、半污染區(qū)(潛在污染區(qū))、污染區(qū)(病房)各區(qū)域地面分別鋪設(shè)綠色、黃色、紅色的地膠板，使分區(qū)一目了然；清潔區(qū)與半污染區(qū)之間、半污染區(qū)與污染區(qū)之間分別設(shè)立緩沖帶；清潔線路和污染線路流向用地標(biāo)指示，醫(yī)務(wù)人員遵循單循環(huán)行走路線，嚴(yán)格限制人員活動(dòng)范圍和方向。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房遵循清潔區(qū)第一、第二穿衣間穿戴好PPE并仔細(xì)檢查后，經(jīng)過(guò)半污染區(qū)，進(jìn)入污染區(qū)的活動(dòng)線路；離開病房時(shí)嚴(yán)格按照流程分別在污染區(qū)和半污染區(qū)的第一、二脫衣間脫卸相應(yīng)PPE，沐浴更衣后方可進(jìn)入清潔區(qū)，整個(gè)進(jìn)出過(guò)程必須嚴(yán)格遵守單向循環(huán)行走路線 。醫(yī)生、護(hù)士、消毒員組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)同時(shí)進(jìn)出病房，以便互相監(jiān)督、提醒和協(xié)助，不得單人進(jìn)入隔離區(qū)。

1.3PPE穿脫流程

1.3.1防護(hù)用品準(zhǔn)備防護(hù)用品準(zhǔn)備齊全，包括長(zhǎng)袖一次性無(wú)紡布分體式工作衣、一次性連肩帽、一次性手術(shù)帽、N95口罩、乳膠手套2付、丁腈手套、護(hù)目鏡、一次性連體防護(hù)服、長(zhǎng)筒雨靴、防水隔離衣、一次性面屏、長(zhǎng)筒靴套。檢查防護(hù)用品無(wú)破損，并在護(hù)目鏡、面屏上噴涂防霧液。

1.3.2穿PPE流程工作人員先穿上能吸汗的棉質(zhì)背心、短褲、棉襪再進(jìn)入第一穿衣間。第一穿衣間的更衣流程：穿長(zhǎng)袖一次性無(wú)紡布分體式工作衣→速干手消毒劑手消毒→戴N95口罩→戴一次性連肩帽→戴護(hù)目鏡→戴第一層丁腈手套，手套口蓋住工作衣袖口→穿一次性連體防護(hù)服→戴一次性手術(shù)帽→戴第二層乳膠手套→穿長(zhǎng)筒雨靴→速干手消毒劑手消毒→做伸展活動(dòng)(擴(kuò)胸、轉(zhuǎn)身、下蹲等動(dòng)作以檢查防護(hù)裝置穿戴的牢固度)→互相檢查確認(rèn)無(wú)皮膚暴露→在防護(hù)服背部標(biāo)記姓名和時(shí)間。然后進(jìn)入第二穿衣間，第二穿衣間的更衣流程：速干手消毒劑手消毒→穿防水隔離衣→戴一次性面屏→戴第三層乳膠手套→穿靴套→速干手消毒劑手消毒→互相檢查確認(rèn)防護(hù)裝置穿戴規(guī)范→在背部標(biāo)記姓名和時(shí)間。

1.3.3脫P(yáng)PE流程出病房時(shí)，到第一脫衣間脫卸防護(hù)服，流程：用0.5%含有效氯消毒劑洗手→更換第三層乳膠手套→相互用0.05%含有效氯消毒劑噴灑全身→速干手消毒劑手消毒→脫防水隔離衣→速干手消毒劑手消毒→脫靴套→脫第三層乳膠手套→速干手消毒劑手消毒→脫一次性面屏 →脫一次性手術(shù)帽 →速干手消毒劑手消毒→在0.5%含有效氯消毒劑泡靴池內(nèi)原地踏步2 min→取避污紙開、關(guān)門。進(jìn)入第二脫衣間，脫卸防護(hù)服流程：脫長(zhǎng)筒雨靴→穿干凈的拖鞋→將靴子放入儲(chǔ)靴桶→0.05%含有效氯消毒劑洗手→脫一次性連體防護(hù)服(側(cè)面對(duì)鏡子以便于自己能看清脫衣動(dòng)作，由內(nèi)向外卷，帽子需卷入，衣服不碰地)→0.05%含有效氯消毒劑洗手→脫第二層乳膠手套→速干手消毒劑手消毒→脫護(hù)目鏡→速干手消毒劑手消毒→脫一次性連肩帽→速干手消毒劑手消毒→脫N95口罩→速干手消毒劑手消毒→脫第一層丁腈手套→速干手消毒劑手消毒→進(jìn)入浴室，先脫去一次性分體式工作衣，然后沐浴更衣。

1.4物體表面消毒方法清潔區(qū)嚴(yán)格按照“去污—清洗—消毒”的步驟進(jìn)行，臺(tái)面、地面、桌椅、電腦鍵盤、對(duì)講機(jī)、門把手等先用清潔劑去污，再用清水清潔，然后用0.05%含有效氯消毒劑擦拭或拖地每天至少2次。污染區(qū)除每日常規(guī)用0.5%含有效氯消毒劑消毒外，當(dāng)被患者體液污染后采用“覆蓋—去除—消毒”的方法，先用0.5%含有效氯消毒劑噴灑并用干紙巾覆蓋，30 min后除去，再用0.5%含有效氯消毒劑擦拭消毒 。

1.5醫(yī)務(wù)人員健康管理建立醫(yī)務(wù)人員健康檔案，每日監(jiān)測(cè)體溫并上報(bào)，制定發(fā)熱應(yīng)急預(yù)案、設(shè)立保健休息室；進(jìn)入ETU和生活區(qū)均用0.05%含有效氯消毒劑洗手和沖刷鞋底，并測(cè)量體溫，如皮膚溫度≥37.3℃即在陰涼處休息15 min后復(fù)測(cè)體溫，以免因皮膚溫度受途中陽(yáng)光暴曬的影響。

2結(jié)果

154名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房6 000余人次，無(wú)一人感染，實(shí)現(xiàn)了“打勝仗，零感染”的目標(biāo)。

3體會(huì)

3.1嚴(yán)格培訓(xùn)提高個(gè)人防護(hù)意識(shí)美國(guó)CDC指出：培訓(xùn)是保證防控感染的一個(gè)重要方面。醫(yī)護(hù)人員需要通過(guò)無(wú)數(shù)次訓(xùn)練來(lái)保證他們明白使用防護(hù)裝備的正確方法，特別是穿上裝備和脫下裝備的步驟和順序[4]。所有醫(yī)務(wù)人員除了在國(guó)內(nèi)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，還在實(shí)地進(jìn)行了模擬訓(xùn)練，逐一考核、點(diǎn)評(píng)，達(dá)到人人過(guò)關(guān)。在實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)療隊(duì)在WHO推薦基礎(chǔ)上加強(qiáng)了防護(hù)層級(jí)，雖然穿脫程序略顯復(fù)雜，但醫(yī)務(wù)人員從自身保護(hù)的角度都能普遍接受，且從實(shí)施的效果來(lái)看，充分證明了稍微過(guò)度的防護(hù)在烈性傳染病暴發(fā)流行時(shí)，能更好地保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身的安全，同時(shí)又不影響工作。

3.2全程監(jiān)控減少感染風(fēng)險(xiǎn)在穿、脫衣間張貼PPE的穿、脫流程圖，提醒工作人員按正確流程操作，避免因緊張、疲勞等因素忘記流程；督導(dǎo)員幫助進(jìn)入隔離區(qū)的人員穿戴防護(hù)用品，以減少耗能，并確保無(wú)任何皮膚裸露；在連體防護(hù)服和防水隔離衣的背部標(biāo)明姓名，以便督導(dǎo)員對(duì)其進(jìn)入隔離病房后視頻監(jiān)控和實(shí)時(shí)對(duì)話。其他國(guó)家的治療中心往往采用一對(duì)一的感控監(jiān)督方法，即每一位進(jìn)入隔離病房的醫(yī)務(wù)人員都配有一名感控監(jiān)督員同時(shí)進(jìn)入病房，防范醫(yī)務(wù)人員可能發(fā)生的感染風(fēng)險(xiǎn)，此舉在避免感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，極大增加了人力需求，也增加了感控監(jiān)督員病毒暴露的機(jī)會(huì)。中國(guó)ETU采用視頻語(yǔ)音督導(dǎo)系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，督導(dǎo)員通過(guò)視頻監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員離開隔離病區(qū)時(shí)脫P(yáng)PE全過(guò)程。督導(dǎo)員的實(shí)時(shí)視頻監(jiān)控、對(duì)講提示操作步驟等手段在確保醫(yī)務(wù)人員不被污染方面發(fā)揮了重要作用。

3.3加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)措施確保安全在個(gè)人防護(hù)措施上，重點(diǎn)增加了頭面部、腳部及身體接觸患者最密切部分的防護(hù)用品。按照個(gè)人體形、身高選擇合適的防護(hù)服，避免面部?jī)蓚?cè)皮膚覆蓋不全；連體防護(hù)服穿好后拉鏈鎖住，以防抬頭時(shí)拉鏈下滑暴露連肩帽和分體式工作衣；連肩帽必須使頭部和頸部全覆蓋，面屏必須使面部全覆蓋。在護(hù)理或治療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員因接觸患者的血液、體液、各種分泌物及吐瀉物等極易受到污染，因此，加穿防水隔離衣、面屏及長(zhǎng)筒靴套等裝備后才能進(jìn)入病房，以減少連體防護(hù)服和雨靴的污染程度，從而更有利于保護(hù)內(nèi)層清潔衣物及皮膚。防水隔離衣長(zhǎng)度至少延伸到小腿中部，靴套需長(zhǎng)及膝蓋。污染最嚴(yán)重的是足底，其次是手和最外層的防水隔離衣，對(duì)這些部位與同伴相互輪流用0.5%含有效氯消毒劑噴灑消毒后方可脫卸，在噴灑正面時(shí)工作人員屏氣，以免吸入含氯氣體引起刺激性咳嗽甚至窒息。雨靴選擇比自己平時(shí)所穿號(hào)碼大2～3碼，便于直接脫卸，避免用手接觸。增加使用長(zhǎng)筒靴套，使靴底的污染也相對(duì)減少，并在脫靴前增加泡靴過(guò)程，在0.5%含有效氯消毒劑泡靴池內(nèi)原地踏步2 min，進(jìn)一步有效地降低了雨靴底污染。中國(guó)ETU脫P(yáng)PE流程分別在間隔有緩沖區(qū)域的兩個(gè)不同房間內(nèi)完成，并有較大的空間，能使同伴間保持足夠的距離，避免了觸碰，也有效地減少了污染的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，西班牙護(hù)士在脫防護(hù)服過(guò)程中不小心用戴著隔離手套的手觸碰到自己的臉頰而被感染，美國(guó)兩名護(hù)士發(fā)生感染是因?yàn)榻佑|處理埃博拉病毒病患者的血液和腹瀉物時(shí)由于PPE覆蓋不夠嚴(yán)密所致[5]，而我國(guó)工作人員無(wú)一人發(fā)生感染。

3.4綜合措施提高穿戴PPE的耐受性利比里亞氣候特點(diǎn)為濕熱，1～3月份的平均氣溫>31℃，工作人員穿上PPE后不能耐受的原因之一是因?yàn)槌龊购芏?。在穿PPE前先著棉質(zhì)吸汗性能好的背心、短褲、棉襪會(huì)更舒適，考慮到具體工作環(huán)境無(wú)洗衣房和消毒中心，為避免消毒不徹底帶來(lái)的交叉污染，棉質(zhì)衣物也一次性使用。 隔離區(qū)內(nèi)采用輪流工作方式，原則上穿防護(hù)服工作不超過(guò)2 h，保證人員不疲勞。如遇身體不適情況發(fā)生，如胸悶、心悸、頭暈、含氯消毒劑引起的刺激性咳嗽等，應(yīng)立即停止工作，并大聲告訴同伴，結(jié)伴按要求脫P(yáng)PE離開污染區(qū)域。進(jìn)病房前適量進(jìn)食、飲水，出病房后多喝水及含電解質(zhì)豐富的飲料，必要時(shí)口服補(bǔ)液鹽溶液(ORS)，可有效預(yù)防和緩解不適癥狀。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)ETU或生活區(qū)及在穿PPE各步驟時(shí)，都需嚴(yán)格執(zhí)行手消毒；每脫掉一件防護(hù)用品后都必須進(jìn)行手消毒，必要時(shí)更換手套。工作中，養(yǎng)成良好習(xí)慣，嚴(yán)格禁止用手觸碰胸部以上部位；盡量不直接接觸患者尸體、嘔吐物、排泄物等。在護(hù)理完一例患者之后再護(hù)理下一例患者，并在不同患者之間進(jìn)行衛(wèi)生手消毒和更換外層手套。

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[5] 蔣榮猛.埃博拉個(gè)人防護(hù),如何穿脫是關(guān)鍵.[EB/OL].(2014-11-04).http://www.cn-healthcare.com/article/2014 1104/content-463173.html

中圖分類號(hào)：R184

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1671-9875(2015)09-0876-03

通信作者：湯靈玲，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2015-05-16

作者簡(jiǎn)介：趙雪紅(1966-)，女，本科，副主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng).