ICU護理質量敏感性指標的研究進展

2015年省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺計劃(學科帶頭人)，編號：2015DTA007

楊蘇，黃麗華

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關鍵詞：重癥監(jiān)護室；護理；質量指標doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.010

ICU是治療危重癥患者的特殊單元，護理質量的高低直接影響危重癥患者救治的成敗。對護理質量進行有效評價不僅是提高ICU護理質量的要求，也是醫(yī)院質量管理的重要內容之一。護理質量敏感性指標是指用于定量評價和監(jiān)測影響患者結果的護理管理、護理服務、組織促進等各項程序質量的標準[1]。指標的構建則是護理質量評價順利開展的重要前提。通過Pubmed、Cochrane等數(shù)據(jù)庫和萬維網等檢索到當前有7個國家和地區(qū)(美國、荷蘭、德國、印度、中國臺灣、英國、西班牙)對ICU護理質量評價指標的使用情況進行了研究?，F(xiàn)綜述如下。

1構建ICU護理質量敏感性指標的目的

文獻顯示，諸多對護理質量的研究都會涉及“為什么要構建ICU護理質量指標”的問題。許多國家[2-3]以美國醫(yī)學研究所(IOM)[4]的衛(wèi)生保健目的(護理應當是安全的、有效的、及時的、以患者為中心的、高效的、公平的)作為發(fā)展護理質量指標的框架。美國勘薩斯大學[5]開發(fā)的ICU日常質量檢查表，其目的是關注每例患者每天必須解決的問題，以防止因護理疏忽或過失造成的并發(fā)癥。de Vos等[2]開發(fā)的一套全面涵蓋結構、過程和結果指標，能衡量ICU所有領域的護理質量。諸多研究顯示，無論出于何種原因而構建ICU護理質量指標，其最終目的都是促進護理質量的提高、為持續(xù)改進護理質量提供依據(jù)。

2ICU護理質量敏感性指標的選取

2.1指標數(shù)量上述7個國家和地區(qū)的相關研究中提及的ICU質量敏感性指標共有73項，德國最少(10項)，中國臺灣最多(26項)，絕大多數(shù)指標只被一個國家或地區(qū)提及。德國重癥醫(yī)學會工作組認為，為更方便、更好地實現(xiàn)質量管理，指標的設置應避免繁瑣，部分指標有其獨立的國家質量監(jiān)控系統(tǒng)不需重復，如德國重癥醫(yī)學會數(shù)據(jù)庫收集標準化死亡率(SMR)，醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)記錄中心靜脈導管相關性血流感染率和呼吸機相關性肺炎發(fā)生率。德、美等國的指標特別強調ICU患者機械通氣期間鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的評估，許多研究[6-7]顯示，疼痛的理想化管理和每日中斷鎮(zhèn)靜能減少ICU危重癥患者因過度緊張產生的應激反應，從而減少機械通氣和ICU入住時間，降低醫(yī)療成本。

2.2指標篩選方法文獻閱讀后發(fā)現(xiàn)，對于ICU護理質量敏感性指標的篩選方法，主要是德爾菲法。如德國Braun等[8]在文獻回顧的基礎上，進行兩輪德爾菲法，產生10項ICU質量評價指標，包括早期腸內營養(yǎng)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄監(jiān)測，肺通氣保護策略等。Berenholtz等[3]在進行定性評估ICU質量指標研究中，通過2名作者獨立篩選指標、第3名作者最后確認的方式提取并確定ICU質量指標。歐洲重癥醫(yī)學會[9]在開發(fā)了一套適用于歐洲幾個國家共同使用的ICU質量指標后，成立來自9個國家18名專家組成的專家組，經過5輪德爾菲咨詢修改，達成90%以上的共識，最終確定9項重癥監(jiān)護質量指標，其中結構指標3項(符合國家要求的ICU床護比，ICU醫(yī)生24 h的可用性水平，不良事件報告系統(tǒng))，過程指標2項(常規(guī)的多學科臨床查房，為出院患者提供標準化的移交程序)，結果指標4項(報告和分析標準化病死率，ICU 48 h重返率，中心靜脈導管相關性血流感染率，非計劃拔管率)。de Vos等[2]在文獻檢索和專家意見的基礎上產生62項指標，通過問卷調查和專家對比排序法，最終產生12項ICU質量指標。Chiu等[10]召集了來自不同領域的專家(包括醫(yī)生、護士、藥劑師、健康管理者和流行病學專家等)，依據(jù)本土特色和指標的有效性、可靠性，選擇和修改指標，按醫(yī)院護理單元分類，分為門診、急診、住院和ICU護理質量指標，共139項。郭熙泱等[11]在采用三維質量結構評價ICU護理質量的研究中，也運用了德爾菲法對30位專家進行兩輪咨詢，最終確定了以要素質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量3大類指標為主體的ICU護理質量評價指標，要素質量中強調床護結構，環(huán)節(jié)質量中突顯?？谱o理技術，終末質量中強化滿意度。

2.3指標類型不同國家和地區(qū)對護理質量敏感性指標理解的不同，導致在指標選擇上帶有不同的傾向性。有些國家和地區(qū)所選的指標類型以過程指標為主，而有些國家和地區(qū)則以結果指標為主。2003年，美國霍普金斯大學的Pronovost等[12]根據(jù)美國的醫(yī)療狀況制定并實施了一套以過程指標為主的ICU質量指標，并用大量數(shù)據(jù)證明ICU患者接受規(guī)范監(jiān)測過程指標(如適當?shù)逆?zhèn)靜、呼吸機相關性肺炎的預防、適當?shù)南詽冾A防、適當?shù)纳铎o脈血栓形成預防等)，可以減少ICU住院時間、降低發(fā)病率和病死率。關注過程指標的還有Kastrup等[13]，其以循證為基礎，研究涵蓋呼吸治療、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、血流動力學和代謝狀態(tài)5個方面的過程質量指標，其研究顯示，堅持以證據(jù)為基礎的過程指標可以減少ICU患者病死率。

2.4數(shù)據(jù)收集的可行性在制訂ICU護理質量敏感性指標的過程中，討論的焦點不僅包括指標類型的選擇，還要考慮數(shù)據(jù)收集的有效性和可行性，即在選擇指標時，要考慮這些指標的數(shù)據(jù)收集是否經濟可行。當收集數(shù)據(jù)的成本大于效益時，該項指標的可行性就值得考慮。如SMR，被認為是衡量ICU質量非常重要的結果指標，但由于其數(shù)據(jù)收集的可及性原因，一直成為爭議的焦點。一是這項指標的數(shù)據(jù)收集負擔繁重、成本昂貴；二是當使用新的數(shù)據(jù)集時[14]，評價模型往往不再適用，而需要調整評價模型；三是這項結果指標不能獨立評價,必須結合結構和過程指標,比如較高的護患比才有相對低的死亡率[15]。為了減少數(shù)據(jù)收集的偏差，Pronovost等[12]設計了3份收集數(shù)據(jù)的表格：科室管理者表，護士長在每天早上8∶00～10∶00完成填寫，反映每例入住ICU患者前一天24 h的情況；每日日常工作表，醫(yī)療團隊成員在每天早上8∶00～10∶00查房后填寫，包括每例ICU患者前一天24 h每4 h的疼痛評分，機械通氣時患者床頭抬高>30°、深靜脈血栓的預防措施等的執(zhí)行情況；醫(yī)院感染控制表，由科室醫(yī)院感染控制護士每月完成填寫，內容包括發(fā)生中心靜脈導管相關性血統(tǒng)感染的患者例數(shù)等。Pronovost等[12]研究顯示，這些數(shù)據(jù)的收集并沒有增加醫(yī)生和護士的工作量。

3ICU護理質量敏感性指標的臨床應用

選擇了ICU護理質量敏感性指標后，需要對指標進行臨床應用，一方面檢驗指標的有效性，以便不斷完善指標體系，另一方面通過指標的應用，使其發(fā)揮規(guī)范護理行為、提高護理質量的最終目的。de Vos等[2]從97家醫(yī)院隨機選擇18家，采用12項指標對ICU護理質量進行了為期6個月的護理質量敏感性評價。這12項指標包括：結構指標4項(重癥監(jiān)護醫(yī)生的可用性/h、護患比、防止用藥錯誤的策略、患者滿意度)，過程指標5項(入住ICU時間、機械通氣時間、ICU床位占有率、測量血糖值>8 mmol/L或<2.2 mmol/L的比例、科室間轉運)，結果指標3項(SMR/APACHE II、壓瘡發(fā)生率、非計劃拔管數(shù))。通過臨床應用，根據(jù)數(shù)據(jù)的有效性、可用性和可得性，以及各個指標證據(jù)的科學性評估，“科室間轉運”這項指標被刪除，最終確定11項ICU質量指標。van der Voort等[16]在隨后的研究中證明這套涵蓋ICU所有領域的質量指標能全方位地提高ICU質量管理。印度重癥醫(yī)學會[17]也積極創(chuàng)建國家層面的ICU護理質量指標，所選指標都是最常見的，強調發(fā)病率、病死率和患者安全等，但其可行性、實用性、敏感性都需進一步評估,例如患者跌倒發(fā)生率這項指標，在ICU的發(fā)生率約為1.3%，而在內、外科病房的發(fā)生率分別為5%和3%，康復科達7%[18]。諸多研究提出，質量指標的設置應該是動態(tài)的，需要在臨床運用中不斷監(jiān)測并評估指標的時效性，當一項指標不能適時改善質量時就應棄之，相反如果一項指標對質量改進更為有利時則應添加。Flaatten[19]在研究中指出，由于循證的證據(jù)會隨著時間而改變，對質量指標也有必要定期評估。西班牙和荷蘭重癥醫(yī)學會都提出，需定期更改質量指標，但都未確定更改的時間。德國[8]ICU質量指標運行兩年后，Braun等[20]根據(jù)ICU質量指標的時效性和科學性經同行評審重新修訂，并強調下次更新時間是此版本運行后的兩年。

4結語

歐美等發(fā)達國家根據(jù)質量指標的類型、數(shù)據(jù)收集的可行性、指標的科學性開發(fā)了國家層面的ICU質量指標，如中心靜脈導管相關性血統(tǒng)感染和呼吸機相關性肺炎發(fā)生率已經形成一套國際統(tǒng)一的集束化護理標準，并有全國的數(shù)據(jù)庫收集、分析指標并反饋給參與醫(yī)院的ICU部門，進行全面的質量管理。近年來國內很多學者日益重視ICU護理質量評價體系，也積極進行護理質量敏感性指標體系[21]的研究。2011年衛(wèi)生部[22]三級甲等醫(yī)院檢查細則中規(guī)定重癥醫(yī)學科監(jiān)測指標為ICU患者病死率、重回ICU率(24 h/48 h內)、非計劃性拔管率、插管患者重置管率、壓瘡發(fā)生率，以及醫(yī)院感染目標性監(jiān)測指標，包括中心靜脈導管相關感染、導尿管相關感染、呼吸機相關性肺炎等。一些醫(yī)院[23]結合本院特色，根據(jù)專業(yè)發(fā)展需求和部門自身特點建立部門數(shù)據(jù)庫，構建了基于數(shù)據(jù)的ICU護理質量管理和評價系統(tǒng)，但是指標的研究范圍較小，僅限于對醫(yī)院開展護理質量評價的介紹，并不能在某地域范圍內同等級、同規(guī)模各醫(yī)院進行比較。隨著護理專業(yè)的快速發(fā)展、護理工作內容與理念的改變以及人們對護理工作需求的不斷增加，如何在ICU制定一套適應本國使用的ICU護理質量敏感性指標，是一個值得深入研究的問題。

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中圖分類號：R197.323.2

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)09-0834-03

通信作者：黃麗華，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2015-05-21

作者簡介：楊蘇(1985-)，女，本科，碩士在讀，護師.