彭廣飛

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南漯河462002）

顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用

彭廣飛

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南漯河462002）

目的闡述甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷發(fā)生的原因及喉返神經(jīng)顯露適應(yīng)證，探討在甲狀腺常規(guī)手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，從而降低喉返神經(jīng)損傷的效果。方法回顧分析漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院收治的270例甲狀腺手術(shù)患者。結(jié)果270例甲狀腺手術(shù)患者中，顯露喉返神經(jīng)組146例，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率1.37%；未顯露喉返神經(jīng)組124例，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率7.26%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.54，P＜0.05）。結(jié)論甲狀腺手術(shù)中顯露并注意保護(hù)喉返神經(jīng)可有效降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

喉返神經(jīng)；甲狀腺手術(shù)；顯露

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中常見的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥之一，不但造成患者聲音嘶啞，嚴(yán)重者可發(fā)生窒息，甚至危及生命。如何保護(hù)和預(yù)防喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺外科手術(shù)中的重要目標(biāo)之一。對(duì)漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第三附屬醫(yī)院2011年3月—2013年11月收治的270例甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，甲狀腺常規(guī)手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可有效降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組270例甲狀腺手術(shù)患者中，男91例，女179例；年齡19～76歲，平均年齡（45.60±10.75）歲。術(shù)后病理分類為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫96例，甲狀腺腺瘤82例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)50例，甲狀腺癌42例。其中在甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的146例，未顯露喉返神經(jīng)的124例。

1.2 手術(shù)方法

本組患者在頸叢阻滯麻醉及氣管插管全麻下施行手術(shù)。甲狀腺部分切除術(shù)73例，一側(cè)甲狀腺全切除術(shù)11例，一側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)89例，一側(cè)甲狀腺全切除加對(duì)側(cè)次全切除術(shù)16例，雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)81例。在甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)方法有3種：（1）甲狀腺下動(dòng)脈入路：手術(shù)時(shí)，緊貼患者甲狀腺固有被膜進(jìn)行分離，分離甲狀腺上極及外側(cè)，離斷甲狀腺中靜脈及上動(dòng)靜脈，將下極及側(cè)葉向內(nèi)上方牽拉，在側(cè)葉背面尋找甲狀腺下動(dòng)脈，在下動(dòng)脈平面以下0.5～1 cm范圍內(nèi)氣管食管溝處（右側(cè)稍微遠(yuǎn)離氣管食管溝）鈍性分離，尋找喉返神經(jīng)，肉眼觀察銀白色發(fā)光條索狀組織，直徑約1.0～2.5 mm，表面帶有1～2根細(xì)絲狀的血管，直視下緊貼腺體切斷甲狀腺下動(dòng)脈，避開喉返神經(jīng)進(jìn)行甲狀腺手術(shù)。（2）喉返神經(jīng)入喉路徑：由于再次手術(shù)瘢痕粘連或腫瘤擠占等原因，于甲狀腺下動(dòng)脈附近不能找到喉返神經(jīng)時(shí)，可在甲狀軟骨下角前下方0.5～1 cm范圍內(nèi)尋找，向下顯露并加以保護(hù)。（3）峽部至氣管食管溝入路：因腫瘤巨大，上述辦法尋找困難時(shí)，則在甲狀腺下極平面，經(jīng)峽部至氣管食管溝路徑進(jìn)行鈍性分離，尋找喉返神經(jīng)。顯露喉返神經(jīng)組121例通過甲狀腺下動(dòng)脈入路找到喉返神經(jīng)，25例通過喉返神經(jīng)入喉路徑或峽部至氣管食管溝入路解剖顯露喉返神經(jīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

解剖顯露喉返神經(jīng)組146例，其中單側(cè)顯露喉返神經(jīng)101例，雙側(cè)顯露喉返神經(jīng)45例。2例發(fā)生暫時(shí)性損傷，經(jīng)對(duì)癥治療6個(gè)月后功能恢復(fù)，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率1.37%。未顯露喉返神經(jīng)組124例中，暫時(shí)性損傷7例，永久性損傷2例，總損傷率7.26%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.54，P＜0.05）。

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺切除術(shù)的常見并發(fā)癥之一，其損傷的發(fā)生率國內(nèi)外報(bào)道不一，國外文獻(xiàn)報(bào)道的永久性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.5%～5.0%，國內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率為0.3%～9.4%[1]。喉返神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為喉返神經(jīng)的結(jié)扎、縫扎、切斷、鉗夾、鈍性牽拉等損傷，Lahey于1938年首次提出甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，近年來，該觀點(diǎn)得到越來越多學(xué)者的支持，認(rèn)為手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)是預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的重要措施。

3.1 喉返神經(jīng)損傷的原因

術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的原因主要有：（1）不了解喉返神經(jīng)的正常解剖、變異和移位是喉返神經(jīng)損傷的主要原因。左右喉返神經(jīng)分別繞主動(dòng)脈弓及右鎖骨下動(dòng)脈經(jīng)氣管食管溝上行入喉，喉返神經(jīng)的解剖變異較大[2]，83%的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近發(fā)出喉外支和喉支，13%的喉返神經(jīng)分支之間與交感神經(jīng)之間形成喉返神經(jīng)袢，還有的喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)發(fā)出后直接上行進(jìn)喉，形成所謂的“非返性喉返神經(jīng)”。在甲狀腺上極，喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角的前下方入喉，兩者之間的一段即所謂喉返神經(jīng)的“危險(xiǎn)區(qū)”，甲狀腺手術(shù)時(shí)最易損傷該段神經(jīng)。喉返神經(jīng)上行途徑入喉前大的分支與甲狀腺下動(dòng)脈等的解剖關(guān)系并不固定，加之甲狀腺病變，如甲狀腺癌、巨大甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等可推擠喉返神經(jīng)，手術(shù)時(shí)最易損傷的喉返神經(jīng)是在甲狀腺背面的。（2）喉返神經(jīng)有時(shí)緊貼于甲狀腺體被膜上或部分被腺體組織所包圍，手術(shù)中出血導(dǎo)致術(shù)野暴露不清，盲目止血誤縫誤扎、電燒等。（3）手術(shù)中過分牽拉引起神經(jīng)水腫，神經(jīng)被暴露后供血不足，導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。（4）甲狀腺癌浸潤喉返神經(jīng)，使喉返神經(jīng)損傷。（5）再次手術(shù)，腺體與周圍組織瘢痕粘連，分離困難，導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。

3.2 喉返神經(jīng)顯露適應(yīng)證

在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)以降低喉返神經(jīng)損傷率至今仍有爭議，不贊成手術(shù)中暴露喉返神經(jīng)者認(rèn)為，在暴露分離喉返神經(jīng)的同時(shí)，增加了喉返神經(jīng)的損傷機(jī)會(huì)。贊成者認(rèn)為，喉返神經(jīng)解剖變異較多，保護(hù)解剖區(qū)域的方法不可靠，直視下手術(shù)更安全、更可靠，可有效避免喉返神經(jīng)的永久性損傷，使甲狀腺病變切除更徹底。有研究表明[3]，選擇性喉返神經(jīng)顯露也是甲狀腺手術(shù)避免喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵因素之一。喉返神經(jīng)的變異不僅僅表現(xiàn)在其位置和分支方面，還表現(xiàn)在喉返神經(jīng)外部形態(tài)本身，如喉返神經(jīng)袢、雙喉返神經(jīng)及非返性喉下神經(jīng)[4]。由于喉返神經(jīng)常有變異，臨床上往往需多種方法聯(lián)合使用，本組146例顯露喉返神經(jīng)的手術(shù)中，在采用單一或聯(lián)合應(yīng)用2～3種方法的基礎(chǔ)上，首先：（1）遵循直視下顯露的原則，優(yōu)先處理甲狀腺血管。（2）遵循由淺到深，平面分離組織的原則。（3）顯露喉返神經(jīng)要以“點(diǎn)到即止”為原則，只要能辨認(rèn)喉返神經(jīng)及其走向即可，切忌全程暴露喉返神經(jīng)，從而避免在過分顯露過程中造成的喉返神經(jīng)損傷[5]。（4）遵循切除甲狀腺組織寧多勿少、甲狀旁腺勿損傷的原則。本組病例中，2例病變將喉返神經(jīng)包圍，6例病變侵入氣管食管溝內(nèi)將喉返神經(jīng)擠向外，1例為右側(cè)喉不返神經(jīng)，均采取聯(lián)合法成功顯露喉返神經(jīng)。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)中，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，熟悉解剖層次，了解喉返神經(jīng)的走行和分支特點(diǎn)及其與甲狀腺下動(dòng)脈分支相互關(guān)系的解剖特點(diǎn)，靈活運(yùn)用多種顯露喉返神經(jīng)的方法，止血充分，可以避免大塊結(jié)扎組織，能夠有效降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

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1671-1246（2015）02-0152-02