杭冬云，劉 懿，高澤立，沈洪亮

1.浦東新區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，上海201200;2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院消化內(nèi)科

腹水是一種臨床上常見的體征，產(chǎn)生腹水的病因很多，有心源性、肝源性、腎源性、營養(yǎng)不良性、腫瘤性、結(jié)核性及結(jié)締組織病等?！案顾椤钡牟∫蛟\斷是消化科醫(yī)師的一大難題。本研究通過整理2004 年3月-2014 年3 月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院消化科收治的75 例排除心肝腎因素的疑難腹水患者病例資料，分析各種病因腹水的鑒別要點，為今后臨床上“腹水待查”的鑒別診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 75 例患者，男32 例，女43 例，年齡17 ～84 歲，中位年齡51 歲。病程4 d ～12 個月，平均病程3 個月。癥狀以腹脹、腹痛為主，部分表現(xiàn)為體質(zhì)量下降、發(fā)熱、盜汗，偶有黑便、厭油、納差等癥狀。

1.2 納入及排除標準 納入標準:以不明原因腹水入院的患者。排除標準:腹水明確為心源性、肝源性、腎源性疾病所致者。

1.3 診斷方法 入院后查血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能，血沉、C 反應(yīng)蛋白，結(jié)核菌素實驗，T-SPOT。腹腔穿刺化驗腹水常規(guī)、生化、病理、腺苷脫氨酶(ADA)、乳酸脫氫酶(LDH)、抗酸染色。血及腹水腫瘤標志物檢查，X 線胸片，心超，自身免疫檢查，腹部及盆腔B 超、CT、MRI、CTV，胃鏡、腸鏡，PET-CT，4 例行腹膜活檢，10 例行腹腔鏡檢查。

2 結(jié)果

75 例患者中，惡性腫瘤38 例(50.7%)，以腹水中找到癌細胞和(或)找到原發(fā)灶為依據(jù)，其中卵巢癌9例，胃癌6 例，間皮瘤5 例，膽囊癌2 例，肝癌3 例，惡性淋巴瘤2 例，腸癌2 例，膽管癌2 例，輸卵管癌1 例，原發(fā)灶不明確的惡性腹水6 例。

結(jié)核性腹膜炎20 例(26.7%):結(jié)合患者癥狀體征、腹水ADA、PPD 試驗、T-SPOT 強陽性，經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療有效確診16 例，1 例經(jīng)腹膜活檢病理確診，3例經(jīng)腹腔鏡結(jié)合活檢病理確診。

其他包括:肺吸蟲病1 例(1.3%);POEMS 綜合征2 例(2.7%);胰腺囊腺瘤1 例(1.3%);嗜酸性粒細胞性胃腸炎2 例(2.7%);營養(yǎng)不良2 例(2.7%);布加綜合征2 例(2.7%);門靜脈栓塞1 例(1.3%);甲狀腺功能減退癥1 例(1.3%);干燥綜合征1 例(1.3%);炎性病變2 例(2.7%):2 例均為中年女性，分別行PET-CT、腹膜活檢考慮為炎性病變;未查明原因2 例(2.7%)。

3 討論

本組75 例排除心肝腎因素的疑難腹水患者中癌性腹水占第一位，結(jié)核性腹水占第二位，其他還有一些罕見病，如肺吸蟲病、POEMS 綜合征、嗜酸性粒細胞性胃腸炎、營養(yǎng)不良、布加綜合征、門靜脈栓塞、甲狀腺功能減退癥等。劉文忠［1］在腹水的處理一文中認為腹水的主要病因有肝硬化、惡性腫瘤及結(jié)核性腹膜炎，約占90%，其中肝硬化占60% ～85%，惡性腫瘤占5% ～15%，結(jié)核性腹膜炎占1% ～5%。詹雅珍等［2］對355例不明原因腹水的研究指出癌性腹水占第一位(38.3%)，其次為結(jié)核、肝硬化。本資料剔除了心肝腎因素統(tǒng)計的結(jié)果與文獻結(jié)果符合，考慮因為現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，大部分肝硬化患者在出現(xiàn)腹水前就已明確診斷，故癌性腹水成為不明原因腹水病因的第一位。

惡性腹水:本資料中惡性腹水38 例(50. 7%)。詹雅珍等［2］對355 例不明原因腹水的研究指出癌性腹水多以轉(zhuǎn)移性腫瘤為主，癌灶以卵巢、胃及肝臟最多見。本資料結(jié)果與文獻報道一致。

由腹膜原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤形成的腹水稱為惡性腹水，其形成機制包含癌腫組織壓迫門靜脈或下腔靜脈，腫瘤轉(zhuǎn)移種植于腹膜，滲出增加，合并低蛋白血癥，腫瘤分泌血管內(nèi)皮生長因子和血管滲透性因子使腫瘤微血管生長、血管通透性增加［3］。癌性腹水患者臨床表現(xiàn)多有原發(fā)癌的局部癥狀、惡病質(zhì)和腹水。

在本研究中癌性腹水的平均年齡大于其他類型腹水。癌性腹水常見的癥狀有腹痛、消瘦。我們還發(fā)現(xiàn)在這些腫瘤患者中女性居多(占總數(shù)的60.5%)，故對于不明原因腹水，尤其是中老年女性患者，應(yīng)高度警惕惡性腫瘤可能。卵巢癌最常見的類型為卵巢上皮性腫瘤，高發(fā)于絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期，其平均診斷年齡為55歲［4］。CA125 在80% ～90%的上皮癌中升高，是卵巢上皮癌相關(guān)抗原，因此在臨床上CA125 常作為卵巢癌診斷監(jiān)測和判斷療效的指標。所以對于原發(fā)灶不明的女性腹水患者，應(yīng)盡量行經(jīng)陰道或直腸B 超檢查，排除子宮附件病變，特別是卵巢的各種病變［5］。

結(jié)核性腹膜炎:本資料中結(jié)核性腹膜炎20 例(26.7%)，常見癥狀有發(fā)熱(低熱)、納差。徐大洲［4］對67 例不明原因腹水診斷分析報道結(jié)核性腹膜炎13例，患者有結(jié)核接觸史，發(fā)熱、腹水、腹壁柔韌感，腹水多為草黃色滲出性腹水，細胞數(shù)量升高，以淋巴細胞為主，ADA 活性增高，PPD 試驗呈強陽性，經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療有效即可確診。近年來結(jié)核性腹膜炎的發(fā)病率呈上升趨勢［6］，結(jié)核性腹水的特點有:(1)青壯年患者多見，有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史;(2)大多有低熱、盜汗、腹痛、腹脹、腹水、腹部壓痛和腹壁柔韌感;(3)腹水多為草黃色滲出性腹水，細胞數(shù)量升高，以淋巴細胞為主，ADA 活性增高，普通細菌培養(yǎng)陰性;(4)PPD 試驗、T-SPOT 陽性;(5)診斷性抗結(jié)核治療有效;(6)典型結(jié)核性腹水B 超或CT 等影像學(xué)檢查可提示無回聲區(qū)中常見纖維光帶或網(wǎng)狀纖維分隔、腹膜及網(wǎng)膜增厚、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大伴環(huán)形強化［7］。

其他少見病因的腹水:布加綜合征:本資料中2 例布加綜合征患者有肝大、腹水、腹痛，門靜脈CTV 增強示下腔靜脈肝段狹窄，肝內(nèi)靜脈顯示不清。余玲［3］對非肝源性腹水96 例病因分析報道布加綜合征4 例，其常以腹水為主要表現(xiàn)，伴肝臟腫大、肝炎標記物陰性、下肢水腫，彩超及血管造影可診斷。布加綜合征是由各種原因引起的肝靜脈及其開口以上段下腔靜脈梗阻性病變，從而引起的常伴有下腔靜脈高壓的一種肝后門脈高壓癥。該綜合征常見于肝靜脈血栓形成、下腔靜脈膜性梗阻或炎性物阻塞。西方國家血栓形成的常見病因是骨髓增生紊亂和高凝狀態(tài)。急性布加綜合征常有右上腹痛、大量腹腔積液和肝臟腫大;慢性布加綜合征常有門-體側(cè)支循環(huán)形成、持續(xù)性腹腔積液和肝臟腫大?；颊吒窝撞《局笜岁幮?，多普勒超聲檢查肝靜脈、下腔靜脈多有陽性發(fā)現(xiàn)可診斷，血管造影為目前最為敏感的診斷方法。

POEMS 綜合征:本資料中2 例POEMS 綜合征患者有四肢遠端肌力減退伴手套襪子樣感覺異常、皮膚色素沉著、腹水、λ-輕鏈升高。POEMS 綜合征是一種由于漿細胞瘤或漿細胞增生所引起的多系統(tǒng)損害的綜合征。臨床表現(xiàn)有多發(fā)性周圍神經(jīng)病變、內(nèi)分泌紊亂、肝脾腫大、M 蛋白增高及皮膚色素沉著，并可伴有全身凹陷性水腫、杵狀指及心力衰竭等癥狀。本資料POEMS 綜合征患者特點符合其診斷要求。

嗜酸性粒細胞性胃腸炎:本資料中2 例嗜酸性粒細胞性胃腸炎患者血常規(guī)嗜酸粒細胞升高，胃腸鏡病理見大量嗜酸粒細胞浸潤，予激素治療后腹水迅速消退。徐大洲［4］對67 例不明原因腹水診斷分析報道1例嗜酸性粒細胞性胃腸炎，以嗜酸性粒細胞在胃腸道組織中異常浸潤為特征，有胃腸道癥狀。內(nèi)鏡下多點活檢有無嗜酸性粒細胞浸潤對診斷有重要價值，腹水和外周血嗜酸性粒細胞可明顯增多，糖皮質(zhì)激素治療有效。

肺吸蟲病:本資料中1 例肺吸蟲病患者在國外寄居多年，有生食食物史，腹脹、腹痛伴有腹水，血常規(guī)嗜酸性粒細胞65%，嗜伊紅細胞9 306 ×106/L，外周血涂片嗜酸性粒細胞70%，血清抗體檢查肺吸蟲陽性，用吡喹酮診斷性治療后好轉(zhuǎn)。肺吸蟲病又稱肺并殖吸蟲病，是一種由并殖吸蟲引起的急性或慢性地方性寄生蟲病。該病腹型以腹痛、腹瀉、肝腫大為主要表現(xiàn)。腹痛多表現(xiàn)為右下腹痛，其輕重不一?？捎懈篂a，棕褐色膿血便，伴里急后重，臍周有壓痛，部分可及結(jié)節(jié)或腫塊。蟲體在腹腔移行可導(dǎo)致腹腔積液或廣泛炎癥性粘連。

胰腺囊腺瘤:本資料中1 例胰腺囊腺瘤患者有腹脹伴腹水、上腹部包塊，腫瘤標志物均正常，胰腺MRI提示胰腺體部占位，考慮為囊腺瘤。胰腺囊腺瘤是一種少見的胰腺外分泌腫瘤，約占胰腺腫瘤的0.6%。胰腺囊腺瘤一般病史較長，其生長緩慢，可惡變?yōu)橐认倌蚁侔?。臨床表現(xiàn)有上腹脹痛或隱痛、體質(zhì)量減輕、黃疸、消化道出血和胃腸道癥狀，主要特征是上腹部包塊。

營養(yǎng)不良性腹水:本資料中1 例為老年男性，體質(zhì)量50 kg，有慢性胰腺炎病史，白蛋白偏低，系統(tǒng)性檢查排除其他疾病，考慮為慢性胰腺炎伴吸收不良綜合征。另1 例為20 歲的年輕女性，身高175 cm，體質(zhì)量45 kg，有低蛋白血癥，排除其他疾病，考慮為營養(yǎng)不良性腹水。余玲［3］對非肝源性腹水96 例病因分析報道營養(yǎng)不良性腹水4 例，主要由于低蛋白血癥同時伴維生素B1 缺乏所致，伴全身性水腫，但必須經(jīng)過系統(tǒng)檢查排除其他疾病后才可診斷。

門靜脈栓塞性腹水:本資料中1 例患者腹水量大，發(fā)展迅速，門靜脈CTV 示門靜脈主干及左右支擴張伴充盈缺損，考慮栓塞可能。該患者是胃癌術(shù)后，橫結(jié)腸新生物，考慮為癌栓致門靜脈高壓、大量腹水。門靜脈血栓形成時，會出現(xiàn)腹水量大、生長迅速，脾大和明顯脾亢。

甲狀腺功能減退癥:本資料中1 例青年男性，腹脹、便秘伴腹水，超聲結(jié)果:盆腔、腹腔及心包均有少量積液。甲狀腺功能指標:T3、T4 降低，TSH 升高。予甲狀腺片替代治療后多漿膜腔積液均消失。甲減是由于甲狀腺激素合成及分泌減少，或其生理效應(yīng)不足所致機體代謝降低的一種疾病，可伴有多漿膜腔積液，行甲狀腺功能檢查可明確診斷。

干燥綜合征:本資料中1 例年輕女性，有腹脹、腹痛伴腹水。免疫指標SSA、SSB、Ro-52 陽性，行眼科會診、腮腺同位素檢查及唇腺活檢后確診為干燥綜合征。故對于年輕女性腹水患者，需多考慮自身免疫疾病的可能性。

腹水的病因是腹水診斷的關(guān)鍵所在，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，器械檢查如胃腸鏡、PET-CT、腹腔鏡等為疑難腹水提供了越來越多的診斷方法。據(jù)文獻報道，胃腸鏡檢查及影像學(xué)檢查對不明原因腹水患者的確診率低于40%［8］。腹膜活檢確診率不超過60%［9］。腹腔鏡檢查確診率可達90% ～96.9%［10］，但仍有部分腹水患者不能明確病因，有待進一步探索研究。

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