第4期危重癥手足口病1例患兒的護(hù)理

章米丹，周紅琴，葉盛

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：手足口??；危重癥；監(jiān)護(hù)；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.036

手足口病是由腸道病毒引起的丙類急性傳染病，以發(fā)熱和手、足、口腔、臀部的皰疹為主要表現(xiàn)，大多數(shù)預(yù)后良好，部分可發(fā)展為重癥患者，甚至導(dǎo)致死亡[1-3]。臨床上共分5期：手足口出疹期，神經(jīng)系統(tǒng)受累期，心肺功能衰竭前期，心肺功能衰竭期，恢復(fù)期[4]。本院PICU于2014年5月收治1例心肺復(fù)蘇(CPR)后第4期危重癥手足口病患兒，經(jīng)全力搶救，歷時14 d，患兒轉(zhuǎn)危為安?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1臨床資料

患兒，男，1歲1月，體質(zhì)量10 kg，以重癥手足口??？腦干腦炎、肺水腫、CPR后攜氣管插管收住PICU。入院檢查：患兒格拉斯哥評分3～4分，雙瞳孔等大等圓，直徑0.3 cm，光反射遲鈍，肌張力適中，無抽搐。體溫37.5℃，脈搏224次/min，呼吸40次/min，血壓89/54 mmHg，雙下肢冷至雙膝，大動脈搏動弱，毛細(xì)血管充盈時間>4 s，血?dú)夥治鰴z測結(jié)果顯示乳酸7.5 mmol/L，血糖21.4 mmol/L。患兒肛周、足部、手部可及小丘疹，皰疹不明顯。高度懷疑手足口病，立即取糞便標(biāo)本送檢，確診為EV71病毒感染。腦脊液檢查報告：白細(xì)胞數(shù)112×106/L，提示病毒感染。心肌酶譜增高，超聲心動圖檢查顯示：左室收縮功能降低，射血分?jǐn)?shù)(EF)0.32。胸部X線攝片報告：肺炎及兩肺滲出性改變。入院后給予機(jī)械通氣，持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)及亞低溫治療，給予抗感染、抗病毒、強(qiáng)心、利尿、降血糖、激素、丙種球蛋白治療，在血壓不能正常維持的情況下給予擴(kuò)充血容量及兒茶酚胺類血管活性藥物治療，血壓穩(wěn)定后改用磷酸二脂酶抑制劑米力農(nóng)強(qiáng)心治療。在入院治療第6天，患兒頭顱MRI檢查報告硬膜下積血，予尼莫地平治療。入院后第7天昏迷評分9分，以后意識逐漸轉(zhuǎn)清。第14天轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院治療。

2護(hù)理

2.1機(jī)械通氣的管理

2.1.1模式的選擇和參數(shù)的設(shè)置本例患兒入PICU時氣管內(nèi)吸出血性痰液，機(jī)械通氣初選模式為同步間歇指令通氣(SIMV)，氧濃度(FIO2)60%，潮氣量(VT)70 ml，吸氣時間(IT)0.7 s，呼氣末正壓(PEEP)12 cmH2O，經(jīng)皮氧飽和度(SpO2)>95%。在痰液性質(zhì)轉(zhuǎn)為白粘痰時予逐漸降低氧濃度，下調(diào)PEEP至7 cmH2O，機(jī)械通氣治療第2天，患兒氧合維持正常，但二氧化碳分壓(PaCO2)持續(xù)增高至90 mmHg，改Sensormedics 3100A高頻振蕩通氣治療，調(diào)整治療參數(shù)為：FIO245%，IT 0.33 s，振幅35～45 cmH2O，平均氣道壓力(PMA)12.1～17.2 cmH2O，PaCO2漸漸降至正常。通過4 d機(jī)械通氣治療，患兒肺出血停止，肺水腫改善，順利撤機(jī)改為面罩吸氧。

2.1.2高頻振蕩通氣護(hù)理Sensormedics 3100A管道較常頻管道短、硬，氣管插管的位置可能會因高頻振蕩通氣較高的氣道平均壓而發(fā)生移位，妥善固定十分重要。每班測量外露插管，確保插管處于合適位置。呼吸機(jī)管道穩(wěn)妥放置，避免意外脫管。注意管道維護(hù)，避免扭曲、打折，影響振蕩效果。高頻振蕩通氣有別于常頻通氣，高氣體流速和超大的分鐘通氣量，需要充分的氣道濕化，濕化罐內(nèi)每小時加1次水，濕化罐液面高度位于其自身標(biāo)記水位線的上下限之間，經(jīng)常檢查液面高低，若液面太低，供氣管道內(nèi)容積增大，死腔增加，可導(dǎo)致平均氣道壓和振幅的下降，而直接影響通氣效果[5]。本例患兒是重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，選擇密閉式吸痰管吸痰，避免呼吸機(jī)中斷，使復(fù)張的肺泡再次陷閉，同時，患兒分泌物、排泄物有一定的傳染性，使用密閉式吸痰管，減少氣管內(nèi)醫(yī)源性污染的機(jī)會，避免交叉感染的發(fā)生。本例患兒在機(jī)械通氣期間未發(fā)生意外脫管、吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等情況，也無交叉感染發(fā)生。

2.2循環(huán)功能的監(jiān)測

2.2.1中心靜脈壓(CVP)和有創(chuàng)動脈血壓(ABP)及脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(PiCCO)導(dǎo)管的建立與維護(hù)快速建立3路靜脈通路，頸內(nèi)靜脈置入Arrow5 F 13 cm雙腔導(dǎo)管，用于血管活性藥物、常規(guī)液體的輸入和CVP的監(jiān)測，左右股靜脈置入Arrow14 F 20 cm單腔導(dǎo)管，用于CRRT的治療。橈動脈處選用Arrow 22 G 3.8 cm的穿刺針置管，用于ABP監(jiān)測。頭部亞低溫會使血管收縮，增加穿刺難度，在不影響病情的情況下，可在實(shí)施亞低溫治療前置入監(jiān)測導(dǎo)管。危重患兒身上管路繁多，做好妥善固定，理順各種導(dǎo)線、連接線、延長管，標(biāo)識清楚，避免非計劃性拔管發(fā)生。保持導(dǎo)管通暢，避免扭曲、打折、壓迫而影響監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。嚴(yán)格無菌操作，尤其在PiCOO、ABP監(jiān)測及采血時，醫(yī)護(hù)人員在操作前后規(guī)范洗手，各路延長管、接頭疑似污染，及時更換。密切觀察肢端循環(huán)情況，觀察動脈置管側(cè)肢體有無發(fā)白、厥冷，觀察下肢有無腫脹、紫紺等情況。本例患兒CPR后，四肢血液灌注差，建立血管通路相對困難，在B超引導(dǎo)下行動靜脈穿刺，建立動靜脈通路后再行頭部亞低溫治療；在入院后第3天，行左股動脈置管建立PiCCO；入院后第4 天，右側(cè)下肢出現(xiàn)腫脹、紫紺，皮膚溫度較另一側(cè)肢體高，B超確診為髂靜脈血栓6.2 cm×0.8 cm，遵醫(yī)囑予尿激酶溶栓治療后緩解。

2.2.2CVP和ABP及PiCCO的護(hù)理危重癥手足口病由于存在腦水腫、肺水腫，治療需要限制入量，加之循環(huán)衰竭的主要原因不是低血容量，故擴(kuò)容應(yīng)謹(jǐn)慎[6]。本例患兒入院時循環(huán)功能不穩(wěn)定，脈搏224次/min,血壓89/54 mmHg，四肢冷，灌注差，大動脈搏動較弱。在入院后10 h查體，體溫33.5℃(頭部亞低溫中)，脈搏186次/min，ABP 70～74/48～50 mmHg，CVP 5 cmH2O，EF：0.32，超聲心動圖顯示：左室收縮功能降低，予等滲鹽水10 ml/kg 30 min內(nèi)給入，并上調(diào)腎上腺素劑量至0.375 μg/(kg·min)。擴(kuò)容結(jié)束后再次測量ABP 86～88/51～61 mmHg，CVP為9 cmH2O，大動脈搏動較前強(qiáng)。PiCCO監(jiān)測操作前，護(hù)士準(zhǔn)備8℃以下冰等滲鹽水，為PiCCO監(jiān)護(hù)儀調(diào)零，進(jìn)行基線測量，當(dāng)出現(xiàn)“STABLE”時，護(hù)士快而穩(wěn)(<5 s)在頸內(nèi)靜脈溫度探頭容納管處推入冰等滲鹽水。本例患兒行PiCCO監(jiān)測7 d，心指數(shù)(CI)波動在3.42～4.69，均在正常參考值范圍。

2.3神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)入院時全面評估患兒的意識、瞳孔、心率、呼吸、血壓、前囟、肌力、肌張力以及有無嘔吐情況。每班評估2次，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，避免顱高壓導(dǎo)致腦疝的發(fā)生。入院后第6天，發(fā)現(xiàn)患兒雙側(cè)瞳孔不等大，光反射遲鈍，立即報告醫(yī)生，行頭顱MRI檢查，報告示左側(cè)額、頂、顳部硬膜下積液、積血，此時復(fù)查B超，髂靜脈血栓為0.8 cm×0.2 cm，權(quán)衡利弊后停止溶栓治療，改用甘油果糖注射液降顱壓，尼莫地平注射液擴(kuò)血管防止腦梗塞治療。經(jīng)治療后患兒意識逐漸轉(zhuǎn)清，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏。

2.4消毒隔離手足口病患兒的腸道排毒持續(xù)時間與病情輕重相關(guān)。EV71持續(xù)最長時間為10周[7]。在傳染期內(nèi)，接觸患兒前后規(guī)范洗手，接觸患兒血液、體液時戴橡膠手套；機(jī)械通氣時采用密閉式吸痰管，操作時戴好口罩、護(hù)目鏡；患兒的尿不濕等生活垃圾和血液凈化的濾器、管路等置于雙層黃色垃圾袋中，扎好袋口，貼上專門標(biāo)簽，由專人回收后進(jìn)行焚燒處理[8]。患兒使用的奶具單獨(dú)煮沸消毒處理?；純旱拇矄挝挥?∶100施康擦拭，氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)管道等送供應(yīng)室行酸性氧化電位水浸泡消毒后環(huán)氧乙烷滅菌。

2.5其他治療護(hù)理

2.5.1CRRT的護(hù)理血液凈化初始階段，患兒血流動力學(xué)不穩(wěn)定，密切循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測，觀察各系統(tǒng)的出血情況，使凝血酶原時間 (PT)、活化部分凝血活酶時間(KPTT)維持在正常值的2倍；觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，注意血液凈化管路有無血凝塊及氣泡。本例患兒在CRRT開始治療階段，由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定，血液被引入血液凈化環(huán)路中，ABP降至73/45 mmHg，立即予等滲鹽水小劑量擴(kuò)容，并調(diào)低血流速至60 ml/min，患兒ABP恢復(fù)正常狀態(tài)?；純盒蠧RRT治療42 h，測KPTT>110 s，及時調(diào)整肝素劑量，未發(fā)現(xiàn)各系統(tǒng)出血情況。

2.5.2頭部亞低溫治療護(hù)理本例患兒治療多，操作多，軀體暴露機(jī)會也多，加上CRRT會帶走一部分熱量，嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞對低溫敏感，使用溫毯機(jī)設(shè)置參數(shù)以維持體溫在34℃左右為宜。觀察亞低溫情況，監(jiān)測體溫變化，15～30 min測體溫1次，體溫穩(wěn)定后1次/h監(jiān)測。

3小結(jié)

危重癥手足口病具有病情進(jìn)展快、兇險及病死率高等特點(diǎn)，護(hù)理上密切觀察循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等病情變化，做好機(jī)械通氣的管理，加強(qiáng)CRRT的護(hù)理、頭部亞低溫治療護(hù)理和各種管道護(hù)理，幫助患兒度過危險期。

參考文獻(xiàn)：

[1] 錢美英.28例EV71型重癥手足口病合并腦炎患兒的循證護(hù)理實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(12):1179-1182.

[2] 成芳芳,嚴(yán)文華,田健美.兒童危重癥手足口病診治分析[J].中國血液流變學(xué)雜志,2014,24(1):115-118.

[3] 危娜,陳清秀,李萌.機(jī)械通氣在EV71感染危重癥手足口病患兒中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(27):124-125.

[4] 崔焱.兒科護(hù)理學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：446.

[5] 王淑芹,權(quán)京玉,夏金根.成人病人應(yīng)用高頻振蕩通氣的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2009,23(3):757-758.

[6] 熊小雨,劉春峰,王麗杰,等.危重癥手足口病的循環(huán)障礙特點(diǎn)及其治療[J].中華兒科雜志,2012,50(6):435-439.

[7] 騰淑,趙仕勇,韋翎,等.手足口病患兒大便中病毒核酸檢出時間觀察[J].中華兒科雜志,2013,51(10):787-792.

[8] 樓曉芳,陳朔暉.血液灌流聯(lián)合持續(xù)腎臟替代治療重癥手足口病合并肺出血患兒的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(2):123-125.

中圖分類號：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)09-0894-03

收稿日期：2015-05-22

作者簡介：章米丹(1982-)，女，本科，主管護(hù)師.