糖尿病合并頸部壞死性筋膜炎3例患者的術(shù)后護(hù)理

張瑛，黃美麗，何麗娜

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016)

關(guān)鍵詞：糖尿病；壞死性筋膜炎;術(shù)后護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.035

糖尿病是人類常見病、多發(fā)病，感染是糖尿病的重要并發(fā)癥[1]。頸部壞死性筋膜炎(cervical necrotizing fasciitis，CNF)是以頸部淺深筋膜和皮下組織廣泛壞死為主的嚴(yán)重化膿感染性疾病，該病起病急，發(fā)展快，臨床表現(xiàn)為頸部彌漫性腫脹、局部腫痛、發(fā)熱、吞咽及呼吸困難等，容易并發(fā)中毒性休克。CNF以男性居多，發(fā)病的潛在因素為糖尿病、動(dòng)脈硬化、營(yíng)養(yǎng)不良等[2]。合并糖尿病的患者，則其感染更加難以控制，進(jìn)展迅速，病死率高，治療不當(dāng)或延誤治療易導(dǎo)致死亡，此類患者在臨床上較少見[3]。2014年2月至2015年1月，本院耳鼻咽喉—頭頸外科收治3例糖尿病合并CNF患者，經(jīng)膿腫清除術(shù)后采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)等治療，感染均得到控制，創(chuàng)面愈合良好，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組3 例，男2例，女1例；年齡 47～58歲，平均年齡53歲。3例均因右頸部及頜面部彌漫性腫脹伴持續(xù)脹痛入院治療，其中1例伴有右頸部皮下捻發(fā)音，張口受限及吞咽困難。入院時(shí)體溫36.8～39.0℃，心率90～126次/min，呼吸20～28次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：血紅蛋白69～109 g/L，C反應(yīng)蛋白26.1～27.7 mg/L，膿液培養(yǎng)檢出細(xì)菌為產(chǎn)氣腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌；頸部CT檢查提示：右頸部軟組織感染性病變。3例既往有糖尿病病史，入院隨機(jī)指測(cè)血糖8.1～17.8 mmol/L。診斷為右CNF、2型糖尿病。

1.2治療方案本組3例均先后進(jìn)行右頸部膿腫探查術(shù)、右頸部組織清創(chuàng)+VSD引流術(shù)、VSD更換術(shù)及右頸部清創(chuàng)縫合術(shù)等多次手術(shù)。術(shù)中先取頸部膿腫分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，然后清除膿性分泌物及膿腫周圍壞死組織，徹底止血后，用過氧化氫、聚維酮碘溶液及等滲鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔，放置VSD引流裝置。術(shù)后入耳鼻咽喉—頭頸外科病房，多科合作，予抗感染、輸液、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)VSD護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理，給予心理支持等。

1.3結(jié)果3例感染情況均得以控制，切口愈合良好，無吞咽困難，血糖控制穩(wěn)定，予以出院，住院時(shí)間 27～62 d。

2術(shù)后護(hù)理

2.1VSD護(hù)理

2.1.1及時(shí)清創(chuàng)及引流正確選擇膿腫切開引流的時(shí)機(jī)，積極進(jìn)行早期的清創(chuàng)術(shù)[4]是本病治療的關(guān)鍵。本組3例患者均在發(fā)病7～10 d內(nèi)行頸部探查術(shù)，并根據(jù)病變范圍多次(≥2次)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)。清創(chuàng)術(shù)后配合使用VSD置入術(shù)。VSD是指用內(nèi)含有引流管的聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料(VSD輔料)覆蓋創(chuàng)面，再用生物半透膜對(duì)之進(jìn)行封閉，使其成為一個(gè)密閉空間，最后把引流管接通負(fù)壓源，通過可控的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。在引流管內(nèi)導(dǎo)入較細(xì)的沖洗管，可達(dá)到邊沖洗，邊引流的目的，更有利于壞死組織的清除及引流的通暢。

2.1.2創(chuàng)面的觀察與護(hù)理VSD使用期間創(chuàng)面的精密封閉和維持有效負(fù)壓在護(hù)理中極為重要。當(dāng)生物半透膜緊貼創(chuàng)面，可見明顯的管型，說明密閉性好、負(fù)壓有效；若生物半透膜隆起，敷料下有積液或氣體則提示負(fù)壓無效，需要立即檢查密閉系統(tǒng)[5]，找出原因并處理。密切觀察創(chuàng)緣周圍皮膚情況，若出現(xiàn)紅腫、水泡，提示對(duì)生物半透膜過敏，須及時(shí)停用。一般負(fù)壓維持在100～450 mmHg(0.02～0.04 kpa)[6]，根據(jù)創(chuàng)面滲液情況及時(shí)調(diào)節(jié)。由于CNF分泌物及壞死組織多，常發(fā)生堵管、積液等現(xiàn)象，VSD一次封閉保持有效引流為5～7 d。當(dāng)頸部膿腔無明顯壞死物質(zhì)，創(chuàng)面分泌物較少，引流量<20 ml/d，肉芽組織生長(zhǎng)良好，達(dá)到治療要求時(shí)停用VSD裝置。在VSD使用期間創(chuàng)面不可受壓，避免牽扯、壓迫、折疊引流管，保持引流通暢。本組2例負(fù)壓調(diào)節(jié)在150 mmHg左右，1例負(fù)壓控制在約100 mmHg；由于創(chuàng)面感染復(fù)雜、微血管栓塞等因素，3例均更換VSD≥2次，VSD留置時(shí)間為11～23 d，使用VSD期間貼膜覆蓋完好，未出現(xiàn)漏氣等情況，患者局部皮膚完整，無紅腫過敏等情況。

2.1.3管路的沖洗與護(hù)理早期由于滲出物多且黏稠，常發(fā)生引流管堵塞現(xiàn)象，為防止堵管，遵醫(yī)囑將等滲鹽水用輸液器連接導(dǎo)入引流管內(nèi)的沖洗管持續(xù)沖洗，速度控制在10～20 gtt/min,引流管連接墻式負(fù)壓吸引器進(jìn)行吸引，負(fù)壓調(diào)節(jié)在100～150 mmHg,以保證引流通暢為宜，并注意進(jìn)出平衡，5～7 d后停止沖洗，繼續(xù)接墻式負(fù)壓吸引器進(jìn)行吸引；期間出現(xiàn)堵管或引出大量鮮紅色液體及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。為防止逆行感染，在沖洗前后均用聚維酮碘棉簽消毒接口；引流瓶?jī)?nèi)的液體達(dá)到1/2時(shí)，及時(shí)傾倒或更換引流瓶，注意無菌操作。密切觀察引流液的顏色、性狀和量，準(zhǔn)確記錄24 h沖洗量及引流量。嚴(yán)格床頭交接班，并做好記錄。本組3例VSD使用期間未發(fā)生堵管及非計(jì)劃性拔管等情況。

2.2血糖的監(jiān)測(cè)與控制高血糖可以導(dǎo)致抵抗力下降，利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。血糖值升高使頭頸頜面間隙感染的危險(xiǎn)增加，創(chuàng)面愈合快慢與血糖控制情況有著很大的關(guān)系[7]，所以監(jiān)測(cè)血糖是必要的。本組3例均長(zhǎng)期口服降糖藥，近期血糖控制欠佳，入院后根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)空腹加三餐后血糖，1例口服降糖藥情況下指測(cè)血糖為8～20 mmol/L，內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診后根據(jù)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查調(diào)整降糖藥物，增加3餐前皮下注射諾和銳門冬胰島素及睡前皮下注射甘精胰島素，血糖控制在8～12 mmol/L；1例患者術(shù)后指測(cè)血糖12～22 mmol/L,內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診后選擇使用胰島素泵，血糖控制在7～14 mmol/L，在使用胰島素泵期間嚴(yán)格對(duì)所有設(shè)定的參數(shù)進(jìn)行床邊交接班，每2 h檢查泵是否正常運(yùn)行，埋針處皮膚有無紅腫、出血及脫出等，并做好記錄，同時(shí)向患者及家屬宣教監(jiān)測(cè)血糖的必要性及低血糖的表現(xiàn)和應(yīng)急措施。3例均未發(fā)生低血糖情況。

2.3營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理3例患者術(shù)后因長(zhǎng)期大面積創(chuàng)面滲出，導(dǎo)致低蛋白血癥(白蛋白21.2～35.9 g/L),同時(shí)患者進(jìn)食偏少，為促進(jìn)創(chuàng)面愈合及康復(fù)，營(yíng)養(yǎng)支持非常重要[8]。本組3例均為糖尿病患者，在保證營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)需控制好血糖，所以選擇合理的糖尿病飲食，請(qǐng)?zhí)悄虿∨R床高級(jí)護(hù)士對(duì)3例患者及家屬進(jìn)行糖尿病知識(shí)的床邊宣教，告知高血糖對(duì)本病愈合的不利影響；要求患者合理控制總熱量，加強(qiáng)對(duì)主食的控制，減少糖類、淀粉等食物入量，限制脂肪攝入量，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，增加膳食纖維的攝入，多飲水，少食多餐，定時(shí)定量。2例患者術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食，3～5 d出現(xiàn)低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診要求高蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為1.2 g/(kg·d)，熱卡控制在1 500～1 600 kcal/d，從半流質(zhì)開始，逐漸過渡到普通的糖尿病飲食，術(shù)后8～11 d低蛋白血癥糾正(檢測(cè)白蛋白>38.5 g/L)，血糖控制平穩(wěn)；1例患者頸部組織切除范圍大并伴有吞咽困難，術(shù)中留置胃管，術(shù)后選擇瑞代作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，鼻飼量2 000～2 500 ml/d以滿足每天能量需求，該患者術(shù)后14 d拔除胃管，先從流質(zhì)、半流質(zhì)開始，逐漸過渡到普通的糖尿病飲食，患者未出現(xiàn)吞咽困難、進(jìn)食嗆咳及進(jìn)食過少導(dǎo)致低血糖等情況。

2.4病情的觀察及處理CNF最常見的并發(fā)癥包括頸內(nèi)靜脈血栓形成、縱膈感染、感染性休克以及氣道阻塞，其死亡原因多為呼吸衰竭、感染性休克、多器官功能衰竭等[9]。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、面色、生命體征及脈搏氧飽和度，記錄24 h進(jìn)出量，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)等情況。一旦患者出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)改變、面色蒼白、肢端發(fā)涼、心率加快、血壓下降，需警惕感染性休克的發(fā)生。如患者出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、紫紺等氣道梗阻表現(xiàn)，需立即報(bào)告醫(yī)生，并作好氣管切開的準(zhǔn)備。本組1例術(shù)前因呼吸困難予緊急氣管切開，2例及時(shí)進(jìn)行膿腫切排，未發(fā)生氣道梗阻、呼吸衰竭等情況；2例患者術(shù)后心率>95次/min、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L，頸部膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分別為鮑曼不動(dòng)桿菌及肺炎克雷伯桿菌，考慮并發(fā)膿毒血癥，根據(jù)醫(yī)囑予敏感抗生素治療，感染得以控制；3例患者均未發(fā)生感染性休克。

2.5口腔的觀察及護(hù)理糖尿病患者機(jī)體免疫力低下，唾液分泌減少，口腔自潔能力不足，往往伴發(fā)齲病、牙周病等感染性疾病[1]，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，用1.5%過氧化氫溶液漱口，4次/d，注意有無黏膜破損及口腔異味等。本組3例均未出現(xiàn)口腔黏膜破損及感染等情況。

2.6壓瘡的預(yù)防與護(hù)理本組3例使用VSD引流裝置，長(zhǎng)期半坐臥位休息，下床活動(dòng)減少，加上低蛋白血癥引起的全身水腫等原因，尾骶部易發(fā)生壓瘡。為預(yù)防壓瘡的發(fā)生，每2 h協(xié)助患者翻身,并觀察全身皮膚情況，使用氣墊床、翻身墊、翻身記錄單等干預(yù)工具。本組1例術(shù)后第7天尾骶部出現(xiàn)1 cm×2 cm皮膚破損，聯(lián)系創(chuàng)口造口小組成員會(huì)診，采用水膠體敷料及上述干預(yù)措施，2周后破損創(chuàng)面痊愈。

2.7心理問題的疏導(dǎo)本組3例均起病急、發(fā)展快，病情危重，病程較長(zhǎng)，且需多次清創(chuàng)，患者及家屬承受著巨大的心理壓力。同時(shí)3例患者文化程度低，對(duì)疾病不了解，導(dǎo)致治療信心不足。醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)與患者及家屬溝通，評(píng)估患者對(duì)自身疾病及治療方案的了解和認(rèn)可情況，針對(duì)性地進(jìn)行健康教育，同時(shí)密切關(guān)注病情變化，積極給予相應(yīng)處理，充分得到患者及家屬的信任。3例患者及家屬術(shù)后能較好地配合各項(xiàng)治療與護(hù)理。

2.8強(qiáng)化出院宣教糖尿病為終身疾病，治療需長(zhǎng)期進(jìn)行，對(duì)患者及家屬來說要掌握糖尿病治療的相關(guān)知識(shí)并非易事。住院后期，責(zé)任護(hù)士反復(fù)與患者及家屬講解或演示飲食注意事項(xiàng)、如何監(jiān)測(cè)血糖、藥物作用及副作用、胰島素筆的使用、定期復(fù)查等，出院前請(qǐng)患者及家屬回演示相關(guān)操作，參加1～2次內(nèi)分泌科舉辦的糖尿病集體課，直至患者及家屬掌握相關(guān)知識(shí)。同時(shí)宣教創(chuàng)口的護(hù)理，出院后一旦出現(xiàn)呼吸困難，吞咽困難，發(fā)熱，創(chuàng)口出血、裂開、紅腫等異常情況需立即回院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查。

3小結(jié)

糖尿病并發(fā)CNF是一種病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速的感染性疾病，及時(shí)診斷和治療對(duì)其預(yù)后相當(dāng)重要。治療的關(guān)鍵在于盡早行頸部清創(chuàng)+VSD置入術(shù)并持續(xù)進(jìn)行負(fù)壓引流，選擇敏感的抗生素，有效控制血糖，給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)，規(guī)范的VSD護(hù)理，嚴(yán)密的觀察病情，反復(fù)的心理疏導(dǎo)和疾病宣教等，對(duì)提高患者治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)、防止疾病復(fù)發(fā)起到重要的作用。

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中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)09-0891-03

收稿日期：2015-05-15

作者簡(jiǎn)介：張瑛(1986-)，女，本科，護(hù)師.