急性腦梗死靜脈溶栓加動(dòng)脈取栓術(shù)1例的護(hù)理

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃資助項(xiàng)目，編號(hào)：2014KYA161

·個(gè)案護(hù)理·

楊紅燕1，魏慧1，陳燕琴1，蕭春燕1，陳盈1，徐敏2

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009；

2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310005)

關(guān)鍵詞：急性腦梗死;靜脈溶栓 ;動(dòng)脈取栓;護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.034

急性腦梗死在發(fā)病4.5 h之內(nèi)使用注射用重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)進(jìn)行靜脈溶栓治療是目前世界上治療急性腦梗死的有效方法之一[1]。但遺憾的是，即使及時(shí)地給予患者rt-PA靜脈溶栓治療，其血管的再通率也并不高。有研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，rt-PA靜脈溶栓治療后頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段、基底動(dòng)脈的再通率分別為27%、30%、30%，且對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)T段的閉塞，其再通率只有6%[2]。動(dòng)脈取栓可靶向性將血栓取出，使血管的再通率達(dá)70%～94%[3-4]，其作為靜脈溶栓的一種補(bǔ)充方法已逐漸發(fā)展起來。2014年1月，本院成功為1例急性腦梗死患者行rt-PA靜脈溶栓+Solitaire支架取栓治療，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1病例簡(jiǎn)介

患者，男，47歲。因“突發(fā)意識(shí)喪失5 h”于2014年1月3日11∶59就診本院急診科。入院查體：嗜睡，雙眼向右凝視麻痹，混合型失語(yǔ)，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)。美國(guó)衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS )評(píng)分20分(得分范圍0～45分，評(píng)分越高表示神經(jīng)功能缺損程度越重)。多模式MRA檢查提示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死?；颊咄ㄟ^急診綠色通道12∶15入卒中單元，12∶20開始予rt-PA靜脈溶栓治療，13∶15在局麻下進(jìn)行Solitaire支架動(dòng)脈取栓術(shù)，取栓過程順利，取栓后造影顯示大腦中動(dòng)脈開放。取栓治療當(dāng)天患者呈淺昏迷，第2天患者呈嗜睡狀態(tài)，第4天患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，能自發(fā)言語(yǔ)，右側(cè)肢體肌力3+級(jí)，左側(cè)肢體5級(jí)，治療17 d后患者康復(fù)出院。

2護(hù)理

2.1靜脈溶栓護(hù)理

2.1.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者通過急診綠色通道進(jìn)入卒中單元后，立即有多名護(hù)士同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行靜脈溶栓前的評(píng)估。其中1名護(hù)士通過詢問家屬和體檢患者完成?？圃u(píng)估，包括癥狀發(fā)生時(shí)間、意識(shí)、瞳孔、肌力、言語(yǔ)、體質(zhì)量及患者的既往史等；另幾名護(hù)士完成輔助評(píng)估，立即予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血糖，并報(bào)告醫(yī)生。卒中小組醫(yī)生同步查看實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖結(jié)果及影像結(jié)果。

2.1.2風(fēng)險(xiǎn)告知由于患者梗死的部位為左側(cè)大腦中動(dòng)脈，靜脈溶栓前即告知患者家屬由于患者目前梗死的部位再通率不高，僅為30%左右[2]，可能還需行動(dòng)脈取栓治療，并且詳細(xì)向家屬講明靜脈溶栓后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，客觀分析治療的預(yù)后，家屬知情同意并簽字后進(jìn)行靜脈溶栓治療。

2.1.3靜脈溶栓監(jiān)護(hù)患者靜脈溶栓過程中，護(hù)士在旁監(jiān)護(hù)，除每15 min 1次監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、脈搏氧飽和度外，還通過呼喚患者名字，判斷其意識(shí)情況。溶栓期間用針尖刺激檢查患者對(duì)痛刺激的反應(yīng)，抬起患側(cè)肢體到指定位置進(jìn)行肌力的測(cè)評(píng)，因患者混合性失語(yǔ)，僅能理解部分話語(yǔ)，建議家屬用方言同患者溝通，以便更好地判斷患者的意識(shí)、肌力等情況。

2.2動(dòng)脈取栓護(hù)理

2.2.1動(dòng)脈取栓前風(fēng)險(xiǎn)告知及心理護(hù)理溶栓30 min，患者未有神經(jīng)功能改變，與家屬詳細(xì)溝通病情，告知家屬動(dòng)脈取栓的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，雖能增加血管再通的可能，但動(dòng)脈取栓過程中及取栓后患者出現(xiàn)再梗死、再灌注損傷、顱內(nèi)出血、身體其他部位出血的風(fēng)險(xiǎn)也將增加，而且動(dòng)脈取栓的費(fèi)用高昂。因患者年紀(jì)輕，為家庭主要的經(jīng)濟(jì)來源，加之起病突然，治療又有時(shí)間窗要求，家屬及患者均處于緊張狀態(tài)?；颊叩木o張、焦慮等心理應(yīng)激反應(yīng)達(dá)到一定強(qiáng)度就會(huì)影響手術(shù)麻醉的順利進(jìn)行以及術(shù)后恢復(fù)[5]。護(hù)士根據(jù)患者病情對(duì)患者及家屬進(jìn)行有效的護(hù)患溝通，消除其恐懼、緊張、不安的心理負(fù)擔(dān)，使患者及家屬在整個(gè)治療過程中能保持較好的心態(tài)。

2.2.2動(dòng)脈取栓前的準(zhǔn)備與轉(zhuǎn)運(yùn)因急性腦梗死患者治療的時(shí)間窗較窄，動(dòng)脈取栓一般要求在發(fā)病后8 h內(nèi)進(jìn)行[6]，故術(shù)前準(zhǔn)備需在最短的時(shí)間內(nèi)完成。在介入科醫(yī)生與家屬談話過程中，護(hù)士即開始動(dòng)脈取栓治療前的準(zhǔn)備，包括常規(guī)的患者信息查對(duì)，備皮、導(dǎo)尿及按照手術(shù)要求穿好衣褲，核對(duì)醫(yī)療文書的簽署，填寫介入交接單，同時(shí)急診聯(lián)系運(yùn)送部門轉(zhuǎn)運(yùn)患者。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，選用已蓄電的微量泵繼續(xù)為患者進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療，并且用已蓄電的心電監(jiān)護(hù)儀繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸及脈搏氧飽和度。卒中單元醫(yī)生和介入科醫(yī)生共同護(hù)送，并攜帶好相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的儀器、罐裝氧氣筒、呼吸皮囊等，以防轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)意外。同時(shí)做好轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的記錄，患者出病區(qū)后護(hù)士立即電話聯(lián)系介入科做好交接。

2.2.3動(dòng)脈取栓中的觀察與護(hù)理患者進(jìn)入介入治療室后護(hù)士首先查看患者的生命體征及判斷有無神經(jīng)功能變化，妥善安置患者予DSA床。由于取栓過程中極可能出現(xiàn)梗死加重或血管再通后發(fā)生再灌注損傷引起出血而危及生命[7]，護(hù)士嚴(yán)密觀察患者生命體征，尤其關(guān)注血壓變化，每3 min測(cè)量1次，控制血壓在120～130/60～80 mmHg為宜，本例患者取栓過程中血壓控制較好。由于取栓采用的是局部麻醉，患者仍有疼痛的感覺，取栓過程中又要求患者保持固定姿勢(shì)，為避免患者由于緊張或疼痛引起肢體的不自主活動(dòng)，護(hù)士在治療過程中不斷與患者溝通，分散其注意力，使患者在治療過程保持良好的配合。

2.3并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1穿刺部位血腫穿刺部位血腫是經(jīng)股動(dòng)脈介入治療最常見的穿刺點(diǎn)并發(fā)癥。取栓治療后血管穿刺處加壓包扎，并予專用沙袋壓迫穿刺處，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24 h，隨時(shí)觀察穿刺部位有無滲血，肢體皮膚的顏色、感覺、溫度，足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況以及患者肢體末梢血液循環(huán)的變化情況，防止下肢靜脈血栓及血腫，早期進(jìn)行肢體按摩。本例患者術(shù)后第2天穿刺周圍皮膚有一4 cm×5 cm的淤斑，未予特殊處理，每天觀察淤斑大小，1周后淤斑消退。

2.3.2腦過度灌注綜合征由于腦血管自身調(diào)節(jié)機(jī)制和術(shù)后血壓升高導(dǎo)致腦過度灌注綜合征，雖然此并發(fā)癥少見，但由于病情兇險(xiǎn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的疾病或死亡，故密切觀察患者有無頭痛、惡心嘔吐情況，密切監(jiān)測(cè)血壓。本例患者回病房后血壓為146/94 mmHg，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液30 ml+烏拉地爾100 mg以3 ml/h微泵靜脈推注，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)，30 min后血壓不降反而升至156/88 mmHg，用0.9%氯化鈉注射液30 ml+烏拉地爾100 mg以8 ml/h微泵靜脈推注，之后血壓慢慢下降，改0.9%氯化鈉注射液30 ml+烏拉地爾100 mg以2～5 ml/h微泵靜脈推注。24 h后醫(yī)囑停烏拉地爾，改用絡(luò)活喜1片口服治療，血壓控制在110～130/60～80 mmHg,患者無頭痛不適主訴。

2.3.3再梗死或遲發(fā)的腦出血雖然患者在進(jìn)行靜脈溶栓+動(dòng)脈取栓后血管獲得再通，但仍有可能發(fā)生血管再次閉塞而繼發(fā)嚴(yán)重的腦梗死，或者因?yàn)樵俟嘧p傷或抗凝以及抗血小板藥物等引起遲發(fā)的腦出血[6]。本例患者動(dòng)脈取栓后繼續(xù)使用拜阿司匹林100 mg+氯吡格雷片75 mg抗血小板聚集治療，每天1次。護(hù)士嚴(yán)密觀察生命體征和神經(jīng)功能變化，做好凝血功能的監(jiān)測(cè)，觀察患者有無皮膚黏膜出血以及便血、血尿情況，每次交接班查看患者的皮膚情況，有無出血點(diǎn)，詢問家屬患者大小便情況及大小便有無顏色異常。本例患者多次復(fù)查凝血功能結(jié)果未見明顯異常，大小便未見異常。

3小結(jié)

急性腦梗死患者起病突然，治療有時(shí)間窗要求。患者入院立即通過綠色通道進(jìn)入卒中單元，行靜脈溶栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后即予靜脈溶栓治療，治療過程密切病情監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)溶栓無效，立即考慮動(dòng)脈取栓的可能，評(píng)估動(dòng)脈取栓的風(fēng)險(xiǎn)并做好患者及家屬的心理護(hù)理，做好動(dòng)脈取栓的準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)運(yùn)，取栓過程中密切監(jiān)測(cè)血壓，取栓后做好相關(guān)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。

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中圖分類號(hào)：R473.54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)09-0889-03

收稿日期：2015-03-09

作者簡(jiǎn)介：楊紅燕(1979-)，女，本科，主管護(hù)師.