王 宏 ，周 寧 ，李 捷 ，何志明 ，魏 遠

（四川綿陽四〇四醫(yī)院①放射科，②病理科，四川 綿陽621000）

肺隱球菌病是由新型隱球菌感染引起的一種亞急性或慢性肺部真菌病，近年來發(fā)病率明顯上升。多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型肺隱球菌病單獨報道較少，該病常見于免疫正常人群，其臨床表現(xiàn)多無特異性或無癥狀，與周圍型肺癌、肺結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤的鑒別較困難。我院近期收治1例無癥狀的多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型肺隱球菌病，CT誤診為肺癌并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，現(xiàn)回顧分析其臨床及影像學(xué)資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，以提高對該病的認識。

1 資料與方法

男，49歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)肺占位性病變1 d”為主訴入院?；颊邿o發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血，無頭昏、頭痛，近半年體質(zhì)量無明顯變化。既往史：平素體健，無高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史。生命體征平穩(wěn)，神清，精神可，未觸及淺表淋巴結(jié)腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心率80次/min，未聞及病理性雜音。

實驗室檢查：血沉、IgG、IgA、IgM、C3、C4 均正常。 生化全套、血常規(guī)、肝炎系列、抗核抗體、痰查抗酸桿菌、結(jié)核抗體、腫瘤標(biāo)記物等均未見明顯異常。

影像學(xué)檢查：胸部正位X線攝影示右下肺野見團片狀密度增高影，邊界模糊，左下肺野見結(jié)節(jié)狀密度增高影。胸部CT平掃：右肺中葉見不規(guī)則軟組織團塊影，大小約41 mm×30 mm，周邊可見細短毛刺及淺分葉，未見胸膜凹陷征，腫塊邊界欠清，圍繞腫塊邊緣可見淡片狀密度增高影（暈征）（圖1），腫塊內(nèi)可見支氣管充氣征（圖2）；左肺下葉2個實性結(jié)節(jié)影，較大者直徑約15 mm，其形態(tài)較規(guī)整，邊界清楚。CT增強掃描（平掃2 d后）：右肺中葉腫塊明顯強化（平掃CT值約21 HU，增強掃描后CT值約55 HU）；左肺下葉較小結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)薄壁空洞（圖 3，4）。

治療：入院后為確診行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，穿刺物為細條狀半透明組織。病理結(jié)果：右肺穿刺組織為肉芽腫性炎，多核巨細胞及周圍可見真菌孢子。PAS（+）、抗酸（-）、六氨銀（+），黏液卡紅（-）。病理診斷：新隱球菌性肉芽腫性炎。后予酮康唑0.2 g每日1次靜脈滴注，抗真菌治療22 d，復(fù)查胸部CT，肺部病灶較前有所吸收。3個月后復(fù)查，右肺中葉病灶明顯變小，左肺下葉病變基本吸收。

圖1 CT肺窗示右肺中葉病灶周圍見暈征、淺分葉及細短毛刺 圖2 CT縱隔窗示右下肺病灶內(nèi)見支氣管充氣征 圖 3，4 左下肺一結(jié)節(jié)短時間內(nèi)出現(xiàn)薄壁空洞

2 討論

肺隱球菌病致病菌為新型隱球菌，是一種少見的單體真菌，呈機會性致病，一般認為在機體免疫力低下時發(fā)病，免疫功能正常的人感染隱球菌較為少見。肺隱球菌病男性多見，發(fā)病年齡20～65歲，臨床癥狀常較輕或僅表現(xiàn)為一般肺部感染癥狀，如咳嗽、咳痰、痰中帶血等，亦可有發(fā)熱、胸痛等；部分患者無自覺癥狀而經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)。不同基礎(chǔ)免疫狀態(tài)患者罹患肺隱球菌病時臨床表現(xiàn)并不相同，免疫功能正常罹患肺隱球菌病時，多數(shù)癥狀較輕，且相當(dāng)一部分為慢性隱匿起病的無癥狀患者，僅在體檢胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)［1］。

綜合文獻報道［2-5］，肺隱球菌病CT上主要表現(xiàn)為：①孤立性腫塊或結(jié)節(jié)型；②多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型；③單發(fā)或多發(fā)性斑片狀浸潤型；④彌漫性粟粒型；⑤間質(zhì)肺炎型。后2型常見于免疫功能低下者。而免疫功能正常者多表現(xiàn)為孤立性腫塊影、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影。多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型肺隱球菌病的常見CT表現(xiàn)：①發(fā)病部位。下葉、胸膜下病灶多見，Lacomis等［6］報道約80%肺隱球菌病的結(jié)節(jié)/腫塊分布于肺外周帶。Fox等［7］報道，58%有下肺病變，80%結(jié)節(jié)和腫塊分布于外周。謝麗璇等［8］報道，病灶下葉、胸膜下分布多見。②形態(tài)學(xué)特征。肺隱球菌病結(jié)節(jié)/腫塊直徑0.6～10 cm，邊界較清楚，形態(tài)不規(guī)整，可以出現(xiàn)空洞、分葉、毛刺等，較大病灶內(nèi)可見支氣管充氣征，胸膜下病變易發(fā)生胸膜反應(yīng)，但發(fā)生胸膜凹陷征者少見，40%病灶周邊出現(xiàn)暈征［9］。③強化特征。大多數(shù)呈明顯強化，與周圍型肺癌的強化特征有較大重疊［10］。

對于多發(fā)性結(jié)節(jié)/腫塊型肺隱球菌病診斷和鑒別診斷的關(guān)鍵在于提高對該病的警惕：患者為中青年尤其男性，有飼養(yǎng)鳥禽類史尤以鴿類者；臨床癥狀輕微與較重的影像學(xué)表現(xiàn)不符者；CT提示結(jié)節(jié)/腫塊位于下肺，近胸膜下者；結(jié)節(jié)/腫塊邊緣清楚毛糙，無典型分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征但伴有胸膜反應(yīng)者；結(jié)節(jié)/腫塊出現(xiàn)暈征者，在病變的鑒別診斷方面應(yīng)考慮到肺隱球菌感染可能［10-11］。

總之，多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型肺隱球菌病的確診仍需病理診斷或病原學(xué)診斷，由于結(jié)節(jié)/腫塊多發(fā)，特別是病變位于多葉者，不宜選擇外科手術(shù)，經(jīng)皮穿刺肺活檢是取得病理組織的可靠手段。文獻［12-13］報道，經(jīng)皮穿刺切割活檢其敏感性為80%～98%，特異性為100%，對懷疑肺隱球菌感染的患者，可及時采取經(jīng)皮穿刺肺切割活檢以便及早診斷。

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