趙龍輝　劉愛軍

(河北省衡水市第五人民醫(yī)院中醫(yī)科，河北　衡水　053000)

馬艷東從“濁郁肺絡(luò)”論治慢性咳喘經(jīng)驗(yàn)※

趙龍輝劉愛軍1

(河北省衡水市第五人民醫(yī)院中醫(yī)科，河北衡水053000)

慢性病；咳嗽；哮喘；中藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；馬艷東

馬艷東主任醫(yī)師系河北省首屆名中醫(yī)，河北省第二批、第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)肺病?？祈?xiàng)目負(fù)責(zé)人，河北省中醫(yī)藥慢性阻塞性肺疾病(咳嗽、喘證)重點(diǎn)研究室主任。從事呼吸系統(tǒng)疾病臨床、教學(xué)及科研近40年，對慢性咳喘證(慢性咳嗽、喘證、肺脹、哮病)的辨證論治有獨(dú)到見解和豐富治療經(jīng)驗(yàn)。馬老師在慢性咳喘的發(fā)病機(jī)制上首先提出“痰濕瘀三氣雜至合而為濁”的病理新機(jī)制，認(rèn)為其基本病機(jī)為“濁郁肺絡(luò)”，創(chuàng)立捜絡(luò)剔濁法，臨床療效顯著。我們有幸侍診于側(cè)，收獲良多，現(xiàn)將其從“濁郁肺絡(luò)”論治慢性咳喘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　濁的概念

濁者，混濁不清也，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“濁陰”、“濁氣”之記載。而馬老師提出“痰濕瘀三氣雜至合而為濁”說，此與《內(nèi)經(jīng)》所言之濁有質(zhì)的區(qū)別。馬老師認(rèn)為“濁”亦即“濁毒”，是指源于外界或體內(nèi)的因素，由于臟腑功能失調(diào)和氣血運(yùn)行失常，使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物(痰、濕、瘀)不能及時(shí)排出，伏積體內(nèi)，并通過人體非正常氣化作用，雜合而成一種新的物質(zhì)，馬老師將其命名為“濁”，乃害清之邪氣。該物質(zhì)雖由痰、濕、瘀雜合而成，但已發(fā)生了質(zhì)的變化，已非痰、非濕、非瘀，盡管是一種新物質(zhì)，但由于臟腑功能受損情況和痰、濕、瘀三邪氣的趨化性不同，其臨床表現(xiàn)各有所偏重，因此“以痰氣盛者為痰濁，以濕氣盛者為濕濁，以瘀氣盛者為瘀濁”。濁毒為混沉之物所就，久潛人體絡(luò)脈，其致病特點(diǎn)是邪氣膠固難解、病癥愚頑不化，正如《金匱要略心典》所謂“毒，邪氣不解之謂”，又合葉天士“久病入絡(luò)”之說。“濁”既是病理產(chǎn)物又是致病因素，是許多頑固性疾病形成的主要因素，惟有對其正確認(rèn)識、深入研究才是尋求解決沉疴痼疾的根本途徑。

2　“濁郁肺絡(luò)”為慢性咳喘基本病機(jī)

慢性咳喘相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、慢性支氣管炎等疾病，是臨床常見病、多發(fā)病。在慢性咳喘形成的早期階段，或因外感六淫，使肺氣失宣，氣機(jī)逆亂，致使水停、濕聚、痰阻；或因內(nèi)傷七情、臟腑功能失調(diào)，或因吸煙、環(huán)境氣候、過敏等因素，使肺臟功能受損，失卻宣肅通調(diào)水道之能，津液不布，痰濁內(nèi)生；或因脾失健運(yùn)，不能升清，聚濕生痰；或因腎陽不足，氣化無權(quán)，水濕泛濫；又有肺氣不利，百脈不朝，難于助心運(yùn)血，使血脈瘀阻；脾氣不健，氣血生化乏源，使心氣虛弱，無能為帥。久而久之，肺失主氣，腎失納氣，心失主血，使氣血運(yùn)行失常，化飲為痰，津停變濕，血滯成瘀?！熬貌∪虢j(luò)”，痰、濕、瘀三氣久潛于肺絡(luò)之內(nèi)，三者相互助長、互為因果，通過非正常氣化，形成一種新的病理產(chǎn)物——濁。濁為陰邪，膠固隱匿，久潛于肺絡(luò)之中，造成肺絡(luò)瘀阻甚至肺絡(luò)受損，最終導(dǎo)致肺失宣降，肺氣郁閉，出現(xiàn)胸悶、咳嗽、喘息、氣急等臨床表現(xiàn)。故濁郁肺絡(luò)是慢性咳喘的基本病機(jī)。其痰濁者，臨床多見痰多壅盛，嘔惡胸悶；濕濁者，多見咳吐涎沫，肢重水腫；瘀濁者，多見面色黯黑，口唇紫黯，爪甲青紫，舌現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑?！捌樯抵?，肺為貯痰之器”，馬老師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，其尤以痰濁臨床表現(xiàn)最為突出，濕濁、瘀濁間或有之。

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，支氣管鏡的應(yīng)用逐漸揭示造成慢性咳喘的基本病理改變：贅生在各級氣管內(nèi)增生的炎性組織、潰瘍、息肉等等；此外，還有肺間質(zhì)纖維化的病理改變，這些均可以看作是濁郁肺絡(luò)理論的具體表現(xiàn)形式之一，可以與“濁郁肺絡(luò)”理論相互印證。

3　辨證論治

《醫(yī)方考》謂：“久咳難愈，所以難愈者，病邪傳變而深入也?！睗嵊舴谓j(luò)，為濁邪久潛肺絡(luò)之內(nèi)，膠固難出，所以其治療非一般治法所能解之，必須用搜絡(luò)剔濁之法，惟長期、重用搜絡(luò)剔濁之品方能見效。只有這樣，久潛沉伏之濁邪才能得以清除，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣血才能得以通暢，沉疴痼疾才能得以痊愈。馬老師臨證習(xí)用搜絡(luò)剔濁藥物有地龍、威靈仙、穿山龍、川芎、郁金、首烏藤、石菖蒲、僵蠶等等，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)用時(shí)結(jié)合臟腑虛實(shí)寒熱，辨證加減用之。

馬老師認(rèn)為久病必虛，慢性咳喘證多為虛實(shí)夾雜證，辨證當(dāng)首辨咳喘虛實(shí)之輕重緩急，而后定則立法，根據(jù)病情發(fā)展，分為虛證和實(shí)證兩大類[1]。

3.1實(shí)證治宜豁痰開竅，搜絡(luò)剔濁。實(shí)證多見于慢性咳喘急性加重期，指在疾病過程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽氣急、咯痰和(或)呼吸困難加重，痰量增多，或見黃濁濃痰，可伴有發(fā)熱等肺部炎癥明顯加重的表現(xiàn)。馬老師認(rèn)為慢性咳喘急性加重多因外邪引動體內(nèi)痰濁，痰濁隨邪氣上逆，致肺氣壅實(shí)，肺氣失宣，以實(shí)證為主，治宜豁痰開竅，搜絡(luò)剔濁。方予自擬平喘湯：清半夏10 g，橘紅10 g，桔梗10 g，枳殼15 g，川厚樸15 g，穿山龍15 g，威靈仙30 g，首烏藤30 g，石菖蒲15 g，地龍15 g，川芎15 g，郁金15 g，防風(fēng)20 g，荊芥15 g，炒萊菔子15 g。加減：寒飲伏肺，濁郁肺絡(luò)者，證見痰多易咯，色白清稀多泡沫，畏風(fēng)寒，舌淡苔白滑，脈沉弦，當(dāng)溫肺散飲，搜絡(luò)剔濁，酌加桂枝、麻黃、細(xì)辛、艾葉；痰濁阻肺者，證見胸悶嘔惡，痰多，咯痰白黏或泡沫，氣喘而急，乏力便溏，舌質(zhì)淡胖或紫黯，苔白膩，脈細(xì)滑，當(dāng)祛痰降逆，搜絡(luò)剔濁，酌加紫蘇子、芥子、紫菀、竹茹、海浮石；痰熱壅肺，濁郁肺絡(luò)者，證見但熱不寒，氣急喘滿，咳嗽煩躁，痰黃黏稠，不易咯出，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，當(dāng)清熱利肺，搜絡(luò)剔濁，酌加金銀花、魚腥草、川貝母、金蓮花、膽南星、瓜蔞皮。

3.2虛證治宜補(bǔ)益五臟，化濁通絡(luò)。虛證多見于慢性咳喘緩解期，患者咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微階段，多見咳嗽斷續(xù)，氣喘，胸悶氣短，咳吐涎沫，無痰或少痰，伴有神疲倦怠、少氣懶言等虛象?！夺匝淖鹕鷷た人灾T病論》謂“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不咳喘”，久病必虛，故慢性咳喘多以正氣虛為本，邪氣實(shí)為標(biāo)。馬老師臨證反復(fù)強(qiáng)調(diào)，在疾病緩解期要注重扶正祛邪，化濁通絡(luò)，如此可使痰濁得化，肺絡(luò)得通，衛(wèi)表得固，脾氣得健，腎氣得充。氣機(jī)升降自如，則肺氣和，咳喘得安。方予自擬息喘湯：紅景天15 g，太子參30 g，炙黃芪30 g，黨參15 g，黃精15 g，巴戟天15 g，菟絲子15 g，生甘草10 g，茯苓15 g，焦白術(shù)10 g，僵蠶10 g，川厚樸15 g，穿山龍15 g，威靈仙25 g，首烏藤30 g，郁金15 g，川芎15 g，石菖蒲15 g。加減：脾肺氣虛者，證見乏力納差，少氣懶言，面白少華，平素易感冒，舌淡胖，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)弱，當(dāng)健脾益肺，化濁通絡(luò)，酌加陳皮、半夏、竹茹、山藥、焦三仙；氣陰兩虛者，證見干咳聲低，氣短難續(xù)，無痰或少痰，或痰夾血絲，咽干，便干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，當(dāng)益氣養(yǎng)陰，化濁通絡(luò)，加重方中益氣藥量，并酌加百合、麥門冬、生地黃等養(yǎng)陰之品；肺腎氣虛者，證見胸滿氣短，語聲低怯，動則氣喘，甚則短氣不足以息，難以平臥，或身面水腫，舌淡苔白，脈沉細(xì)少力，當(dāng)補(bǔ)益肺腎，化濁通絡(luò)，酌加補(bǔ)骨脂、黨參、蛤蚧、鹿角膠；心肺同病，瘀濁明顯者，證見胸悶憋氣，難以平臥，面色黯黑，唇甲紫黯，舌邊瘀斑，脈沉澀，當(dāng)益氣活血，化濁通絡(luò)，加重紅景天、川芎、郁金藥量，酌加丹參、青風(fēng)藤等。

4　典型病例

例1蘇某，女，57歲。2012-10-08初診。主因咳喘6年，胸悶、咳喘伴發(fā)熱7 d就診?；颊?年前出現(xiàn)喘息胸悶，咳嗽，咯痰，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但自此后每受寒涼上述癥狀即復(fù)發(fā)，以秋冬季為甚。患者7 d前感受風(fēng)寒后出現(xiàn)胸悶，咳喘，無痰，伴發(fā)熱(體溫38 ℃)，于個(gè)體診所靜脈輸注“頭孢拉定、痰熱清(用量不詳)”3 d后癥狀未見好轉(zhuǎn)?？淘\：咳喘有聲，咯痰黃稠，大便干，舌質(zhì)黯紅，苔黃偏膩，脈滑數(shù)。體溫37.8 ℃，聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及干、濕性啰音，以右下肺為甚。西醫(yī)診斷：COPD。中醫(yī)診斷：喘證(痰濁郁肺化熱)。治則：清肺化痰，搜絡(luò)剔濁。處方：黃芩15 g，黃連10 g，金銀花30 g，連翹15 g，瓜蔞皮25 g，射干20 g，清半夏10 g，膽南星10 g，金蕎麥12 g，丹參20 g，川芎15 g，穿山龍15 g，威靈仙25 g，枳殼15 g，木蝴蝶8 g，甘草10 g。日1劑，水煎取汁500 mL，分早、晚2次溫服，7劑。2012-10-15二診，體溫已正常，咳喘及咯痰等癥均明顯好轉(zhuǎn)，痰偏黃易咯出，大便轉(zhuǎn)軟，但存咽干，舌苔黃膩見消，脈勢轉(zhuǎn)緩。上方加川貝母8 g，繼服7劑。2012-10-22三診，咳喘漸平，痰少色白，余無明顯不適，以健脾益肺之法收功。

按：本例素有咳喘病史，此次因外感風(fēng)寒，致使風(fēng)寒束肺于外，痰濁化熱于內(nèi)。外邪引動伏潛之痰濁上逆，壅塞肺氣，宣降失司，而喘息有聲，喉中鳴響。痰濁郁而化熱，故身發(fā)熱，痰黃稠。馬老師常謂“治肺不祛痰非其治也”，此痰濁化熱證，邪實(shí)為主，急則治標(biāo)，首當(dāng)清肺化痰為要，肺熱清、痰濁消則咳喘自平。方中重用黃芩、黃連、金銀花、連翹、金蕎麥等清肺平喘；以膽南星、瓜蔞、射干、川貝母、清半夏等配合穿山龍、威靈仙搜絡(luò)剔濁，化痰止咳；枳殼、木蝴蝶宣降，通利肺氣，兼清肺潤腸。肺與大腸相表里，肺氣暢則腑氣亦通暢，大便干結(jié)隨之緩解。諸法共施，藥癥相應(yīng)，邪去正安，故收效甚捷。三診之后以健脾益肺為法，顧護(hù)正氣，防止病復(fù)，體現(xiàn)了緩則治本之理念。

例2張某，男，72歲。2012-10-15初診。主因反復(fù)咳喘，氣短乏力26年，加重6個(gè)月就診?；颊?6年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短，咳喘，就診于北京阜外醫(yī)院，診斷為“慢性氣管炎”，經(jīng)治療后緩解，但每年均發(fā)作2～3次。近6個(gè)月來其咳喘復(fù)發(fā)加重，伴雙下肢水腫，服用“抗生素(不詳)”后癥狀未有緩解?？淘\：胸悶氣短，動則氣喘，夜咳甚，甚則不能平臥，雙下肢水腫，大便微溏，苔白偏膩，脈沉無力。“心肌梗死”病史20年。查體：面色晦黯，唇色紫黯，胸呈桶狀，雙下肢水腫Ⅰ度。聽診：雙肺呼吸音低，可聞及干性啰音。西醫(yī)診斷：①COPD；②肺心病。中醫(yī)診斷：喘證(肺腎氣虛，濁郁肺絡(luò))。治則：補(bǔ)益肺腎，剔濁通絡(luò)，納氣平喘。處方：黨參20 g，紅景天15 g，炙黃芪20 g，茯苓20 g，刺五加15 g，制淫羊藿15 g，仙茅12 g，巴戟天15 g，菟絲子15 g，穿山龍15 g，威靈仙20 g，首烏藤30 g，桔梗10 g，甘草10 g，川芎15 g，地龍15 g，清半夏12 g，藿香15 g。日1劑，水煎取汁500 mL，分早、晚2次溫服，7劑。2012-10-22二診，咳喘明顯減輕，夜間已能平臥安眠，面唇之色亦稍現(xiàn)明朗，雙下肢水腫減輕，大便已能成形。上方加丹參20 g、補(bǔ)骨脂20 g，守方繼服14劑，患者喘息停止，諸癥消失。

按：本例年老體衰，腎氣虛憊，久病肺弱?！蹲C治準(zhǔn)繩·喘》曰：“肺虛則少氣而喘?！蹦I為氣之根，與肺同司氣之出納，腎元不固，攝納失常則氣不歸元，陰陽不相順接，氣逆于肺而為喘[2]。腎陽虛衰，水無所主，陽氣不化，水濕泛濫，故而患者下肢水腫，大便微溏。方中黨參、紅景天、刺五加、炙黃芪等藥補(bǔ)益肺脾既虛之氣，益氣平喘；又以巴戟天、菟絲子合二仙湯(制淫羊藿、仙茅)溫補(bǔ)腎陽，納氣平喘；更加穿山龍、威靈仙、地龍、川芎、首烏藤等搜絡(luò)剔濁，以利氣道；馬老師治療咳喘虛證，強(qiáng)調(diào)通補(bǔ)兼施，寓通于補(bǔ)，故以半夏、桔梗、藿香宣降氣機(jī)兼以化痰。二診考慮其心肺同病，增丹參以益氣活血，加補(bǔ)骨脂以增強(qiáng)補(bǔ)腎之力。如此扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，通補(bǔ)兼施，故咳喘得以迅速緩解。

(指導(dǎo)老師：馬艷東)

[1]劉愛軍，趙龍輝.馬艷東主任醫(yī)師治療慢性咳喘經(jīng)驗(yàn)分析[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2014，29(3)：50-52.

[2]張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998：65-66.

(本文編輯：董軍杰)

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10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.002

※ 項(xiàng)目來源：河北省中醫(yī)藥管理局2014年度中醫(yī)藥類科研計(jì)劃項(xiàng)目(編號：2014321)；河北省第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作項(xiàng)目

趙龍輝(1976—)，男，主治中醫(yī)師，學(xué)士。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。研究方向：肺病、脾胃病。

R441.5；R562.250.531

A

1002-2619(2015)09-1288-03

2014-12-12)

1河北省景縣衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院中醫(yī)科，河北景縣053500