徐學(xué)軍，王 磊，尹海軍，高景宇，魏洪亮，羅子靖

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，河北石家莊050031）

多點(diǎn)穿刺標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形結(jié)石的體會(huì)

徐學(xué)軍，王 磊，尹海軍，高景宇，魏洪亮，羅子靖

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，河北石家莊050031）

目的 探討多點(diǎn)穿刺標(biāo)準(zhǔn)通道術(shù)在雙導(dǎo)管碎石清石系統(tǒng)治療鹿角形腎結(jié)石中的價(jià)值。方法 分析268例鹿角形腎結(jié)石患者的臨床資料，男性148例，女性120例，年齡18～68歲。合并集合系統(tǒng)積水（包括某一腎盞的擴(kuò)張）186例，積膿26例。均使用標(biāo)準(zhǔn)通道多點(diǎn)穿刺技術(shù)雙導(dǎo)管碎石清石系統(tǒng)治療。全麻或硬膜外（分2次手術(shù)者）麻醉。彩色多普勒超聲引導(dǎo)下建立標(biāo)準(zhǔn)通道，手術(shù)中B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下選擇和使用腎盂和腎盞穿刺點(diǎn)。結(jié)果268例共建立標(biāo)準(zhǔn)通道270個(gè)，選擇和使用穿刺點(diǎn)486個(gè)，使用4個(gè)19例，3個(gè)27例，2個(gè)107例，1個(gè)115例。平均取石時(shí)間45.4 min。一期清石率96.7%（259/268），二期清石率98.9%（265/268）。輸血9例（3.4%）。介入治療4例（1.5%），術(shù)后發(fā)熱26例（9.7%）。無(wú)死亡病例，無(wú)腎切除病例。結(jié)論 彩色多普勒超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下，使用標(biāo)準(zhǔn)通道多點(diǎn)穿刺技術(shù)，在雙導(dǎo)管碎石清石系統(tǒng)對(duì)鹿角形腎結(jié)石的治療中安全、快速，能夠提高清石率，降低手術(shù)并發(fā)癥。

腎結(jié)石;腎造口術(shù)，經(jīng)皮;碎石術(shù)

通過(guò)理想的通道，最大限度地提高清石率和安全性，可 使 經(jīng) 皮 腎 鏡 取 石 術(shù) （percutaneous nephrolithotomy，PCNL）揚(yáng)長(zhǎng)避短，取得良好療效，并有效降低手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后結(jié)石殘留引起的醫(yī)患糾紛。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)通道多點(diǎn)經(jīng)皮腎穿刺技術(shù)，應(yīng)用美國(guó)Crberwand雙導(dǎo)管碎石清石系統(tǒng)治療268例鹿角形腎結(jié)石患者，在提高清石率和手術(shù)安全性方面取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月—2014年4月我院收治的腎結(jié)石患者268例，男性148例，女性120例，年齡18～68歲，平均（42.0±12.0）歲，結(jié)石負(fù)荷為8.2～2.1 cm。腎積水186例，其中表現(xiàn)為腎盞積水110例（59.1%），腎積膿26例。術(shù)前均經(jīng)B超、腎－輸尿管 －膀胱攝影（kidney，ureter，bladder，KUB）、CT 尿 路 造 影 （computed tomography urography，CTU）、三維重建 CT（three－dimension reconstruction，3D－CT）等檢查，明確診斷，了解雙腎功能，有尿路感染者使用抗生素治療3～5 d。無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 全麻下（二次手術(shù)者使用硬膜外麻醉）完成手術(shù)，患者取截石位，患側(cè)輸尿管逆行置5F輸尿管導(dǎo)管至腎盂保留備用，膀胱置16F導(dǎo)尿管，將輸尿管導(dǎo)管固定其上。改俯臥位，胸部及下腹部加墊，上中腹部懸空。輸尿管導(dǎo)管持續(xù)生理鹽水滴入，壓力控制在50～70 cmH2O（1 cmH2O= 0.098 kPa）［1］，造成人工積水，根據(jù)術(shù)前CTU及3DCT等檢查結(jié)果，以最近、最短、最薄、乏血管、大夾角、能低位不高位等為原則［2］，應(yīng)用3.5 MHz彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)，了解腎臟位置、大小、形狀以及腎盂腎盞尤其腎盞頸部情況，測(cè)出結(jié)石的大小、形狀、位置、數(shù)目［3］。超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下，穿刺目標(biāo)腎腎盞。應(yīng)用彩色超聲探查穿刺道避開(kāi)腎臟段葉間血管［4］。穿刺點(diǎn)選擇12肋緣下、12肋骨尖或11肋間、腋后線與肩胛線之間。有尿液溢出或針尖觸及結(jié)石表面以及B超顯示針動(dòng)結(jié)石動(dòng)，為穿刺成功的標(biāo)志。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)筋膜擴(kuò)張器、天線式金屬擴(kuò)張器等二步法，建立24F標(biāo)準(zhǔn)通道。連接雙導(dǎo)管碎石清石系統(tǒng)，生理鹽水灌注，控制壓力為200～300 mmHg，碎石手柄尾接負(fù)壓吸引，吸引壓力100～200 mmHg，以保持術(shù)野清晰為準(zhǔn)。內(nèi)外管交替使用，以外管對(duì)結(jié)石的低頻機(jī)械沖擊為主，內(nèi)管高頻超聲碎石為輔。碎石清石同步進(jìn)行。目標(biāo)盞及腎盂結(jié)石清除后，其他腎盞因盞頸細(xì)長(zhǎng)或夾角過(guò)小，自上述標(biāo)準(zhǔn)通道進(jìn)入困難，或有造成腎盞頸撕裂可能的，腎盞內(nèi)的結(jié)石腳或殘石，采用多點(diǎn)穿刺方法進(jìn)行針撥及水沖方式完成碎石清石［5］：在B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下將連接沖洗泵的穿刺針（18 G）進(jìn)入目標(biāo)腎盞，采用撥、推、頂、板、沖、吸等方式，將結(jié)石固定在頸口，進(jìn)行“蠶食”，能自由出入盞口的碎石，采用水沖方式將其沖出腎盞，在腎盂內(nèi)完成碎石清石。術(shù)中根據(jù)需要可多個(gè)腎盞或一個(gè)腎盞多次穿刺，直視加B超證實(shí)結(jié)石取凈后，輸尿管置F6雙J管，腎盂置F16腎造瘺管。記錄手術(shù)時(shí)間。術(shù)后3～5 d行3D－CT檢查，無(wú)結(jié)石殘留或殘石＜2 mm者，拔出腎造瘺管。術(shù)后4周門(mén)診復(fù)查拔出雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、穿刺道的數(shù)量、一期清石率、輸血率、術(shù)后需介入治療的例數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)通道多點(diǎn)穿刺在治療鹿角形結(jié)石中價(jià)值。

2 結(jié) 果

本組268例，建立標(biāo)準(zhǔn)通道270個(gè)，選擇和使用穿刺點(diǎn) 486個(gè)，一次手術(shù)使用 4個(gè)/次 19例，3個(gè)/次27例，2個(gè)/次107例，1個(gè)/次115例，平均手術(shù)時(shí)間45.4 min。一期清石率96.7%（259/268），二期清石率98.9%（265/268）。6例腎盂積膿者因腎盂黏膜充血明顯、出血及膿苔較多致術(shù)野不清，7 d后二期手術(shù)。3例結(jié)石滑落輸尿管后行體外沖擊波碎石術(shù)治療。輸血率3.4%（9/268）。因腎臟出血行栓塞治療4例（1.5%），術(shù)后發(fā)熱26例（9.7%），出現(xiàn)菌血癥及毒血癥4例（1.5%）。無(wú)腎切除病例，無(wú)死亡病例，無(wú)其他臟器損傷病例。

3 討 論

標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡雙導(dǎo)管碎石清石系統(tǒng)治療腎結(jié)石，快速、高效［6］。美國(guó)Crberwand雙導(dǎo)管碎石清石系統(tǒng)，是在高頻超聲內(nèi)管的基礎(chǔ)上，同軸外套上加一個(gè)低頻沖擊碎石管，內(nèi)管的高頻振動(dòng)與外管的低頻沖擊，同時(shí)作用于結(jié)石，大大地提高了碎石效率。以超聲為主的碎石能源及同步負(fù)壓吸引，實(shí)現(xiàn)了吞噬性碎石的特點(diǎn)［7］。手術(shù)中有效地保持了腎盂的低壓或負(fù)壓狀態(tài)，起到了保護(hù)腎臟以及防止感染擴(kuò)散的效果。

B超引導(dǎo)下使用標(biāo)準(zhǔn)通道完成經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)，已成為處理復(fù)雜腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。超聲能清晰的顯示肝膽胰脾等腎周臟器，對(duì)氣體反射敏感，能清晰顯示穿刺針的行徑，并能實(shí)時(shí)測(cè)量各種距離數(shù)值，通過(guò)調(diào)整進(jìn)針的方向及深度，可有效地避免胸膜、腸道等鄰近組織和器官的損傷。手術(shù)中的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，能掌握碎石的進(jìn)度和碎石效果以及清石的程度，并能了解結(jié)石移動(dòng)情況，觀察到腎周的滲液及是否穿出腎盂等情況，長(zhǎng)時(shí)間的操作對(duì)醫(yī)患雙方均無(wú)輻射損傷等不良反應(yīng)。彩色多普勒超聲除了能了解器官的毗鄰關(guān)系外，還能觀察到組織的血流分布情況。操作熟練后均能快速、準(zhǔn)確、順利地建立起理想的經(jīng)皮腎鏡通道。

通常將F24～30的通道稱之為標(biāo)準(zhǔn)通道，使用標(biāo)準(zhǔn)通道其優(yōu)點(diǎn)顯而易見(jiàn)：①手術(shù)野開(kāi)闊，提高碎石效率。②進(jìn)出水通暢，保證手術(shù)野清晰。③通道寬大，有利于保持腎盂內(nèi)低壓或負(fù)壓，避免高壓灌注造成腎臟損害及感染的擴(kuò)散。曾國(guó)華等［8－9］對(duì)PCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓檢測(cè)的研究顯示，F(xiàn)14、F16、F18單通道以及F16雙通道下，PCNL術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓分別為24.85、16.23、11.68和5.83 mmHg。腎盂壓力＞30 mmHg平均累計(jì)時(shí)間分別為283、96、44及10 s。證實(shí)通道寬大以及雙通道，對(duì)PCNL術(shù)中保持腎盂內(nèi)壓呈低壓狀態(tài)有益。一般認(rèn)為腎實(shí)質(zhì)反流的極限為30 mmHg，當(dāng)腎盂內(nèi)壓＞30 mmHg時(shí)，腎臟的靜脈和淋巴系統(tǒng)將發(fā)生反流［10］。PCNL手術(shù)中保持腎盂內(nèi)低壓對(duì)防止感染擴(kuò)散和腎臟灌注損傷很重要，尤其是感染性結(jié)石和并發(fā)腎盂積膿者更是如此。④借助寬大的工作通道，采取“釣魚(yú)”方式快速清除較大塊的結(jié)石，縮短手術(shù)時(shí)間，減少碎石機(jī)械及其耗材（如碎石探針）的耗損。⑤減少或減輕沖洗液外滲的發(fā)生及程度。⑥有利于鱷魚(yú)嘴鉗的進(jìn)出，加快取石進(jìn)度。

盡管標(biāo)準(zhǔn)通道優(yōu)勢(shì)明顯，但因其穿刺通道較大，在使用中存在諸多不便：①為避免通道裂傷限制了腎鏡擺動(dòng)幅度，使手術(shù)野存有盲區(qū);②腎盞頸口細(xì)長(zhǎng)或與相鄰腎盞夾角太小腎鏡不能進(jìn)入腎盞內(nèi)手術(shù);③結(jié)石復(fù)雜需要多通道操作時(shí)，再建立大通道會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);④增加二期手術(shù)以及殘石遺留可能。

本組在PCNL術(shù)中采用標(biāo)準(zhǔn)通道多點(diǎn)穿刺技術(shù)，既揚(yáng)了大通道碎石效率高之長(zhǎng)，又避了多通道擴(kuò)大損傷增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)之短。18G穿刺針在B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下自如地進(jìn)入任何腎盞，充分運(yùn)用推、頂、撥、沖、吸、洗等動(dòng)作完成腎內(nèi)碎石清石。另外，腎盞內(nèi)留置穿刺針接負(fù)壓吸引后還能有效地降低腎盞內(nèi)的灌注壓，防止腎盞內(nèi)高壓造成灌注液腎臟反流以及感染擴(kuò)散。其平均手術(shù)時(shí)間、一期清石率、輸血率、介入治療例數(shù)等指標(biāo)，均優(yōu)于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［1］。

手術(shù)中需要B超的實(shí)時(shí)跟蹤監(jiān)測(cè)，必須熟練掌握超聲使用手法和技巧，這對(duì)泌尿外科醫(yī)師提出了新的技術(shù)要求，需要一定時(shí)間的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①所有醫(yī)師均經(jīng)過(guò)6～8個(gè)月B超技術(shù)輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí);②本專(zhuān)業(yè)患者的檢查治療都由泌尿科醫(yī)師完成，形成制度培養(yǎng)習(xí)慣;③手術(shù)方案制定時(shí)請(qǐng)B超專(zhuān)業(yè)醫(yī)師參加指導(dǎo);④手術(shù)結(jié)束后的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和B超專(zhuān)業(yè)醫(yī)師共同分享。

綜上所述，采用單一的標(biāo)準(zhǔn)通道加多點(diǎn)腎盞穿刺，應(yīng)用雙導(dǎo)管碎石清石系統(tǒng)治療鹿角形腎結(jié)石，可提高一期手術(shù)清石率，減少手術(shù)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是一種安全高效的手術(shù)技術(shù)。

［1］ 蘇漢忠，白培明，張其清，等.微通道經(jīng)皮腎鏡鈦激光碎石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)通道氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石的療效比較［J］.中國(guó)臨床研究，2012，25（3）：223－225.

［2］ 肖汝濤.超聲引導(dǎo)在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012，23（4）：441－442.

［3］ 李雄，秦琪琳，王志，等.彩色多普勒超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡腎通道建立的應(yīng)用價(jià)值［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21（3）：225－227.

［4］ 羅莉莉，耿峰，劉應(yīng)清，等.超聲引導(dǎo)穿刺在經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石中的臨床應(yīng)用［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，32（1）： 53－56.

［5］ 李明果，林芝，李成山，等.B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石363例報(bào)告［J］.臨床泌尿外科雜志，2012，27 （6）：455－457，460.

［6］ 李建興，牛亦農(nóng)，田溪泉，等.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石的安全性及療效分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（28）： 1975－1977.

［7］ 覃柱藝.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石術(shù)的臨床觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（22）：255－256.

［8］ 曾國(guó)華，鐘文，李遜，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化的臨床研究［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28（2）：101－103.

［9］ 鐘文，曾國(guó)華，楊侯蒙，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化對(duì)術(shù)后發(fā)熱的影響［J］.中華泌尿外科雜志，2008，29 （10）：668－671.

［10］ Low RK.Nephroscopy sheath characteristics and intrarenal pelcic pressure：human kidenymodel［J］.JEndourol，1999，13（3）：205－208.

（本文編輯：許卓文）

Multi-point puncture standard channels in percutaneous nephrolithotomy treatment of staghorn calculi

XU Xue－jun，WANG Lei，YIN Hai－jun，GAO Jing－yu，WEI Hong－liang，LUO Zi－jing
（ Department of Urology，the First Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050031，China）

Objective To evaluate the feasibility and efficacy of the dual ultrasonic lithotriptor system combined with multi－point puncture standard channels technique in patients with renal staghorn calculi.MethodsAnalysis was made in 268 renal staghorn calculi patients，males 148，females 120，average age 18－68 years old.Coupled with water collection systems（including the expansion of a kidney）accounted for 186 cases，pyometra amounted to 26 cases.All the patients were treated with dual ultrasonic lithotriptor system combined with multi－point puncture standard channels technique.General anesthesia or peridural anesthesia（in the two stage procedure）was applied.The standard channels，the punctures of renal pelvis and calyces were created under the color Doppler ultrasound guide.ResultsA total of 270 standard channels，486 point punctures of renal pelvis and calyces were made in the 268 patients.Among them，19 patients treated with 4 punctures，27 patients created with 3 punctures，107 patients created with 2 punctures，115 patients created with 1 puncture.The mean calculi removal time was 45.4 minutes.One－stage calculi clearance rate was 96.6%（259/268）.Two－stage calculi clearance rate was 98.9%（265/268）.Nine patients needed blood transfusion（3.4%）.Interventional therapy technique was deployed in four patients（1.5%）.Twenty－six patients complained postoperative fever （9.7%）.No deathsoccurred.There were no nephrectomy cases.ConclusionDual ultrasonic lithotriptor system combined with multi－point puncture standard channels technique guided by color Doppler ultrasound in patients with renal staghorn calculi is safe and effective in quickly removal of calculi，alsoreducing the complications.

kidney calculi;nepmostomy percutaneous;lithotripsy

R692.4

A

1007－3205（2015）03－0280－03

2014－11－19;

2015－01－05

河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（12276104D－62）

徐學(xué)軍（1962－），男，河北巨鹿人，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事泌尿外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007－3205.2015.03.010