楊艷莉

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471003)

急性一氧化碳中毒的護(hù)理探討

楊艷莉

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471003)

目的 探討急性一氧化碳中毒患者的護(hù)理措施。方法 將56例急性一氧化碳中毒患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各28例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予一體化護(hù)理。記錄2組住院時(shí)間、中毒后并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后結(jié)局。結(jié)果 56例患者均存活，2組住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組遲發(fā)型腦病、心肌損傷及泌尿系感染發(fā)生率與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而肺部感染和皮膚感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 優(yōu)質(zhì)的一體化護(hù)理措施可以促進(jìn)急性一氧化碳中毒患者的康復(fù)，改善生活質(zhì)量。

一氧化碳中毒；護(hù)理措施；并發(fā)癥

急性一氧化碳中毒是指人體在短時(shí)間內(nèi)吸入大量一氧化碳導(dǎo)致血液中碳氧血紅蛋白增多使血液輸送氧能力大大減弱，可累計(jì)體內(nèi)多個(gè)器官功能，尤其是對(duì)腦部和心臟損害較大[1]。一氧化碳中毒具有明顯的季節(jié)性，以冬春季節(jié)為高發(fā)期，多與使用煤爐或熱水器時(shí)通風(fēng)不良有關(guān)[2]。據(jù)報(bào)道美國每年大約50 000人發(fā)生急性一氧化碳中毒，在中毒性疾病中高居首位[3]。一氧化碳中毒采取綜合治療，尤其是高壓氧治療最為重要。良好而適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施可以有效幫助醫(yī)生及時(shí)判斷病情促進(jìn)患者恢復(fù)[4]。我院近年來對(duì)急性一氧化碳中毒患者采取一體化護(hù)理后一氧化碳中毒并發(fā)癥明顯減少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 以我院2012年1月—2013年3月收治的56例急性一氧化碳中毒患者為研究對(duì)象。所有患者均有一氧化碳接觸史，確診為急性一氧化碳中毒。其中男36例，女20例；年齡24～65(48.8±9.8)歲；中毒至就診時(shí)間(1.2±0.9)h(30min～9h)。自殺14例，在密閉居室內(nèi)煤爐取暖28例，在通風(fēng)不良的浴室內(nèi)使用熱水器12例，廠礦車間內(nèi)吸入2例。中毒后主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、乏力、暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)譫妄、昏迷等，血液碳氧血紅蛋白濃度10%～50%。腦CT檢查可見大腦皮質(zhì)缺血性改變、腦溝裂增寬及白質(zhì)彌散性低密度影改變。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各28例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，

1.2治療方法 患者入院后迅速給予面罩高流量吸氧(流量8～10L/min)，使病情變化可逐漸降低氧濃度；病情危重者及時(shí)給予高壓氧治療，可迅速提高血液中氧分壓和血氧含量，改善組織缺氧，預(yù)防腦水腫；腦水腫明顯者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，應(yīng)及時(shí)給予甘露醇、甘油果糖、速尿等藥物降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)加用適量激素；給予適量保護(hù)臟器藥物，維護(hù)臟器功能；給予抗氧化劑使用，如維生素C、輔酶A等藥物促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)；若有明顯感染癥狀可給予抗生素應(yīng)用，高熱明顯者給予物理降溫，必要時(shí)可使用亞冬眠治療；若患者出現(xiàn)煩躁、抽搐等情況及時(shí)給予對(duì)癥處理。

1.3護(hù)理方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予一體化護(hù)理，具體措施如下。

1.3.1嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)識(shí)別腦水腫 腦組織對(duì)缺氧極其敏感，缺氧持續(xù)4～6min即可造成不可逆性腦損傷。腦細(xì)胞缺氧后造成細(xì)胞水腫，血管通透性降低，從而引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及視物模糊等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)譫妄、抽搐、昏迷等癥狀。因此要求護(hù)士嚴(yán)密觀察患者病情，定時(shí)查看患者意識(shí)、瞳孔等變化，詢問清醒患者自身感受，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。此外，為避免患者出現(xiàn)抽搐時(shí)發(fā)生咬舌等意外情況，可將口咽通氣道、氣管插管及氣管切開包等急救器材常規(guī)備于床邊。注意記錄患者24h出入水量及電解質(zhì)情況。

1.3.2加強(qiáng)心理護(hù)理 患者由于急性中毒入院，清醒后容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良心理，甚至出現(xiàn)抵觸心理。除了醫(yī)生要向患者做必要的解釋外，作為護(hù)士應(yīng)該主動(dòng)與患者及家屬溝通，介紹醫(yī)院情況，使患者盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境；必要時(shí)多次進(jìn)行病情解釋，使患者正確認(rèn)識(shí)一氧化碳中毒的相關(guān)知識(shí)，消除患者對(duì)中毒性疾病的恐懼心理。

1.3.3加強(qiáng)預(yù)防感染的護(hù)理措施 患者由于臥床容易引起氣管內(nèi)分泌物增多，應(yīng)及時(shí)清除口腔及氣道內(nèi)的分泌物，防止窒息及吸入性肺炎的發(fā)生。定期協(xié)助患者翻身拍背促進(jìn)痰液排出，鼓勵(lì)清醒患者咳嗽保持呼吸道通暢。病房要每日進(jìn)行紫外線消毒避免交叉感染。定期詢問患者是否有胸悶、心慌等心肌損傷的癥狀，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整輸液速度。嚴(yán)密觀察心電圖變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知值班醫(yī)生。病情危重患者常需要插尿管，在導(dǎo)尿過程中要注意無菌操作，加強(qiáng)膀胱沖洗及會(huì)陰部清潔護(hù)理。對(duì)于清醒患者及時(shí)指導(dǎo)自助排尿早日拔除尿管，減少泌尿系感染的機(jī)會(huì)。部分患者缺氧嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)皮膚組織缺血壞死形成紅斑、水泡等，甚至出現(xiàn)潰爛。對(duì)這些患者應(yīng)該保持床單干凈整潔，及時(shí)翻身并更換被褥，防止皮膚組織感染及壓瘡。

1.3.4其他 對(duì)于昏迷患者應(yīng)注意其營養(yǎng)狀態(tài)，及時(shí)留置胃管給予鼻飼食物；清醒患者及時(shí)指導(dǎo)自主進(jìn)食，加強(qiáng)口腔清潔護(hù)理。加強(qiáng)出院指導(dǎo)，尤其要向患者及家屬普及遲發(fā)型腦病的知識(shí)，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)來院治療。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉以提高機(jī)體免疫力。

1.4觀察指標(biāo) 記錄2組患者住院時(shí)間、中毒后并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后結(jié)局。

2 結(jié) 果

2.1預(yù)后情況 所有患者均存活。住院時(shí)間觀察組(10.6±2.3)d,對(duì)照組(14.2±2.8)d，2組住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2并發(fā)癥情況比較 觀察組遲發(fā)型腦病、心肌損傷及泌尿系感染發(fā)生率與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而肺部感染和皮膚感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

急性一氧化碳中毒是急診科常見的中毒性疾病，常造成多器官功能損傷。除進(jìn)行積極治療外，專業(yè)的綜合護(hù)理能顯著提高患者的施救效果，明顯改善預(yù)后[5-6]。一氧化碳中毒造成機(jī)體損傷的主要機(jī)制是一氧化碳與血液中的血紅蛋白結(jié)合后形成親和力極高的碳氧血紅蛋白，而其解離速度只有氧合血紅蛋白的1/3 600，這是造成組織缺氧的關(guān)鍵所在。機(jī)體一旦缺氧常造多種器官功能障礙，累及腦部可造成急性腦水腫及遲發(fā)型腦病，累及心臟可造成心肌損傷，累及肺部可造成肺部感染。據(jù)報(bào)道，一氧化碳中毒時(shí)體內(nèi)胃泌素水平會(huì)明顯增加，而且胃泌素水平越高預(yù)后越差，在老年患者中表現(xiàn)更為明顯[7]。

一氧化碳最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是遲發(fā)型腦病，常發(fā)生在中毒后2～60d，其發(fā)生率為2%～30%，臨床表現(xiàn)主要有錐體系或最體外系癥狀及各種精神癥狀[8]。其發(fā)生機(jī)制主要為由缺氧缺血造成血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集活性增加，白細(xì)胞增多，造成血管腔狹窄加重腦缺血，嚴(yán)重時(shí)可引起腔隙性腦梗死。主要表現(xiàn)為急性癡呆，其影響預(yù)后的因素主要是年齡及昏迷時(shí)間；年齡越大，預(yù)后越差；昏迷時(shí)間越長對(duì)腦部損傷越嚴(yán)重，預(yù)后越差。在腦部MRI主要表現(xiàn)為側(cè)腦室白質(zhì)脫髓鞘及基底節(jié)區(qū)彌漫性低信號(hào)[9]。

高壓氧是目前治療一氧化碳中毒的主要措施之一，在中毒后早期、足量應(yīng)用效果更佳，對(duì)于減少遲發(fā)型中毒性腦病的發(fā)生具有確切效果。其主要機(jī)制為高壓氧可以促進(jìn)一氧化碳與血紅蛋白解離，加速一氧化碳的排出，恢復(fù)血紅蛋白的攜氧能力，增加腦組織氧含量，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。同時(shí)，在使用高壓氧時(shí)要注意高壓氧可以增加體內(nèi)的氧自由基，而氧自由基又可以引起一系列氧化反應(yīng)，對(duì)體內(nèi)的質(zhì)膜、蛋白質(zhì)和核酸造成損傷。因此在使用高壓氧時(shí)一定要控制氧濃度和使用時(shí)機(jī)。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)急性腦水腫的患者，要及時(shí)給予脫水藥物降低顱內(nèi)壓，如速尿、糖皮質(zhì)激素及甘露醇等。有研究報(bào)道，一氧化碳患者使用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物可以明顯改善預(yù)后[10]。作為護(hù)士在護(hù)理患者時(shí)應(yīng)詳細(xì)掌握患者情況，入高壓氧艙前要向患者及家屬作必要的解釋工作及叮囑注意事項(xiàng)，做好護(hù)理評(píng)估及預(yù)見性護(hù)理[11]。在患者入艙后應(yīng)指導(dǎo)患者做吞咽等動(dòng)作，配合吸氧治療。對(duì)病情較重者要隨時(shí)備好搶救設(shè)備，保障治療安全。在護(hù)理患者時(shí)還要及時(shí)進(jìn)行各個(gè)系統(tǒng)并發(fā)癥的評(píng)估，減少并發(fā)癥的發(fā)生。如對(duì)于昏迷患者長期臥床要及時(shí)清理口腔和呼吸道的分泌物，囑患者家屬常給患者翻身拍背以促進(jìn)痰液排出。對(duì)于清醒患者要囑患者進(jìn)行咳嗽促進(jìn)排痰。一旦患者出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難等情況，要及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情。進(jìn)行胸部CT檢查等進(jìn)一步明確診斷并給予適當(dāng)治療。對(duì)于插導(dǎo)尿管的患者要及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗及會(huì)陰部的護(hù)理，減少泌尿系感染的概率，一旦患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀及時(shí)給予抗生素應(yīng)用。本研究還發(fā)現(xiàn)一氧化碳重度患者心肌損傷發(fā)生率較高，考慮為缺氧缺血所致的心肌損傷。在護(hù)理患者時(shí)要詢問患者有無心慌、胸悶、心悸及乏力等癥狀，嚴(yán)密觀察心電圖變化，識(shí)別心律失常并及時(shí)報(bào)道醫(yī)生，患者做必要的解釋，減少患者的恐懼心理?；颊呓?jīng)治療后心肌損傷全部消失，心肌酶、心電圖等全部恢復(fù)正常。對(duì)于出現(xiàn)遲發(fā)型腦病的患者要嚴(yán)密觀察患者有無躁動(dòng)、呻吟等不適癥狀，輔助清醒患者進(jìn)行吞咽、飲水等動(dòng)作來緩解癥狀。對(duì)明顯躁動(dòng)的患者要做好保護(hù)措施，防止墜床。對(duì)家屬要做好必要的解釋性工作，寬慰其心理，增強(qiáng)治療信心。

此外，中毒患者大多伴有焦慮、恐懼等情緒，主要是對(duì)中毒不了解，作為護(hù)士要向患者及家屬詳細(xì)解釋消除患者恐懼，配合治療。在溝通時(shí)要注意態(tài)度及措辭，要使用準(zhǔn)確而通俗易懂的語言，舉止大方得體，取得患者的理解及信任，以提高治療效果。

綜上所述，一體化護(hù)理模式的目的是針對(duì)患者制定個(gè)性化的護(hù)理方法，從而達(dá)到最佳護(hù)理效果。本研究中與常規(guī)護(hù)理相比，一體化護(hù)理模式可以明顯提高一氧化碳中毒患者的有效率，并且可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。

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2013-09-30