王香梅,董 雨

(河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院,河北 滄州 061001)

外周神經刺激器定位行腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉在下肢手術中的效果觀察

王香梅,董 雨

(河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院,河北 滄州 061001)

目的 觀察外周神經刺激器定位行腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉在下肢手術中的臨床效果。方法 將81例擬行單側下肢手術患者分為2組，對照組40例行蛛網膜下腔阻滯麻醉，觀察組41例行外周神經刺激器定位行腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉，觀察2組患者的感覺神經、運動神經的阻滯起效時間和維持時間，比較2組患者麻醉前和麻醉后5 min、10 min、30 min、60 min的血流動力學指標，記錄2組患者的不良反應發(fā)生情況。結果 2組患者的感覺神經、運動神經的阻滯起效時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，但觀察組的感覺神經、運動神經的阻滯維持時間要顯著長于對照組(P均<0.05)；對照組麻醉后各時間段的血壓均顯著低于麻醉前(P均<0.05)；觀察組未發(fā)生任何不良反應，對照組16例(40%)出現(xiàn)不良反應，2組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 外周神經刺激器定位行腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉起效迅速、麻醉維持時間長、對血流動力學穩(wěn)定性影響小，且不良反應少，是行下肢手術患者較為理想的麻醉方案，具有較高的臨床應用價值。

外周神經，阻滯麻醉；腰叢神經；坐骨神經；物理刺激；下肢手術

下肢手術術中、術后疼痛問題不僅會引發(fā)患者不適，還對術肢的早期物理治療產生負面影響，尤其需要關注。外周神經阻滯具有操作簡單、局部麻醉效果完全、保持患者意識清醒、不良反應發(fā)生風險小等優(yōu)點[1]，一直是公認的較為理想的麻醉方式。以往由于醫(yī)療技術的限制，沒有能夠參考的客觀指標，傳統(tǒng)的周圍神經阻滯麻醉基本上屬于盲探性操作，在麻醉穿刺過程中常常需要多次尋找異感來進行定位[2]。傳統(tǒng)方法不僅麻醉效果不甚理想，且易發(fā)生多種并發(fā)癥，如神經損傷、出血等。外周神經刺激定位器的出現(xiàn)很好地解決了定位準確性問題，且由于該設備的穿刺針采用外鞘絕緣設計，僅有針尖部分可放電，通過單個刺激波的釋放來誘發(fā)神經反射以實現(xiàn)準確定位[3]。本研究觀察了41例行外周神經刺激器定位行腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉的下肢手術患者的麻醉效果，并與40例行蛛網膜下腔阻滯麻醉的下肢手術患者的麻醉效果進行了對照，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究已經過我院倫理委員會批準，并與患者或患者家屬簽署知情同意書。選擇我院2010年2月—2013年12月收治的81例擬行單側下肢手術患者,依照隨機數(shù)字表法將患者分為2組:對照組40例，男26例，女14例；年齡60～85(65.7±10.5)歲；體質量42～75(60.3±8.4)kg；脛腓骨骨折15例，脛骨平臺骨折13例，膝關節(jié)骨性關節(jié)病12例；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級[4]Ⅱ級29例，Ⅲ級11例。觀察組41例，男26例，女15例；年齡60～83(66.5±11.5)歲；體質量43～76(60.4±8.2)kg；脛腓骨骨折16例，脛骨平臺骨折14例，膝關節(jié)骨性關節(jié)病11例；ASA分級Ⅱ級30例，Ⅲ級11例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 常規(guī)進行手術準備。麻醉前及麻醉后全過程均常規(guī)檢測2組患者的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和血氧飽和度[Sp(O2)]。

1.2.1對照組 患者取側臥位，且患側在上，進行常規(guī)消毒、鋪巾，于L2—3間隙行單次蛛網膜下腔阻滯，穿刺成功之后常規(guī)注射1 mL 10%葡萄糖溶液+0.75%羅哌卡因注射液，控制平面低于T10。

1.2.2觀察組 患者取側臥位，且患側在上。麻醉前為讓患者適當鎮(zhèn)靜，肌肉注射適量咪唑安定或者芬太尼。腰叢神經和坐骨神經穿刺點的標定采用神經刺激器完成。①腰叢神經的標定:以脊椎棘突連線為正中線，與兩側髂嵴最高點連線相交，向術側旁開4.5～5.0 cm即為穿刺點；②坐骨神經的標定:標記髂后上棘、股骨大轉子和骶裂孔三點，作垂直平分于骶髂關節(jié)和股骨大轉子兩點連線的垂線，該垂線相交于股骨大轉子和骶裂孔兩點連線的交接點為穿刺點。確定腰叢神經和坐骨神經穿刺點之后，進行常規(guī)消毒、鋪巾，常規(guī)行皮膚局麻，以神經刺激器的穿刺針刺入標定點皮膚，神經刺激器電流輸出設定為1 mA、1Hz。緩緩入針，待穿刺針刺入皮膚5～8 cm時，注意觀察腰叢神經控制的股四頭肌收縮和坐骨神經控制的足背伸和蹠屈運動，若相關肌肉出現(xiàn)收縮和運動之后，則逐漸降低輸出電流至0.3～0.5 mA，若降低輸出電流之后相關肌肉仍出現(xiàn)收縮和運動，則分別注入20～25 mL 0.375%羅哌卡因+1%利多卡因混合液。

1.3觀察項目 分別記錄麻醉前以及麻醉后5 min、10 min、30min、60min的血流動力學指標，包括HRR、SBP、DBP和Sp(O2)。麻醉藥注射完畢之后，患者體位立即改為平臥位，分別記錄注射藥完畢后的1 min、5 min、10 min、20 min、30 min、60 min以及60 min后每隔0.5 h檢測1次感覺神經和運動神經的阻滯情況，直至感覺徹底恢復。感覺神經阻滯起效時間為針刺麻醉區(qū)域皮膚痛覺消失的時間，運動神經阻滯起效時間為下肢出現(xiàn)運動障礙的時間。觀察并記錄2組患者的不良反應情況。

2 結 果

2.1血流動力學指標 對照組麻醉后5，10，30，60 min的SBP、DBP均低于麻醉前(P<0.05)，而觀察組麻醉后5，10，30，60 min的HR、SBP、DBP、Sp(O2)較麻醉前無顯著變化(P>0.05)。見表1。2組麻醉后5，10，30，60 min HR、SBP、DBP比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組各時點Sp(O2)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2神經阻滯情況 2組感覺神經、運動神經的阻滯起效時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組的感覺神經、運動神經的阻滯維持時間要顯著長于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組麻醉前后血流動力學指標對比

注：①與麻醉前比較，P<0.05；②與對照組同時點比較，P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

2.3不良反應 觀察組未任何不良反應。對照組16例(40.0%)出現(xiàn)不良反應，包括惡心4例、嘔吐5例、頭痛5例、尿潴留2例。2組不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

雖然外周神經阻滯具有較多的優(yōu)勢，但是由于阻滯定位難度尤其是深度阻滯難度較大使得外周神經阻滯在臨床應用受到很大的限制[5]。傳統(tǒng)的盲探性定位穿刺顯然無法發(fā)揮出外周神經阻滯的優(yōu)勢，迅速發(fā)展的神經刺激儀技術為外周神經阻滯的臨床應用提供了精確的定位支持。采用外周神經刺激器后，除了能夠顯著提高穿刺的成功率之外，還可以大幅度降低外周神經阻滯的不良反應[6]。本研究中，觀察組患者未見任何不良反應，而對照組則發(fā)生16例不良反應，證實了外周神經刺激器的重要臨床價值。

表2 2組神經阻滯情況比較

注：①與觀察組比較，P>0.05；②與觀察組比較，P<0.05。

綜合臨床經驗和相關文獻來看，在下肢手術中采用外周神經刺激器定位行腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉具有較多優(yōu)點：①相對于椎管內麻醉等其他類型的麻醉方案，外周神經阻滯麻醉基本上不會對患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)產生影響[7]，因此，對于高齡患者尤其是合并有較多基礎疾病的老年患者而言，該種麻醉方案具有很高的安全性。本研究中，采用外周神經刺激器定位行腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉方案的觀察組患者的血流動力穩(wěn)定性優(yōu)于對照組，且未見任何不良反應，很好地證明了上述觀點。②神經刺激器的穿刺定位支持必不可少[8]。在神經阻滯麻醉之前，穿刺點的準確標定顯得非常重要。神經刺激器的特殊工種原理可以顯著提高麻醉的成功率，憑借客觀指標的支持，可以將穿刺對神經的損傷降到最低。③一次注射混合藥液之后，感覺神經和運動神經的阻滯起效時間較短、麻醉維持時間較長[9]。在本研究中，觀察組和對照組的神經阻滯起效時間均較短，且組間比較差異無統(tǒng)計學意義；但觀察組的神經阻滯的維持時間則要顯著長于對照組。④能夠成為具有椎管內麻醉禁忌證患者的理想替代麻醉方案[10-11]。對于不愿因采用椎管內麻醉方案的患者而言，在介紹外周神經阻滯麻醉優(yōu)勢之后，患者常常更加原因選擇該方案。外周神經阻滯麻醉可以為具有椎管內麻醉禁忌證患者提供全新的麻醉選擇。有文獻報道，血小板減少癥患者行足部清創(chuàng)術患者、脊柱強直合并肺部感染行取脛骨內固定術患者均在采用單純坐骨神經阻滯麻醉方案或者股神經-坐骨神經聯(lián)合阻滯麻醉方案后成功完成了手術治療，且未見顯著不良反應[12]。

雖然外周神經阻滯麻醉方案的不良反應發(fā)生風險非常低，但是如果存在操作錯誤或者失誤則會提高不良反應發(fā)生風險[13]。外周神經阻滯麻醉方案的常見不良反應主要為穿刺口感染、麻醉藥物毒性反應、神經損傷等[3]。為了避免穿刺口感染，必須要在術中嚴格執(zhí)行無菌操作；為了防止麻醉藥物毒性反應，必須要合理確定麻醉藥物的類型和劑量；為了避免神經損傷，要緩慢均勻推注麻醉藥物，防止出現(xiàn)高壓力，侵害神經。使用神經刺激器定位引導下行外周神經阻滯，其局麻藥的選擇般為羅哌卡因。目前，臨床實踐證明，羅哌卡因用作局麻藥的毒副作用較小，相對安全可靠，并且每次單獨羅哌卡因給藥后都可長效維持并發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，并可產生明顯的感覺與運動阻滯分離的現(xiàn)象[14]。

總之，外周神經刺激器定位行腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉起效、麻醉維持時間長、對血流動力學穩(wěn)定性影響小，且不良反應少，是行下肢手術患者較為理想的麻醉方案，具有較高的臨床應用價值。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.05.037

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