張兆傳　張?jiān)诿鳌∠颉∮隆≠R　森*

1.山東省嘉祥縣第二人民醫(yī)院，山東　嘉祥　272404；2. 山東省嘉祥縣第三人民醫(yī)院，山東　嘉祥　272412；

3.云南中醫(yī)學(xué)院，云南　昆明　650500

糖尿病并腦梗塞發(fā)病特點(diǎn)及藥物護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展

張兆傳1張?jiān)诿?向勇3賀森3*

1.山東省嘉祥縣第二人民醫(yī)院，山東嘉祥272404；2. 山東省嘉祥縣第三人民醫(yī)院，山東嘉祥272412；

3.云南中醫(yī)學(xué)院，云南昆明650500

【摘要】糖尿病并腦梗塞是一種較為復(fù)雜的、發(fā)病率較高的非傳染性疾病。筆者主要介紹了糖尿病并腦梗塞發(fā)病特點(diǎn)，藥物及護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展，并對(duì)未來(lái)的治療模式進(jìn)行了探討。為糖尿病并腦梗塞疾病的治療和恢復(fù)提供參考。

【關(guān)鍵詞】糖尿病并腦梗塞；發(fā)病特點(diǎn)；藥物干預(yù)；護(hù)理干預(yù)

隨著近年來(lái)人們生活方式的急劇改變、生活環(huán)境的惡化，心血管疾病、糖尿病等非傳染性疾病的患病率和死亡率大幅上升。糖尿病是國(guó)內(nèi)最主要的非傳染性疾病之一，據(jù)2010年一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告顯示，中國(guó)成年人有近12%患有糖尿病，而前驅(qū)糖尿病的患病率大約為50%[1]，已經(jīng)成為全國(guó)最主要的疾病負(fù)擔(dān)。

糖尿病(diabetes mellitus, DM)是由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏以及不同程度的胰島素抵抗, 引起碳水化合物、 脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合征。臨床表現(xiàn)為多食、多飲、多尿、消瘦、疲乏無(wú)力、肥胖及各種并發(fā)癥。糖尿病根據(jù)其發(fā)病原因和機(jī)理的不同，可分為胰島素依賴型糖尿病( Insulin-Dependent Diabetes Mellitus, IDDM 又稱1型糖尿病)和非胰島素依賴型糖尿病(No-insulin-Dependent Diabetes Mellitus, NIDDM 又稱2型糖尿病)[2]，其中2型糖尿病患者約占總?cè)藬?shù)的75%~95%[3]，其是一種由遺傳和環(huán)境因素共同引起的復(fù)雜性病變[4-5]，并極易與腦梗塞、高血壓、冠心病、心肌梗死、癌癥形成并發(fā)癥，成為威脅生命健康最主要的因素。

腦梗塞(cerebral infarction，CI)是指由于腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化，腦梗死的臨床常見(jiàn)類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%[6]。而2型糖尿病易造成血液流變學(xué)代謝紊亂，進(jìn)而造成腦梗塞，這也是糖尿病患者的主要死因之一[7]。

1糖尿病合并腦梗塞發(fā)病特點(diǎn)

1.1糖尿病合并腦梗塞發(fā)病人群筆者對(duì)近5年來(lái)部分關(guān)于糖尿病合并腦梗塞文章進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，由表1可知，患者以老年人為主，且男性患病率明顯高于女性；在患腦梗之前，多伴有多年糖尿病病史，并均為2型糖尿病。故在此年齡段的糖尿病患者應(yīng)注意腦梗塞發(fā)病的可能性，其發(fā)病率是非糖尿病患者的3~4倍[8-9]。此外，糖尿病發(fā)病多與胰島素分泌功能低下有關(guān)，并和遺傳有一定的關(guān)系，故糖尿病有更多的家族史。其他環(huán)境因素還包括高血壓、高血脂、吸煙、家族史等。

表1　260例糖尿病合并腦梗塞患者基本信息分析

1.2糖尿病合并腦梗塞病理特點(diǎn)有較多研究[ 11-12]證明腦梗塞與患者的血液流變學(xué)異常有關(guān)。而2型糖尿病則由于糖代謝紊亂往往能引起微血管病變和血液流變學(xué)改變。尹更生等[13]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并腦梗塞患者的糖化血紅蛋白(HBA1c)、全血高切黏度、全血低切黏度、剛性指數(shù)、聚集指數(shù)、Fib水平均較正常對(duì)照組的顯著升高，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01) 。血漿白蛋白的糖化可加速動(dòng)脈粥樣硬化形成，進(jìn)而導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)改變、功能障礙、基質(zhì)增生、管腔狹窄和血栓形成[14]。此外，糖尿病患者的壓力感受器容易失調(diào)，大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能不能代償灌注壓的改變，易致腦局部血液下降，增加腦梗塞危險(xiǎn)[13]。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的腦梗塞類型以腔隙性梗死為主，與非糖尿病組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而梗塞部位則多在基底節(jié)、放射冠區(qū)[9，15]，其他分布在顳葉、頂葉、額葉等區(qū)域。

在臨床表現(xiàn)上，糖尿病合并腦梗塞患者除具有糖尿病一般的病癥外，還會(huì)表現(xiàn)出意識(shí)障礙、完全肢體性偏癱、不完全肢體性偏癱、進(jìn)展性腦梗塞等特癥。故糖尿病合并腦梗塞預(yù)后明顯差于非糖尿病組，這是因?yàn)樘悄虿】梢詽撛诘貙?duì)腦血管和腦功能的多個(gè)方面產(chǎn)生直接或間接的影響，如急性的血糖漂移(發(fā)作性的低血糖以及低血糖后的反應(yīng)性高血糖癥引起的中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)的損害、胰島素抵抗等)[9]。

2糖尿病合并腦梗塞藥物干預(yù)

由于糖尿病合并腦梗塞病情復(fù)雜，相互影響，故在藥物選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮到對(duì)單個(gè)癥狀的作用及疊加影響。在治療腦梗塞的同時(shí)，要采取積極措施進(jìn)行降糖。目前治療藥物可以分為西藥和中藥兩大類，同時(shí)輔以其他治療手段。

2.1西藥對(duì)糖尿病合并腦梗塞的干預(yù)目前，治療腦梗塞的藥物主要有溶栓類藥、抗凝類藥物、抗血小板類藥物等，以軟化血管、增強(qiáng)腦部供血為主。而最常見(jiàn)、最常用的降糖藥物有胰島素(Insulin，INS)、胰島素類似物及胰島素分泌促進(jìn)劑。胰島素類似物分為短效類似物和長(zhǎng)效類似物，具有與胰島素類似的生物效應(yīng)，不易與胰島素抗體結(jié)合，避免了抗體引起胰島素耐藥[2]。 短效胰島素類似物包括：賴脯胰島素和門(mén)冬胰島素；長(zhǎng)效胰島素類似物包括：甘精胰島素、地特胰島素等。胰島素分泌促進(jìn)劑可分為磺酰脲類、非磺酰脲類、腸促胰島素等，代表藥物主要有：格列美脲、瑞格列奈、那格列奈、艾塞那肽、利拉魯肽和依西那肽等。何黎等[16]通過(guò)觀察72 例老年糖尿病性腦梗塞患者發(fā)現(xiàn)，在給予胰島素或口服降糖藥的同時(shí)，做擴(kuò)血管、降低血粘度和對(duì)癥處理，糖尿病性腦梗塞患者梗塞面積與血糖水平有一定的關(guān)系，血糖越高，梗塞的面積越大，梗塞的個(gè)數(shù)也越多；朱艷棟等[17]人利用尤瑞克林治療糖尿病合并急性腦梗死發(fā)現(xiàn)，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療后血糖大幅下降，認(rèn)為尤瑞克林可作為糖尿病合并急性腦梗死早期安全、有效的治療藥物。劉杰軍等[18]通過(guò)觀察30例糖尿病合并腦梗塞患者發(fā)現(xiàn)，煙酸占替諾治療該病的效果要優(yōu)于傳統(tǒng)藥物川芎嗪。

此外，常見(jiàn)的西藥降糖藥物還有α-葡萄糖苷酶抑制劑、醛糖還原酶抑制劑、胰島素生長(zhǎng)因子[19]等，對(duì)2型糖尿病均具有較好的療效，如阿卡波糖[20]、伏格列波糖[21]、米格列醇[22]等，均是治療2型糖尿病的一線藥物。

2.2中藥功效成分對(duì)糖尿病合并腦梗塞的干預(yù)中醫(yī)將糖尿病稱為“消渴癥”?！端貑?wèn)》、《靈樞》中就記載了“消渴癥”這一病名。漢代名醫(yī)張仲景《金匱要略》之消渴篇對(duì)“三多”癥狀亦有記載。西藥降血糖作用強(qiáng)、起效快，但往往缺乏整體的協(xié)調(diào)性，且具有明顯的副作用，不利于糖尿病患者長(zhǎng)期使用[2]。目前已發(fā)現(xiàn)多種中藥功效成分具有降糖或舒張血管的作用。有研究表明, 不同中藥來(lái)源的多糖成分具有明顯的降血糖、降血脂、抗免疫損傷和增強(qiáng)免疫力等作用[23]，如黃芪多糖、大黃多糖、當(dāng)歸多糖、黃精多糖、石斛多糖等。毛先晴、王苑銘、李成軍[24-26]等發(fā)現(xiàn)黃芪多糖、大黃多糖、當(dāng)歸多糖具有降糖、降低膽固醇等作用。

中藥中的皂苷，如人參皂苷、三七皂苷、白芍皂苷等同樣具有直接的降糖、調(diào)節(jié)血脂、改善免疫系統(tǒng)等作用，可用來(lái)治療糖尿病并發(fā)癥，比如腦梗塞。此外，中藥中的黃酮類物質(zhì)、生物堿、生物素也具有類似的功能。史麗謹(jǐn)?shù)萚27]研究發(fā)現(xiàn)丹參素可以促進(jìn)促纖溶因子t-PA 含量及mRNA 表達(dá)升高、抑制因子 PAI-I含量及mRNA表達(dá)降低。作用強(qiáng)度隨丹參素濃度的增大而增強(qiáng)。結(jié)果表明，丹參素可顯著改善糖尿病腦梗塞大鼠血漿纖溶功能；朱曉兵[28]研究發(fā)現(xiàn)，云南燈盞花具有溶栓、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)等作用，通過(guò)注射提取液可以改善腦梗塞病癥，其主要功效成分為黃酮。

除功效成分外，復(fù)方中藥亦對(duì)糖尿病合并腦梗塞具有良好的治療作用。方邦江等[29]對(duì)56例糖尿病并腦梗塞患者臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，復(fù)元醒腦湯具有明顯2型糖尿病并發(fā)急性腦梗塞的臨床療效，結(jié)合西醫(yī)治療本病的總有效率為92.86%, 明顯高于單用西藥的76.78%，同時(shí)還能顯著改善胰島素抵抗。王永山[30]利用清代黃連溫膽湯復(fù)方治療糖尿病并發(fā)腦梗塞癥，連用5d后，除言語(yǔ)仍不夠清晰外，其他主癥均明顯減輕。繼以前方化裁治療月余，血壓、血糖均降至正常范圍，言語(yǔ)清晰，肌力恢復(fù)，痊愈出院。

3糖尿病并腦梗塞護(hù)理干預(yù)

糖尿病合并腦梗塞病情復(fù)雜、反復(fù)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)生活和飲食細(xì)節(jié)要求多，護(hù)理在其康復(fù)中就顯得尤為重要。目前主要在以下幾個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)：

3.1心理干預(yù)糖尿病并腦梗塞患者由于擔(dān)心以后的生活問(wèn)題及給家庭帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，多數(shù)會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮、害怕、自卑等情緒，甚至?xí)麡O治療[31]。如果不解決患者的心理負(fù)擔(dān)，不但使治療效果大打折扣，甚至還會(huì)加重病情。在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)耐心培養(yǎng)患者戰(zhàn)勝病魔的信心，提供有關(guān)疾病的全面信息，找其心結(jié)和擔(dān)憂點(diǎn)，并嘗試通過(guò)溝通、樹(shù)立榜樣等方式，使其正確面對(duì)，改正心態(tài)，積極配合治療。

3.2飲食干預(yù)飲食控制是糖尿病患者最主要、最重要的治療措施。不管是在治療期間，還是在以后的康復(fù)期，都應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，食低鹽、低脂、高維生素飲食，宜多食蔬菜，增加膳食纖維，保持大便通暢，忌暴飲暴食，避免過(guò)度肥胖，忌煙、酒，認(rèn)真控制主食量，要定時(shí)定量，不宜吃油炸、煎炒、燒烤烹調(diào)食物;忌食甘、甜、膩、辛辣、過(guò)咸等食品[32]。腦梗塞患者在進(jìn)食上存有一定的吞咽困難，進(jìn)食時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、定量、保質(zhì)。糖尿病并腦梗塞患者的飲食應(yīng)有利于血糖控制、輔以調(diào)整代謝紊亂、增強(qiáng)免疫等功能為目的。此外，糖尿病合并腦梗塞患者需長(zhǎng)期臥床，易造成便秘，可多食高纖維食物，既可潤(rùn)腸促便，又可減少胰島素釋放及增加周圍對(duì)胰島素的敏感性[33]。

3.3功能恢復(fù)護(hù)理患者在病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，可協(xié)助肢體部分功能喪失患者進(jìn)行訓(xùn)練，包括癱瘓肢體被動(dòng)伸屈、按摩, 促進(jìn)血液循環(huán)、淋巴循環(huán)及新陳代謝, 改善皮膚營(yíng)養(yǎng)及肌張力，能下床活動(dòng)的患者，鼓勵(lì)多下床活動(dòng)。同時(shí)由于腦梗塞會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言障礙，應(yīng)積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行語(yǔ)言功能訓(xùn)練。

3.4其他護(hù)理由于糖尿病并腦梗塞患者需長(zhǎng)期臥床，皮膚、口腔等生活護(hù)理顯得尤為重要，要勤擦拭身體，保持身體干爽，注重個(gè)人衛(wèi)生。此外，還應(yīng)加強(qiáng)用藥指導(dǎo)、健康教育指導(dǎo)、康復(fù)后的指導(dǎo)等護(hù)理干預(yù)。

4展望

隨著生物技術(shù)的迅猛發(fā)展，新治療手段、新藥物也日新月異，糖尿病并腦梗塞的治愈率也不斷提高。特別是分子技術(shù)的問(wèn)世，使基因診斷成為可能，如果能以遺傳手段做到未病先醫(yī)，防患于未然，糖尿病、腦梗塞等世界性難題都會(huì)進(jìn)入一個(gè)全新的革命時(shí)代。

參考文獻(xiàn)

[1]Yu Xu, Limin Wang, Jiang He, et al. Prevalence and Control of Diabetes in Chinese Adults[J]. Journal of the American Medical Association, 2013, 30(9): 948-958.

[2]趙雨潤(rùn), 王立娜. 糖尿病類藥物研究進(jìn)展[J]. 河北化工, 2012,35(5): 22-24.

[3]張慶燕. INSIG1基因rs9769826和rs9769506多態(tài)性與2型糖尿病的關(guān)聯(lián)研究[D]. 青島：青島大學(xué), 2012.

[4]Bortoff KD, Zhu CC, Hrywna Y, et al. Insulin induction of pip 92,CL6, and novel mRNAs in rathepatoma[J]. Endocrine，1997, 7(2): 199-207.

[5]Taub R. Liver regeneration 4: transcriptional control of liver regeneration[J].FASEB J,1996, 10(4):413-427.

[6]譚同來(lái) 主編. 腦梗塞[M]. 山西: 山西科學(xué)技術(shù)出版社, 2011:1.

[7]劉海濤,譚小華. 老年2 型糖尿病合并腦梗塞的血液流變學(xué)分析[J]. 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2009,(4):590-591.

[8]李達(dá)蔚. 老年糖尿病合并腦梗死80 例臨床特點(diǎn)分析[J] .廣西醫(yī)學(xué), 2005, 27( 1) : 135.

[9]樊萍. 合并糖尿病的腦梗塞臨床特點(diǎn)及分析[J]. 江西醫(yī)藥, 2007, 42(11): 1007-1009.

[10]梁文龍, 趙曉東, 王淑娟. 老年2型糖尿病合并腦梗塞的病變特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2008, 48(8):809-811, 818.

[11]林智, 蔣玉葉, 杜智勇, 等 .腦梗死患者血液流變性和血漿滲透壓的變化及其相關(guān)性分析[J]. 微循環(huán)學(xué)雜志, 2008,18(3):69-71.

[12]徐錫芬, 羊柳, 孫志宏, 等 .腦梗死血液流變指標(biāo)變化[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2008, 5(8):510.

[13]尹更生, 李菊香, 邱霞, 等. 糖尿病合并腦梗塞患者糖化血紅蛋白和血液流變學(xué)聯(lián)合檢測(cè)的意義[J]. 暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2010, 31(2): 182-185.

[14]唐霓. 糖尿病血液流變性改變與微血管病變的研究進(jìn)展[J], 循環(huán)雜志, 2007, 17 (3) : 60 -61.

[15]任雪芳, 胡紹文, 郭慶林. 糖尿病并發(fā)腦卒中的臨床與相關(guān)因素探討[J]. 卒中與神經(jīng)疾病, 2003,4(10): 241-242.

[16]何黎. 老年糖尿病性腦梗塞患者臨床分析[J]. 中外醫(yī)療, 2013(4): 18-19.

[17]朱艷棟, 檀國(guó)軍, 李波. 尤瑞克林治療糖尿病合并急性腦梗死的療效分析[J]. 臨床薈萃, 2009, 24(9):758-760.

[18]劉杰軍, 王子江, 費(fèi)秀萍, 等. 煙酸占替諾治療糖尿病并發(fā)腦梗塞療效觀察[J]. 臨床觀察, 1998, 13(12):552-553.

[19]郭連宇. 治療糖尿病藥物的新進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué),內(nèi)分泌分冊(cè), 1998,18(2):98 .

[20]Balfour JA, Mctavish D.Acarbose:an update of its pharmacology and therapeutic use in diabetes mellitus[J].Drugs, 1993, 46(6):1025.

[21]郭傳勇譯.伏格列波糖對(duì)難治性Ⅱ型糖尿病的臨床療效觀察[J].國(guó)外醫(yī)藥-合成藥·生化藥·制劑分冊(cè), 1999, 20(4):241.

[22]范鳴 編譯 .抗糖尿病新藥米格列醇[J].藥學(xué)進(jìn)展, 1998, 22(2):116.

[23]忻志鳴, 王彪. 中藥有效成分防治糖尿病的研究進(jìn)展[J]. 安徽醫(yī)藥, 2011, 15(2): 138-141.

[24]毛先晴, 歐陽(yáng)靜萍, 吳勇. 中藥黃芪多糖對(duì)糖尿病大鼠心肌GLUT4表達(dá)的影響[J]. 武漢大學(xué)學(xué)報(bào), 2005, 26(4): 457-9.

[25]王苑銘, 田林紅, 張娟. 大黃多糖對(duì)糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化大鼠血糖、血脂、肝脂酶活性的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2008,10( 4 ): 6- 9.

[26]李成軍, 陳鵬. 當(dāng)歸多糖對(duì) STZ誘導(dǎo)的糖尿病大鼠的降血糖作用及其機(jī)制[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2007, 28( 10): 1158-1161.

[27]史麗謹(jǐn), 朱曉云, 劉喜明. 丹參素對(duì)糖尿病腦梗塞大鼠t- PA、PAI- I含量及mRNA 表達(dá)的影響[J]. 臨床研究, 2007, 5(4):40-44.

[28]朱曉兵. 云南燈盞花注射液治療腦梗塞臨床分析[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2011(4):1535.

[29]方邦江, 周爽, 陳寶瑾, 等. 復(fù)元醒腦湯對(duì)糖尿病并發(fā)急性腦梗塞胰島素抵抗的干預(yù)作用[J]. 上海中醫(yī)藥雜志, 2009, 43(5):14-16.

[30]王永山. 黃連溫膽湯治療糖尿病并發(fā)癥芻議[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2009(3):158-161.

[31]李玉春. 65例老年糖尿病合并腦梗塞的護(hù)理體會(huì)[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2008, 149(9): 111-113.

[32]儲(chǔ)士娟. 糖尿病并發(fā)腦梗塞中醫(yī)護(hù)理體會(huì)[J]. 光明中醫(yī), 2010, 25(11): 2134-2135.

[33]楊桃, 莫玉芬, 陳麗斐, 等. 56 例Ⅱ型糖尿病并發(fā)腦梗塞的護(hù)理體會(huì)[J]. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2005, 11(22): 104-105.

Clinical Characteristic of Diabetes Mellitus with Cerebral Infarction and Its Research Progress on Drug and Nursing Intervention

ZHANG Zhaochuan1ZHANG Zaiming2XIANG Yong3HE Sen3*

1. The second people′s hospital of Jiaxiang,Jiaxiang 272404,China;

2. The third people′s hospital of Jiaxiang,Jiaxiang 272412,China;

3. Yunnan colleage of traditional Chinese medicine, Kunming 650500,China

Abstract:Diabetes mellitus with cerebral infarction is one kind of complex, high incidence diseases, which has no infectiousness. In the paper, clinical characteristic and its research progress on drug and nursing intervention of diabetes mellitus with cerebral infarction was present. Meanwhile, advanced treatment mode was also discussed. It would provide necessary information and advisory opinion for cure and recuperation of patient with diabetes mellitus and cerebral infarction

Key words:Diabetes Mellitus with Cerebral Infarction; Clinical Characteristic; Drug Intervention; Nursing Intervention

(收稿日期：2015.09.05)

【中圖分類號(hào)】R587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2015)24-0033-03

作者簡(jiǎn)介：張兆傳(1985-)，漢族，山東省嘉祥縣人，住院醫(yī)師，本科學(xué)歷，主治(研究)心腦血管疾病。通信作者：賀森(1984-)，博士，漢族，河南信陽(yáng)人，Email: sunbelt123@163.com

基金項(xiàng)目：云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究自籌項(xiàng)目(2014FZ103)。