喻定剛，杜 剛，靳福廷，羅斯?jié)M，羅金輝，石 汶，王春華

肝包蟲病的外科治療

喻定剛，杜 剛，靳福廷，羅斯?jié)M，羅金輝，石 汶，王春華

目的 分析、探索肝囊型包蟲病(cystic echinococcosis，CE)手術(shù)治療的方式、適應(yīng)證及其療效。方法 分析我院2009-2013年手術(shù)治療的肝囊型包蟲患者216例。結(jié)果 內(nèi)囊摘除術(shù)(A組) 術(shù)后平均住院d數(shù)、帶管時間、術(shù)后殘腔并發(fā)癥等均顯著高于其他3組(P<0.01)；手術(shù)D組的手術(shù)耗時及出血量、住院費(fèi)用等均顯著高于其他3組(P<0.01)。結(jié)論 ①肝包蟲外囊完整剝除術(shù)治療可根除因內(nèi)囊摘除術(shù)導(dǎo)致包蟲復(fù)發(fā)和膽瘺等并發(fā)癥；同肝切除相比具有創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥減少的特點(diǎn)，故可為CE手術(shù)治療的首選；②對于鄰近大血管、重要臟器組織或周圍解剖層次不清的肝包蟲，外囊次全切除術(shù)可在有效消滅殘腔的同時,減少手術(shù)難度及外囊剝除術(shù)所引發(fā)手術(shù)風(fēng)險。

肝囊型包蟲?。?肝包蟲外囊完整剝除術(shù)；內(nèi)囊摘除術(shù)；肝切除術(shù)

肝包蟲病(hepatic hydatidosis)，廣泛流行于世界各地。分布于亞洲、非洲、南美洲、中東、中歐、北美阿拉斯加和日本北海道。據(jù)調(diào)查,人肝包蟲病的感染率在3.1%～31.5%,患病率在0.5%～5.0%[1]。中國西部屬包蟲病高發(fā)地區(qū)。由于肝包蟲藥物治療效果有限，手術(shù)治療是唯一有效方法[2]。本研究分析2009-2013年在我院采取的幾種術(shù)式治療的216例肝包蟲病例的臨床資料，以探討各種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 病例 2009年1月至2013年12月，我院總共手術(shù)治療216例肝囊型包蟲病(cystic echinococcosis，CE)。均為藏族，干部1例，僧侶18例，學(xué)生8例，農(nóng)牧民189例；男73例，女143例，男女比1∶1.51。年齡最小5歲1月，最大74周歲，平均37.1歲，其中，0～9歲組4人，10～19歲組21人，20～29歲組41人，30-39歲組61人，40～49歲組，33人，50～59歲28例，60～69歲組24人，70歲以上4人。

1.2 臨床表現(xiàn) 216例患者中，病變位于肝右葉者156例，位于左葉者43例，雙側(cè)同時累及17例。包蟲直徑最小者4 cm，包蟲直徑最大者為20 cm，平均直徑為13 cm。最短者1月，病程最長者72月，平均17月。因上腹包塊伴腹部隱痛或脹痛就診者154例,體檢發(fā)現(xiàn)肝臟包塊者39例,以其他癥狀就診者23例。

1.3 分組與療法 手術(shù)方法：全麻下，患者平臥位，右側(cè)肋緣下切口或者右上腹經(jīng)腹直肌切口，入腹后,按照手術(shù)方式分為4組。A組：88例(40.7%)行內(nèi)囊摘除囊腔引流術(shù)。顯露肝包蟲囊腫后，以鹽水紗布保護(hù)術(shù)野，僅露出囊腫穿刺切開部位，穿刺囊腫抽去部分囊液減壓后，根據(jù)囊腫大小，空針注射10～20 mL 20%鹽水入囊腔，保留10 min以殺滅頭節(jié)，然后切開外囊壁，吸凈囊液，取出內(nèi)囊，以20%鹽水紗布擦拭囊壁2～3次以殺滅殘留頭節(jié)，反復(fù)以20%氯化鈉液沖洗囊腔，盡量尋找膽漏處并縫閉，囊腔置放引流管1或2根，關(guān)腹。B組：62例(28.7%)行完整外囊切除術(shù)。即以鹽水紗布保護(hù)術(shù)區(qū)后，沿肝包蟲外囊壁和肝組織間的潛在間隙逐步分離，完整切除肝包蟲囊腫。 C組：59例(27.3%)行外囊大部切除術(shù)。同A組處理完囊腔后，將露出肝組織外的外囊壁行大部切除，術(shù)區(qū)置放引流管，關(guān)腹。D組：7例(3%)行肝葉切除術(shù)。根據(jù)包蟲部位行，距離肝包蟲囊腫1 cm，行相應(yīng)肝段，肝葉或者半肝的切除。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察各組的住院天數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血、帶管時間、住院費(fèi)用，對比術(shù)后術(shù)后漏膽、殘腔積液、感染、出血，術(shù)后原位復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS21 分析指標(biāo)，計(jì)數(shù)指標(biāo)用單因素方差分析，再進(jìn)行LSD兩兩比較檢驗(yàn)；率指標(biāo)比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

表1 各組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

說明4組在住院d數(shù)、手術(shù)耗時、帶管d數(shù)、出血量及住院費(fèi)用等有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。

再進(jìn)行LSD兩兩比較，得出結(jié)果 (A組) 術(shù)后平均住院d數(shù)、帶管d數(shù)等均顯著高于其他3組(P=0.000)；手術(shù)D組的手術(shù)耗時及出血量(P=0.00)、住院費(fèi)用(P=0.028)等均高于其他3組。

表2 各組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

說明4組在并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。

再進(jìn)行卡方分割，B、C、D3組在并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率等沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。B、C、D3組合并后在與A組比較，得到并發(fā)癥(χ2=61.90，P=0.000)和復(fù)發(fā)率(χ2=9.15，P=0.028)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；A組顯著高于其他3組。

3 討 論

目前，手術(shù)療法是治療肝包蟲有效方法之一。對CE型包蟲，其手術(shù)方式有多種，大致分為內(nèi)囊摘除、囊腔置管引流術(shù)，內(nèi)囊摘除、外囊大部切除術(shù)，外囊切除術(shù)，肝葉切除術(shù)。內(nèi)囊摘除，囊腔引流術(shù)操作簡單，易于推廣，適用于大多數(shù)類型的CE。但是術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后漏膽、殘腔積液、感染出血)及術(shù)后復(fù)發(fā)率高，影響其療效。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道其復(fù)發(fā)率約為2.6%～12.0%[3-4]，殘腔并發(fā)癥(8.8%～65.8%)等[5-7]。本研究其并發(fā)癥發(fā)生率為47.73%，復(fù)發(fā)率為5.68%。肝切除術(shù)雖然療效確切，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，難度大，要求的技術(shù)條件高。本研究也提示，肝切除術(shù)較其他手術(shù)方式手術(shù)時間長、術(shù)中出血多，同時費(fèi)用明顯多,不易在基層醫(yī)院推廣。為尋找有效且相對簡單的手術(shù)方式，國內(nèi)外的肝膽外科醫(yī)師做出了很多的努力和探索。國內(nèi)彭心宇等研究發(fā)現(xiàn)[9],在緊貼肝包蟲外囊的肝實(shí)質(zhì)面上存在著一層明確的纖維膜,稱其為“肝包蟲外膜”,而且肝包蟲外囊與肝包蟲外膜之間存在著一個潛在可分離的間隙,沿此間隙可完整摘除肝包蟲囊,從而推翻了國內(nèi)外普遍認(rèn)為的包蟲外囊和肝實(shí)質(zhì)是不可分離的傳統(tǒng)觀念,并由此創(chuàng)立了新的手術(shù)方式稱為“肝包蟲囊外膜內(nèi)完整摘除術(shù)(外囊切除術(shù))”。本研究62例CE患者采取了此術(shù)式，結(jié)果顯示其并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)內(nèi)囊切除、囊腔引流術(shù)明顯低，同時在手術(shù)時間，術(shù)中出血，住院費(fèi)用方面優(yōu)于肝切除術(shù)組，且手術(shù)操作相對簡單，易于推廣，療效確切。內(nèi)囊摘除、外囊大部切除術(shù)適用于囊腫緊貼肝門、大血管的患者，具有較肝葉切除術(shù)、外囊切除術(shù)簡單安全而較內(nèi)囊摘除、囊腔引流術(shù)療效確切，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率底的優(yōu)點(diǎn)。

結(jié)論①肝包蟲外囊完整剝除術(shù)治療可根除因內(nèi)囊摘除術(shù)所致包蟲復(fù)發(fā)和膽瘺等并發(fā)癥，與肝切除相比具有創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，故可認(rèn)為是CE的首選術(shù)式；②對于鄰近大血管、重要臟器組織或周圍解剖層次不清的肝包蟲，外囊次全切除術(shù)可在有效消滅殘腔的同時,減少了手術(shù)難度及外囊剝除術(shù)所致手術(shù)風(fēng)險。③肝切除術(shù)適用于囊腔反復(fù)感染，外囊壁與肝組織潛在間隙消失的患者。

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Clinical applications of surgical treatment in cystic echinococcosis

YU Ding-gang,DU Gang,JIN Fu-ting,LUO Si-man,LUO Jin-hui,SHI Wen,WANG Chun-hua

(People’sHospitalofAbaAutonomousPrefecture,Barkam624000,China)

In this study, we explored and discussed the methods, indication and effects of surgical treatment of cystic echinococcosis (CE). We compared and analyzed 216 cases of CE patients, who were chosen to have surgical treatment from January 2009 to December 2013. The length of hospital staying, time for intratracheal tube and the post operation residual cavity complication of Group A who had their capsula interna removed were higher than those of the other three groups (P<0.01). The complete stripping treatment of the CE capsula externa could fundamentally uproot the complications caused by the removal of the capsula interna, such as echinococcosis flare-up and biliary fistula. Compared with the hepatectomy, the treatment leaved smaller degree of trauma and low complications. Therefore, it could be regarded as the top choice for the surgical treatment of CE. In terms of the echinococcosis near the great vessels and major viscera organs or echinococcosis whose peripheral dissection levels were not clear, the total removal of capsula externa could not only effectively eliminate the residual cavity, but also make the surgery easier and reduce the risks caused by the capsula externa stripping surgery.

CE; the complete stripping surgery of echinococcosis; capsula interna stripping surgery; hepatectomy

四川省阿壩州人民醫(yī)院，馬爾康 624000； Email:yagrm@sima.com

10.3969/cjz.j.issn.1002-2694.2015.02.020

R532

A

1002-2694(2015)02-0186-03

2014-04-14；

2014-10-21