朱 坤 喬學(xué)斌 張小娟 田淼淼

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 2.鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 江蘇鹽城 224005

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·基層衛(wèi)生·

鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)踐分析
——以江蘇省大豐市和浙江省嵊州市為例

朱 坤1喬學(xué)斌2張小娟1田淼淼1

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 2.鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 江蘇鹽城 224005

目的：分析江蘇省大豐市和浙江省嵊州市鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)踐及其初步成效。方法：采用典型抽樣，對江蘇省大豐市和浙江省嵊州市衛(wèi)生局的局長或分管局長、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長、鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行訪談，對訪談內(nèi)容和政策文件進(jìn)行歸納，對簽約服務(wù)前后的服務(wù)量變化進(jìn)行描述性分析。結(jié)果：大豐和嵊州鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)以村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，面向全體居民并側(cè)重重點(diǎn)人群，因地制宜地設(shè)計(jì)了不同的個(gè)性化服務(wù)包，并建立了相應(yīng)的保障措施和激勵(lì)機(jī)制。結(jié)論：通過簽約服務(wù)，滿足了群眾的個(gè)性化需求；鄉(xiāng)村醫(yī)生收入增加，積極性提高，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底得到鞏固；基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有所改善；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療功能得到進(jìn)一步強(qiáng)化；鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)助推了農(nóng)村衛(wèi)生改革，為地方制定和完善農(nóng)村衛(wèi)生改革政策提供了依據(jù)，但仍需進(jìn)一步完善。建議：加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)；完善鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制；加強(qiáng)對鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)工作的總結(jié)評估,為進(jìn)一步推廣簽約服務(wù)提供依據(jù)。

鄉(xiāng)村醫(yī)生； 簽約服務(wù)； 農(nóng)村衛(wèi)生； 激勵(lì)機(jī)制； 分級診療

開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)有助于進(jìn)一步規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容，轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)模式，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和各項(xiàng)醫(yī)改工作在農(nóng)村的落實(shí)[1]；開展鄉(xiāng)村(全科)醫(yī)生簽約服務(wù)也是農(nóng)村地區(qū)實(shí)施分級診療制度的重要前提和基礎(chǔ)。為加快轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)模式，國家衛(wèi)生計(jì)生委于2013年4月在全國15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)啟動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作。經(jīng)過兩年多的努力，部分地區(qū)在簽約服務(wù)方面取得明顯進(jìn)展，為鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)工作的可持續(xù)性奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。為了進(jìn)一步推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)分級診療制度的建立，現(xiàn)將江蘇省大豐市和浙江省嵊州市鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)踐進(jìn)行分析，為在全國范圍內(nèi)推廣鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)提供借鑒。

1 資料與方法

利用自制的調(diào)查問卷向大豐市和嵊州市衛(wèi)生行政部門收集當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展概況、實(shí)施簽約服務(wù)后鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作量變化情況，收集當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)政策文件，通過訪談了解鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施現(xiàn)狀與進(jìn)展，以及鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)施簽約服務(wù)后的收入變化情況，訪談對象包括當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局的局長或分管局長，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長4名和鄉(xiāng)村醫(yī)生8名。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

大豐市為江蘇省鹽城市下轄的縣級市，嵊州市為浙江省紹興市下轄的縣級市，兩市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平均位居本省中等偏上水平，2014年，大豐和嵊州市常住人口分別為70.19萬和73.31萬，農(nóng)民人均可支配收入分別為16 414元和20 749元，均高于全國平均水平。2014年大豐市建有村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站215個(gè)，嵊州市建有村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站283個(gè)，均已達(dá)到“一村一室”的要求；2013—2014年期間，兩市村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作人員數(shù)略有下降，大豐市從678人下降至657人，嵊州市從540人下降至513人(表1)。

2.2 主要做法

大豐市和嵊州市均為國家鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)重點(diǎn)聯(lián)系縣，均于2013年啟動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作。在試點(diǎn)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)工作過程中，逐漸明確了簽約服務(wù)主體、簽約對象、簽約方式、服務(wù)內(nèi)容，并在試點(diǎn)過程中建立了保障措施和激勵(lì)機(jī)制。

表1 2013—2014年大豐市和嵊州市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展及村衛(wèi)生室覆蓋情況

2.2.1 簽約服務(wù)的主體、對象及覆蓋范圍

大豐市簽約服務(wù)的實(shí)施主體為村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)村醫(yī)生是簽約服務(wù)第一責(zé)任人，在充分尊重居民選擇權(quán)的基礎(chǔ)上，每個(gè)村醫(yī)負(fù)責(zé)200～300戶，原則上不超過1 000人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供技術(shù)支撐。嵊州市簽約服務(wù)的實(shí)施主體是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和轄區(qū)村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，簽約服務(wù)的責(zé)任人為鄉(xiāng)村醫(yī)生和全科醫(yī)生，嵊州建立“1+1+1”服務(wù)模式，即1名全科醫(yī)生(鄉(xiāng)村醫(yī)生)、1個(gè)簽約服務(wù)小組、1支簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。1個(gè)簽約服務(wù)小組由1名醫(yī)生和1名助理(護(hù)士或其他衛(wèi)技人員)組成，服務(wù)1 000戶、 3 000名左右居民；1支簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)由2～4個(gè)服務(wù)小組組成，至少配有1名社區(qū)護(hù)士、1名公共衛(wèi)生人員、1名婦幼保健人員，服務(wù)2 000～4 000戶、5 000～12 000名左右居民。

大豐市簽約服務(wù)首先從老年人、慢性病人、婦女兒童等重點(diǎn)人群起步，逐步向全體農(nóng)村居民擴(kuò)散。嵊州市簽約對象為轄區(qū)內(nèi)的全體居民，其中老年人、殘疾人和慢性病患者為重點(diǎn)簽約人群。

2013—2014年兩市簽約服務(wù)覆蓋范圍逐漸擴(kuò)大。截至2014年底，大豐市參與簽約服務(wù)的村衛(wèi)生室為129個(gè)，占轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室總數(shù)的60%，與20 395戶簽訂了服務(wù)協(xié)議，有效簽約居民數(shù)為53 027人；嵊州市參與簽約服務(wù)的村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)為252個(gè)，占轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室(站)總數(shù)的89.1%，與92 443戶居民簽訂了服務(wù)協(xié)議(表2)。

2.2.2 簽約方式

大豐市采取劃片負(fù)責(zé)、以家庭為單位的簽約方式；嵊州市為了更好地將簽約服務(wù)與醫(yī)保政策銜接，將原以家庭為單位簽約調(diào)整為與居民個(gè)人“一對一”簽約。兩市的簽約期限均為1年；嵊州市對到期后雙方無異議的可以自動(dòng)續(xù)約，需變更簽約醫(yī)生，則需重新簽約。

表2 2013—2014年大豐市和嵊州市鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)展情況

2.2.3 簽約服務(wù)內(nèi)容

大豐市根據(jù)簽約服務(wù)對象的需求和鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，設(shè)計(jì)了基礎(chǔ)包、初級包、中檔包和高檔包四個(gè)簽約服務(wù)包供簽約服務(wù)對象選擇?；A(chǔ)包免費(fèi)向簽約服務(wù)居民提供，服務(wù)內(nèi)容主要為基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療的指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診服務(wù)；初級包向簽約服務(wù)居民每人每年收取50元；中檔包根據(jù)服務(wù)內(nèi)容不同分為八型，其中一至七型向簽約服務(wù)居民每人每年收取100元，復(fù)合型又分為120元和150元兩檔；高檔包分為六個(gè)類別，根據(jù)服務(wù)內(nèi)容不同向簽約居民收取不同的費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為200～800元(表3)。

嵊州市根據(jù)服務(wù)對象需求和基層服務(wù)能力，設(shè)計(jì)了愛心服務(wù)包和尊享服務(wù)包供居民選擇。愛心服務(wù)包提供基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，其中基本醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人共同支付，其余為免費(fèi)服務(wù)；尊享包分針對老年人、殘疾人的一型包和針對慢性病患者的二型包，除提供愛心包服務(wù)內(nèi)容外，增加隨訪次數(shù)，提供上門體檢、上門康復(fù)指導(dǎo)、免費(fèi)快速血糖檢測、代購藥品和送藥上門等服務(wù)，每人每年收費(fèi)100元。此外，根據(jù)簽約居民意愿和基層單位條件，提供家庭出診、家庭護(hù)理等服務(wù)，更好地滿足簽約居民的服務(wù)需求(表4)。

表3 大豐市鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)包項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

(續(xù))

表4 嵊州市全科醫(yī)生(鄉(xiāng)村醫(yī)生)簽約服務(wù)包項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

2.2.4 保障措施

鄉(xiāng)村醫(yī)生具有較強(qiáng)的服務(wù)提供能力是保障簽約服務(wù)工作順利開展的前提和基礎(chǔ)。大豐市和嵊州市在實(shí)施簽約服務(wù)過程中針對各自的特點(diǎn)，多措并舉，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底建設(shè)，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力，為簽約服務(wù)工作順利實(shí)施奠定基礎(chǔ)。

大豐市加強(qiáng)網(wǎng)底建設(shè)，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的綜合服務(wù)能力。一是為鄉(xiāng)村醫(yī)生辦理企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂，化解鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。二是實(shí)施村衛(wèi)生室提檔升級工程。新建和改擴(kuò)建村衛(wèi)生室，新建村衛(wèi)生室面積達(dá)200平方米以上，為每個(gè)村衛(wèi)生室配備3萬元左右的醫(yī)療設(shè)備，滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生開展工作的需要。三是多種形式強(qiáng)化村醫(yī)技能培訓(xùn)。改進(jìn)理論學(xué)習(xí)模式，開展村醫(yī)遠(yuǎn)程教育；深化務(wù)實(shí)進(jìn)修項(xiàng)目，強(qiáng)化專項(xiàng)技能培訓(xùn)，提高村醫(yī)專項(xiàng)業(yè)務(wù)水平。四是強(qiáng)化鄉(xiāng)村一體化管理，做實(shí)衛(wèi)生院團(tuán)隊(duì)進(jìn)村服務(wù)。通過衛(wèi)生院團(tuán)隊(duì)下村服務(wù)，帶教鄉(xiāng)村醫(yī)生，提升其服務(wù)能力。五是搭建遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)系統(tǒng)平臺(tái)，為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供技術(shù)支持。

嵊州市積極加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生和全科醫(yī)生的服務(wù)能力。一是加強(qiáng)一體化管理，嵊州市對村衛(wèi)生室實(shí)施緊密型一體化管理，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)施完全一體化管理(科室化管理)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，為簽約服務(wù)工作順利實(shí)施奠定基礎(chǔ)。二是強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)能力建設(shè)，為簽約服務(wù)提供技術(shù)支撐。嵊州市建立慢性病防治三級協(xié)同機(jī)制，依托嵊州市人民醫(yī)院設(shè)立市慢性病防治臨床指導(dǎo)中心，市級專家定期為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生提供慢性病診療和管理培訓(xùn)，為簽約服務(wù)搭建了便捷、有效的雙向轉(zhuǎn)診通道。三是加強(qiáng)信息化建設(shè)，為簽約服務(wù)提供信息支撐。嵊州市建立了市、鄉(xiāng)、村三級機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)和健康卡一卡通平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間診療信息的調(diào)閱共享、居民診療信息和健康檔案的互聯(lián)互通，方便簽約醫(yī)生及時(shí)了解服務(wù)對象的健康狀況，為簽約服務(wù)順利實(shí)施提供了良好的信息支撐。

2.2.5 激勵(lì)機(jī)制

有效的激勵(lì)機(jī)制可以充分調(diào)動(dòng)激勵(lì)主體與激勵(lì)客體的積極性，起到事半功倍的作用。[2]大豐市和嵊州市在推進(jìn)簽約服務(wù)工作過程中，均建立了針對供需雙方的激勵(lì)機(jī)制，促使供方從“沒辦法”向“想辦法”轉(zhuǎn)變，促使需方從“要我簽”向“我要簽”轉(zhuǎn)變，保證了簽約服務(wù)工作的可持續(xù)性。

針對供方，大豐市通過簽約服務(wù)，增加團(tuán)隊(duì)成員的勞務(wù)報(bào)酬，調(diào)動(dòng)其工作積極性。大豐市衛(wèi)生行政部門積極與物價(jià)部門協(xié)調(diào)，對一些群眾有需求的但以前沒有明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，出臺(tái)了相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，允許簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)在滿足居民基本醫(yī)療服務(wù)需求的同時(shí)，收取相應(yīng)的費(fèi)用。簽約團(tuán)隊(duì)通過服務(wù)獲得的費(fèi)用，除去耗材成本，其余都用于團(tuán)隊(duì)成員的勞務(wù)報(bào)酬，且這些勞務(wù)報(bào)酬不計(jì)入績效工資總額。通過參與簽約服務(wù)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的年人均收入增加6 000元左右，2014年，大豐市鄉(xiāng)村醫(yī)生的人均收入達(dá)4.4萬元，已略高于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的平均收入。針對需方，大豐市積極引導(dǎo)當(dāng)?shù)厝罕妳⑴c簽約，簽約對象在村衛(wèi)生室檢測血糖、接受遠(yuǎn)程會(huì)診的費(fèi)用均可納入新農(nóng)合報(bào)銷，對于高血壓和糖尿病患者，在村衛(wèi)生室診療可享受與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院同等比例(85%)的報(bào)銷，并降低起付線標(biāo)準(zhǔn)。

針對供方，嵊州市從兩個(gè)方面進(jìn)行激勵(lì)。一是財(cái)政部門對“有效簽約”的鄉(xiāng)村醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，根據(jù)有效簽約的人數(shù)，給予每人每月5～10元補(bǔ)助。衛(wèi)生、財(cái)政部門聯(lián)合制定了簽約服務(wù)考核辦法，現(xiàn)階段“有效簽約”的考核要求為簽約對象當(dāng)年健康管理合格、簽約醫(yī)生處門診就診率30%以上、到上級醫(yī)院就診經(jīng)簽約醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診率30%以上。二是在簽約對象知情選擇下，對提供家庭個(gè)性化服務(wù)的，每人每年收取100元服務(wù)費(fèi)。簽約服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)實(shí)行專款專用，與有償服務(wù)收入(扣除成本后)共同用于對簽約醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)的勞務(wù)補(bǔ)助和工作獎(jiǎng)勵(lì)，不納入工資總額。通過兩項(xiàng)措施，簽約服務(wù)的全科醫(yī)生年人均收入增加6 000元左右，年收入達(dá)8萬元左右。針對需方，嵊州市通過調(diào)整醫(yī)保支付政策，引導(dǎo)參保居民主動(dòng)簽約。2015年嵊州市人社局規(guī)定：簽約居民基層門診報(bào)銷比例40%，年報(bào)銷限額700元，分別比非簽約居民提高5個(gè)百分點(diǎn)和100元；經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診至市級醫(yī)院的門診報(bào)銷15%，未經(jīng)基層轉(zhuǎn)診的門診費(fèi)用不予報(bào)銷；簽約居民在基層接受服務(wù)時(shí)，確有需要，可以提前兩天預(yù)約嵊州市和紹興市級(地級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的號源。

2.3 初步成效

2.3.1 農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底得到進(jìn)一步穩(wěn)固

通過簽約服務(wù)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入得以改善，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)職工的收入差距明顯縮小，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入甚至略高于衛(wèi)生院職工，積極性得到較好地調(diào)動(dòng)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位吸引力有所增強(qiáng)，兩市鄉(xiāng)村醫(yī)生未再出現(xiàn)主動(dòng)離崗現(xiàn)象，部分村衛(wèi)生室人員還得到一定程度地加強(qiáng)。鄉(xiāng)村醫(yī)生反映：“工作量比以前大了，但收入也比以前高了，做事也比以前有勁了?！毙l(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)反映：“現(xiàn)在村醫(yī)收入比以前好了，做的好的比衛(wèi)生院還要高呢，也有人愿意來了，有些想走的也不走了?！?/p>

2.3.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有所改善

通過簽約服務(wù)工作的開展，鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務(wù)重要性的認(rèn)識(shí)有所增強(qiáng)，重醫(yī)輕防觀念得以扭轉(zhuǎn)；同時(shí)簽約服務(wù)的過程也是對居民進(jìn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)面對面宣傳的過程，加強(qiáng)了居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的理解和認(rèn)識(shí)，簽約居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的依從性也明顯提升；簽約服務(wù)，特別是強(qiáng)調(diào)有效簽約，加強(qiáng)了對鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核力度，鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供質(zhì)量明顯改善，保證了基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策在基層更好地“落地”，簽約服務(wù)包覆蓋的內(nèi)容尤為明顯。實(shí)施簽約服務(wù)后，大豐市基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作得到持續(xù)加強(qiáng)；嵊州市實(shí)施簽約服務(wù)后，對質(zhì)量的考核更加重視，基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有序推進(jìn)，各項(xiàng)指標(biāo)均高于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的考核要求(表5)。嵊州市衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)反映：“我們將有效簽約和財(cái)政補(bǔ)助掛鉤，對村醫(yī)的考核力度明顯加大，重點(diǎn)關(guān)注公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，與簽約服務(wù)相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，以前的考核標(biāo)準(zhǔn)還相對寬松，現(xiàn)在一律嚴(yán)格要求，有些率不升反降，就是我們嚴(yán)格考核的結(jié)果?！?/p>

表5 2013—2014年大豐市、嵊州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展情況(%)

2.3.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療功能得到進(jìn)一步強(qiáng)化

簽約服務(wù)工作的開展，使醫(yī)防并重的理念在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到進(jìn)一步強(qiáng)化；基本醫(yī)療服務(wù)弱化現(xiàn)象有所緩解，醫(yī)療服務(wù)功能逐步恢復(fù)，病人流向趨于合理。從患者流向看，兩市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)有所增強(qiáng)，在轄區(qū)內(nèi)門診服務(wù)和住院服務(wù)占比均較2013年有所增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“造血”功能有所恢復(fù)(表6)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人均反映：“簽約服務(wù)實(shí)施后，我們和老百姓的關(guān)系更加密切，老百姓對我們也更加信任了，現(xiàn)在門診和住院(人次)都上來了。”

表6 2013—2014年大豐市與嵊州市轄區(qū)內(nèi)患者就醫(yī)流向(%)

注：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。

3 討論

3.1 健全的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)體系是實(shí)施簽約服務(wù)的前提和基礎(chǔ)

兩市在實(shí)施鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí)，均已強(qiáng)化了鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)已經(jīng)全部完成；鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保險(xiǎn)得到妥善解決，免除了鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂；緊密型鄉(xiāng)村一體化全面實(shí)施，相對完善的衛(wèi)生信息系統(tǒng)，為鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的順利實(shí)施提供良好的工作基礎(chǔ)和技術(shù)支持。

3.2 有效的激勵(lì)機(jī)制是保證簽約服務(wù)工作可持續(xù)發(fā)展的重要條件

兩市在推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí)，均建立了有效的激勵(lì)機(jī)制，大豐市重點(diǎn)通過市場機(jī)制來提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入，制定個(gè)性化需求的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生通過提供個(gè)性化的服務(wù)來提高收入，調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性；嵊州市則從政府和市場兩方面著手，一方面政府財(cái)政出臺(tái)專門的補(bǔ)貼政策，為鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)施的有效簽約提供額外補(bǔ)貼，另一方面允許鄉(xiāng)村醫(yī)生通過提供一些個(gè)性化服務(wù)來提高其收入。兩市建立的激勵(lì)機(jī)制均有效地推進(jìn)了鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)工作的進(jìn)程。

3.3 滿足居民醫(yī)療衛(wèi)生需求是開展簽約服務(wù)工作的根本出發(fā)點(diǎn)

居民需求是開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的觸發(fā)器，發(fā)現(xiàn)并滿足居民需求是開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)工作的根本出發(fā)點(diǎn)。兩市在開展簽約服務(wù)工作過程中，均緊緊圍繞當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，制定適合當(dāng)?shù)鼐用裥枨蟮奶厣?wù)包，較好地滿足了一些特殊人群的個(gè)性化服務(wù)需求，贏得了簽約服務(wù)對象的認(rèn)可。

3.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生人員不足和服務(wù)能力偏低影響了簽約服務(wù)工作的進(jìn)一步推進(jìn)

適宜的人才和技術(shù)是順利開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的重要保證。[3]盡管兩市在鄉(xiāng)村醫(yī)生招聘、培養(yǎng)和培訓(xùn)方面做出眾多努力，但受限于現(xiàn)有的人事編制政策，鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份不明、職業(yè)發(fā)展通道不暢等問題等仍影響著鄉(xiāng)村醫(yī)生的更新?lián)Q代，鄉(xiāng)村醫(yī)生人員老化、學(xué)歷偏低、能力不強(qiáng)等現(xiàn)象仍然普遍存在[4- 6]；特別是最近幾年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的逐漸擴(kuò)容，而鄉(xiāng)村醫(yī)生的配備標(biāo)準(zhǔn)未能同步提高，鄉(xiāng)村醫(yī)生人員不足、工作負(fù)荷明顯增加[7]，鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)提供能力與群眾的需求和“健康守門人”的要求仍有較大差距，影響了簽約服務(wù)工作的進(jìn)一步推進(jìn)。

4 結(jié)論與建議

基于以上討論結(jié)果，本文得出以下結(jié)論：簽約服務(wù)更好地滿足了農(nóng)村居民的個(gè)性化服務(wù)需求，其激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)了政府與市場共生補(bǔ)助的關(guān)系，且鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)助推了農(nóng)村衛(wèi)生改革，為地方制定和完善農(nóng)村衛(wèi)生改革政策提供了依據(jù)。但是，鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)仍需在強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍能力建設(shè)、調(diào)整個(gè)性化服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和加強(qiáng)醫(yī)保支持以完善激勵(lì)機(jī)制、明確鄉(xiāng)村兩級在簽約服務(wù)中的功能定位等方面繼續(xù)探索。

綜上，針對簽約服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題與面臨的環(huán)境，本文建議：一是進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，為推進(jìn)簽約服務(wù)和構(gòu)建分級診療制度奠定基礎(chǔ)。二是進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制，保障簽約服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。進(jìn)一步建立健全針對簽約服務(wù)供需雙方的激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)簽約服務(wù)供需雙方的積極性，探索鄉(xiāng)村兩級的分工協(xié)作機(jī)制，促進(jìn)簽約服務(wù)工作的可持續(xù)發(fā)展。加強(qiáng)對典型地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)工作的總結(jié)評估，及時(shí)汲取典型地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)和做法，適時(shí)轉(zhuǎn)化為更高層級的政策，為在全國范圍內(nèi)推廣簽約服務(wù)提供證據(jù)。

[1] 關(guān)于開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見[EB/OL] .(2013-04-22)[2015-06-23] . http://www.nhfpc.gov.cn/jws/s3582/201304/d419e94fdee14cdcbc8c7550425533b6.shtml

[2] 芮明杰. 管理學(xué)：現(xiàn)代的觀點(diǎn)[M].上海： 格致出版社，上海人民出版社， 2005.

[3] 武寧， 閆麗娜， 王浩， 等.鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)展、問題及對策研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2015, 34(6)： 68-71.

[4] 朱坤， 張小娟， 田淼淼.我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底現(xiàn)狀及問題分析——基于10縣的調(diào)查[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 2014(8)： 610-615.

[5] 李亞明， 呂兆豐， 王曉燕， 等. 歷史比照下農(nóng)村衛(wèi)生人力資源建設(shè)存在的問題[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)， 2015, 25(6)： 752-755.

[6] 張宗光， 張紹軍， 段云波. 對新農(nóng)村衛(wèi)生人力資源幾個(gè)問題的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2012, 31(10)： 41-42.

[7] 李秀霞， 黃時(shí)勇. 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)人力資源現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理， 2013， 11(5)： 32-34.

[8] 關(guān)于規(guī)范管理深入推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作的通知[EB/OL] .(2014-10-08)[2015-06-23] .http://www.jswst. gov.cn/gzdt/bmdt/ncws/2014/10/08111746734.html

[9] 浙江省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)工作的指導(dǎo)意見[EB/OL] .(2015-06-15)[2015-06-23].http://www.zj.gov.cn/art/2015/6/15/art_38271_239486.html

(編輯 薛云)

Analysis on the rural doctors’ contracted service practice in Dafeng county of Jiangsu province and Shengzhou county of Zhejiang province

ZHUKun1，QIAOXue-bin2,ZHANGXiao-juan1,TIANMiao-miao1

1.CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China2.YanchengVocationalInstituteofHealthScience,YanchengJiangsu224005,China

Objectives: The paper aims to analyze the practice and outcome for the rural doctors’ contracted service in Dafeng and Shengzhou counties. Methods: The methods used were typical sampling which played in selecting Dafeng and Shengzhou counties and interviews conducted with the director of the bureau of health in Dafeng and Shengzhou counties, the dean of the township health centers (two for each county) and the rural doctors (four for each county). We adopted descriptive statistics to analyze the quantitative data and incentives. Results: The rural clinic and/or township health centers were the main contracted service providers and services were supplied to all inhabitants, especially to the target patients such as those suffering from NCDs. The individual benefit packages were designed to coordinate with local demands and the security and incentive mechanisms were established. Conclusions: Contracted service brought several benefits such as meeting the individual demands of inhabitants, rural doctors were inspired and the basic rural health system consolidated, the basic public health service quality was improved, and the function was intensified for the primary health institutions. The rural doctors’ contracted service is helpful to advance rural health care reforms, and provides more evidence in setting up the local rural health policies. It still needs further perfections. Suggestions: The rural doctors’ team construction should be strengthened and the incentive mechanism, summary and evaluation of their contracted service should be improved timely.

Rural doctors; Contracted service; Rural health; Incentive mechanism; Classified diagnosis and treatment

國家自然科學(xué)基金(71573276) 作者簡介：朱坤，男(1973年—)，博士，副研究員，主要研究方向?yàn)榛鶎有l(wèi)生和醫(yī)療保障。E-mail：zhu.kun@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.012

2015-10-29

2015-11-20