楊永梅 陳翰丹

1.溫州醫(yī)科大學人文與管理學院 浙江溫州 325035 2.西安建筑科技大學管理學院 陜西西安 710055

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·醫(yī)療保障·

醫(yī)保支付方式對醫(yī)生行為約束的路徑分析

楊永梅1，2陳翰丹1

1.溫州醫(yī)科大學人文與管理學院 浙江溫州 325035 2.西安建筑科技大學管理學院 陜西西安 710055

中性的醫(yī)保支付方式既可以實現(xiàn)醫(yī)保資金的成本效益，又可以使醫(yī)生在醫(yī)療服務中遵循患者健康收益最大化原則。由于醫(yī)生代理人職能的不完善，完全的預付費用和按費用支付都無法抑制醫(yī)生的目標收入和誘導需求。以第三方支付為主的基本醫(yī)療服務中，采取以診療效率相關(guān)的預付費用為基礎，混合以邊際成本小于邊際費用及平均費用支付的支付，不僅可以彌補醫(yī)生服務成本，還可以約束醫(yī)生誘導需求等行為，完善醫(yī)生代理人作用，使醫(yī)保支付趨近中性。

醫(yī)保支付； 支付中性； 醫(yī)生行為

醫(yī)療服務中醫(yī)生作為患者的代理人，擔負著健康守門人的角色。醫(yī)療服務支付方式通過對醫(yī)生的激勵約束，影響著醫(yī)療行為和醫(yī)療服務的數(shù)量、質(zhì)量及效率，進而影響到患者對醫(yī)療服務的滿意度。國際經(jīng)驗表明，衛(wèi)生籌資和補償水平對醫(yī)療行為有重要影響，但醫(yī)生行為對醫(yī)療服務支付方式的反應更敏感，醫(yī)療服務支付方式關(guān)系到衛(wèi)生資源的配置，更大程度上影響著醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率。[1]在我國，社會醫(yī)療保險是醫(yī)療服務支付的主要第三方，為進一步加強對醫(yī)生行為的引導，2015年5月《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務》指出，2015年全面深化公立醫(yī)院改的重點任務之一是健全全民醫(yī)保體系，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)服務監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員行為的監(jiān)管。正如相關(guān)專家所說，科學的支付制度是“牛鼻子”，只有找準牛鼻子才能激勵醫(yī)生，乃至牽動公立醫(yī)院改革沿著正確路徑前進。[2]本文從醫(yī)療服務支付中醫(yī)生代理人作用出發(fā)，以目標收入和醫(yī)生誘導需求理論分析醫(yī)療服務中醫(yī)生效用函數(shù)，討論醫(yī)保支付方式對醫(yī)生行為約束的原理及路徑。

1 醫(yī)保支付對醫(yī)生行為約束的原因

醫(yī)療服務中醫(yī)生代理人的根本思想是指醫(yī)療服務中醫(yī)生的決策部分是出于患者利益考慮。早期衛(wèi)生經(jīng)濟學認為，醫(yī)生代理人使得醫(yī)生目標收入中含有利他主義的成份，即醫(yī)生會在其效用中權(quán)衡自身利益和患者健康收益。后期衛(wèi)生經(jīng)濟學認為，醫(yī)生作為患者的代理人表現(xiàn)在醫(yī)療服務中應關(guān)心患者健康收益，并以代理效用為主。然而，事實上醫(yī)療服務中醫(yī)生效用不僅包括代理效用，也包括收入效用，醫(yī)生行為以收入效用為主。

1.1 目標收入

Fuchs在研究中發(fā)現(xiàn)，當控制了手術(shù)需求后，醫(yī)生增加手術(shù)供給會導致手術(shù)價格上漲，醫(yī)療服務中供給增加與醫(yī)療服務價格上漲源于醫(yī)生對目標收入(Target Income, TI)的追求。[3]早期的目標收入理論主要用來解釋醫(yī)療服務價格隨醫(yī)生人數(shù)的增加而上漲的原因，因為這種現(xiàn)象不符合經(jīng)濟學中一般商品的供求理論。為此，目標收入理論的解釋是：假設醫(yī)生具有醫(yī)療服務定價權(quán)，隨著醫(yī)療服務市場上醫(yī)生數(shù)量的增加，單個醫(yī)生服務的患者人數(shù)減少，為了保證目標收入，醫(yī)生必須提高醫(yī)療服務價格。然而事實上，20世紀70年代的醫(yī)療服務價格并未因醫(yī)生數(shù)量的增加而無限制上漲。Farley 認為，醫(yī)療服務價格并未隨醫(yī)生數(shù)量的增加而無限制的上漲，這或許是出于醫(yī)生對患者利益的關(guān)心。醫(yī)生是仁慈的，若不是迫于競爭的壓力，醫(yī)生不會完全利用定價權(quán)，目標收入理論逐漸淡出討論。[4]

20世紀80年代以來，醫(yī)療服務價格普遍上漲，以美國為代表的各國衛(wèi)生管理開始實施醫(yī)療服務(費用)價格限制，目標收入理論重新被用來解釋限制與價格上漲的反?，F(xiàn)象。假設p是醫(yī)療服務價格，q是醫(yī)療服務數(shù)量，則醫(yī)生目標收入函數(shù)為T=p×q，為了保證T不變，當醫(yī)療服務價格下降時醫(yī)療服務數(shù)量q增加。Rice認為，醫(yī)療服務(費用)價格與醫(yī)療服務供給數(shù)量呈負相關(guān)，反映一定醫(yī)療服務(費用)價格下醫(yī)生目標收入與醫(yī)生的誘導需求有關(guān)。[5]目標收入不再被認為是醫(yī)生仁慈和利他主義的體現(xiàn)，而是醫(yī)生為了對抗醫(yī)療(費用)價格管制，通過誘導需求來實現(xiàn)其目標收入。Ellis和McGuire構(gòu)造了醫(yī)生效用函數(shù)，將目標收入與醫(yī)療服務數(shù)量選擇相結(jié)合，認為醫(yī)生效用取決于自身利益與患者健康，即醫(yī)生效用包括其作為代理人的效用和收入效用。[6]

1.2 醫(yī)生誘導需求

Evans最早提出了醫(yī)生誘導需求概念。[7]醫(yī)生誘導需求是指醫(yī)生出于自身利益，通過勸說來影響患者的醫(yī)療服務需求。隨后，Williams等人在此基礎上對醫(yī)生誘導需求概念做了進一步探討。[8]他們認為，醫(yī)生誘導需求一定是醫(yī)生對患者醫(yī)療服務需求的影響違背了患者健康收益最大化原則。當醫(yī)生對患者醫(yī)療服務需求的影響不等于醫(yī)療服務信息對稱下患者的醫(yī)療服務需求時，醫(yī)生對患者實施了誘導需求。反之，當醫(yī)生對患者醫(yī)療服務需求的影響等于醫(yī)療服務信息對稱下患者的醫(yī)療服務需求時，醫(yī)生則是一個“完美代理人”。

McGuire和Pauly利用效用函數(shù)說明了醫(yī)生誘導需求對患者健康收益的影響，并構(gòu)建了一個不同醫(yī)療支付者和多種醫(yī)療費用下的醫(yī)生誘導需求模型。[9]在醫(yī)生效用函數(shù)中代入目標收入變量，醫(yī)生會均衡收入效用與誘導需求的無效用。假設醫(yī)療服務中醫(yī)生的效用函數(shù)為V(B,π)，B是患者從醫(yī)療服務消費中獲得的健康收益，π醫(yī)生在醫(yī)療服務中賺取的利潤。含目標收入的簡單線性效用函數(shù)為V=bB+π，b是醫(yī)生作為患者的代理人在追求自身利潤同時賦予患者健康收益的權(quán)重。作為代理人，醫(yī)生有能力影響患者的醫(yī)療服務需求，效用函數(shù)V(B,π)體現(xiàn)了醫(yī)生的誘導需求。在不同支付方式激勵下，醫(yī)生可以借助誘導需求使效用函數(shù)達到最優(yōu)。如果醫(yī)療服務市場上只有一個第三方支付者，第三方醫(yī)療服務費用下降會引起誘導需求的收入效應和替代效應。一方面，醫(yī)生很可能通過提高誘導需求補償費用下降引起的收入效應，從而提高服務的邊際收入。另一方面，當一種醫(yī)療服務的費用降低時，醫(yī)生可能提高其它醫(yī)療服務的誘導需求。當然，增加誘導需求可以增加醫(yī)生利潤，但醫(yī)生效用最大化不僅受利潤影響，還受患者健康收益影響。當誘導需求成本大于患者健康收益時，醫(yī)生就會停止誘導需求。

正是由于醫(yī)生不完善的代理職能，醫(yī)生對醫(yī)療服務數(shù)量的選擇并非基于患者健康收益最大化和醫(yī)療服務成本效益原則，而是基于“醫(yī)生收入與醫(yī)院凈收入掛鉤”激勵下的目標收入原則和誘導需求機制。例如，近期我國以取消“以藥補醫(yī)”為切入點，試圖通過擠掉醫(yī)療服務項目的盈利空間來改變醫(yī)生逐利行為，緩解醫(yī)療費用過快增長，并希望通過提高醫(yī)生人工服務價格，解決價格扭曲問題來改變醫(yī)生診療行為。但這兩項改革并未實現(xiàn)改革目標，醫(yī)療服務中反而出現(xiàn)“醫(yī)生跑量、調(diào)結(jié)構(gòu)”，導致醫(yī)療費用失控就是醫(yī)生代理人職能缺失的很好證明。[10]根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒對醫(yī)院門診和住院費用統(tǒng)計顯示，自新一輪醫(yī)改方案實施以來，我國醫(yī)療總費用按人均計算5年內(nèi)翻了一番(2009年為784元，2013年為1 467元)，年均增長率為17%。因此，醫(yī)保除了控費外，更重要的就是引導醫(yī)生行為，使醫(yī)生在追求自身目標收入的同時不偏離患者健康收益，完善醫(yī)生作為代理人的職責，并盡可能減少誘導需求，而這也正是醫(yī)保支付對醫(yī)生行為進行約束的根本原因。

2 醫(yī)保支付及實現(xiàn)對醫(yī)生行為約束的原理

醫(yī)保對醫(yī)生個人的支付主要包括按項目付費、按人頭付費，績效支付和按薪酬支付的混合支付方式。按項目付費盡管有許多負面激勵，但因其簡單方便仍在很多地區(qū)使用，按人頭付費常見于醫(yī)保對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者的支付，按績效支付屬于國內(nèi)外近兩年探討的熱點，在國內(nèi)的公立醫(yī)院也屬于探討階段。目前國內(nèi)醫(yī)生大多屬于體制內(nèi)個體，醫(yī)生薪酬取決于醫(yī)療機構(gòu)的收入，醫(yī)療機構(gòu)的收入又受制于醫(yī)保，加之醫(yī)?？冃Э己酥笜酥饾u向醫(yī)生傾斜，醫(yī)保支付方式對醫(yī)生行為的影響增加。

2.1 醫(yī)療服務支付方式及其激勵

醫(yī)療服務支付方式是指醫(yī)療服務購買方對醫(yī)療服務供方成本的補償方式，包括對醫(yī)生個人的支付和對醫(yī)療機構(gòu)的支付。醫(yī)療服務支付涉及到支付額度、支付時間和支付依據(jù)，支付額度包括預設與后設，即費用額度的設定可以是服務提供之前和服務提供之后；支付時間包括預付與后付，即醫(yī)療服務費用支付的時間可以在服務提供之前，也可以在服務提供之后；支付依據(jù)包括投入與產(chǎn)出，即對醫(yī)療服務提供方的支付可以是基于投入(服務價格和運行費用，如工資、藥品費用)和產(chǎn)出(提供的服務，如服務量、服務質(zhì)量、服務效率等)。

國際上對醫(yī)療服務提供方的支付方式根據(jù)其特征分為兩類，一是基于醫(yī)療服務全成本的后付制，二是基于醫(yī)療服務診療路徑或診療相關(guān)組平均成本的預付制。按服務項目付費(fee-for-service)是后付制，預付制包括基于疾病診斷分組的支付方式(DRGs)、按人頭付費(capitation)、按服務單元付費(flat rate)、按床日付費(per diem)、總額預付(global budget)、按績效支付(pay-for-performance)等。對醫(yī)療機構(gòu)的支付包括所有后付制和預付制，對醫(yī)生個人的支付包括按項目付費、按人頭付費，績效支付和按薪酬支付(表1)。

表1 不同支付方式特征及對醫(yī)生行為的激勵

2.2 醫(yī)保支付對醫(yī)生行為約束的機制——支付中性

2.2.1 醫(yī)保支付中性的含義

理論上，一種中性的醫(yī)療服務支付方式是指所支付的醫(yī)療服務費用恰好等于醫(yī)療服務成本。從醫(yī)生的角度來說，支付中性就是所支付的醫(yī)療服務費用不能讓醫(yī)生有任何以獲取利潤為目的而增加或減少醫(yī)療服務的機會，它包括經(jīng)濟中性與財務中性。經(jīng)濟中性能去除醫(yī)生私利，實現(xiàn)醫(yī)生完美代理人的功能，從而使醫(yī)生在醫(yī)療服務中遵循患者健康收益最大化行為原則。財務中性是指醫(yī)療服務支付具有成本效益，即以最小的資金實現(xiàn)患者最大的健康收益，財務中性更多涉及醫(yī)保資金的財務管理，本文討論的支付中性以經(jīng)濟中性為主。

2.2.2 醫(yī)保支付中性的經(jīng)濟分析

首先，假設基本醫(yī)療服務滿足三個條件：一是醫(yī)生有能力并出于自身目標收入對患者實施誘導需求；二是醫(yī)生的診療決策總體上對患者有益；三是醫(yī)療服務費用以第三方支付為主，僅有少量或者無個人現(xiàn)金支付。

其次，假設一定服務數(shù)量下醫(yī)生效用受兩個因素影響：服務數(shù)量X下患者的健康收益B(X)(醫(yī)生作為患者代理人的效用)和與服務數(shù)量有關(guān)的醫(yī)生利潤π(X)，即醫(yī)生效用函數(shù)為V(B(X),π(X))，于是效用最大化一階條件為：

(1)

VB,Vπ分別表示一定醫(yī)療服務數(shù)量下效用函數(shù)V在B′和π′處的偏導。VB,Vπ均大于0，表明醫(yī)生既關(guān)心患者的健康收益，又注重自身凈收入，公式(1)的解取決于醫(yī)生對患者健康收益和自身利潤的偏好、患者健康收益B′及一定支付方式下醫(yī)療服務供方收入與成本對π′的影響。

根據(jù)上述支付方式經(jīng)濟中性的含義，經(jīng)濟中性的醫(yī)療服務費用一定是邊際成本等于邊際收入。經(jīng)濟中性意味著醫(yī)生利潤與服務數(shù)量無關(guān)，π′=0。因此，在經(jīng)濟中性的醫(yī)療服務費用支付方式下，醫(yī)生效用最大化一階條件可簡化為：

(2)

公式(2)表明，醫(yī)生利潤不受服務數(shù)量影響，患者利益最大化時的醫(yī)療服務才是醫(yī)生提供服務的標準。盡管滿足經(jīng)濟中性不一定滿足醫(yī)保支付的財務成本效益，但從患者角度講，經(jīng)濟中性的醫(yī)療服務能去除醫(yī)生目標收入和誘導需求行為，可以最大程度的滿足患者的健康收益需求。目前，醫(yī)保支付的關(guān)鍵是尋找最優(yōu)支付方式，去除醫(yī)生目標收入和誘導需求，促使醫(yī)生完善其代理職能，這是各國醫(yī)療服務支付制度從后付制轉(zhuǎn)向以預付制為主的根本原因，也是醫(yī)保支付實現(xiàn)對醫(yī)生行為約束的基本原理。

3 醫(yī)保支付實現(xiàn)對醫(yī)生行為約束的路徑分析

根據(jù)上述分析可知，理想的支付方式是醫(yī)保支付可以實現(xiàn)中性，即醫(yī)療保險的付費方式既可以約束醫(yī)生行為，使醫(yī)生在醫(yī)療服務中遵循患者健康收益最大化(B′=0)目標，又可以實現(xiàn)醫(yī)保資金效益最大化。盡管這個目標不可能單獨依靠醫(yī)保制度來實現(xiàn)，但醫(yī)保部門要改變管理目標，實施以預付制為基礎，混合以邊際費用小于邊際成本的支付方式，將費用控制轉(zhuǎn)換到為患者購買成本效益好的醫(yī)療服務，努力實現(xiàn)醫(yī)保支付的中性，這才是醫(yī)保實現(xiàn)對醫(yī)生行為約束的有效路徑。

3.1 以預付費用為基礎，混合以邊際收入小于邊際成本的費用支付

醫(yī)生作為患者的代理人和經(jīng)濟人，有VB>0，Vπ>0。要滿足患者健康收益B′>0，則醫(yī)療服務中醫(yī)生效用最大化的解必然為π′(X)<0。什么樣的支付方式能使醫(yī)生的利潤函數(shù)在一定服務數(shù)量下對利潤的偏導為負，即可以約束醫(yī)生過多醫(yī)療服務供給？根據(jù)邊際收入遞減原理，當邊際收入小于邊際成本，即MRc。顯然，為了控制醫(yī)療服務數(shù)量，抑制醫(yī)生提供過多不必要的醫(yī)療服務，醫(yī)保必須使醫(yī)生醫(yī)療服務的邊際收入小于邊際成本。根據(jù)經(jīng)濟中性支付原理，若公式(1)的服務數(shù)量X遵循患者健康收益最大化，醫(yī)療服務的邊際費用必須小于邊際成本，f

F+fx-cx≥0

(3)

從收入約束的公式可以看出，當醫(yī)生的代理人作用越大，最優(yōu)邊際醫(yī)療服務收入f*越接近邊際成本，第三方支付也更傾向于預付制。但醫(yī)生并非一個完美的代理人，醫(yī)生和患者目標不一致，VB≠Vπ，最優(yōu)邊際醫(yī)療服務收入f*=0時，醫(yī)生無提供醫(yī)療服務的激勵，所以完全的預付制是無效率的。以預付費用為基礎，混合以邊際收入小于邊際成本的按費用支付，既可以保障醫(yī)生合理收入，又可以f*

3.2 以預付費用為基礎，混合以醫(yī)療服務收入小于平均成本費用支付

醫(yī)療服務中，醫(yī)生除了診療成本外，還包括一些必要的固定支出，如醫(yī)療事故責任支付，醫(yī)生辦公費用支付等，所以醫(yī)療服務成本可進一步分為包含固定成本和變動成本在內(nèi)的平均成本AC，邊際成本MC。根據(jù)經(jīng)濟中性的支付原理和均衡理論下邊際成本與平均成本關(guān)系可知，當?shù)仁?2)B′=0時，意味著醫(yī)生邊際醫(yī)療服務收入等于邊際醫(yī)療服務成本，此時醫(yī)療服務的平均成本大于邊際成本，AC>MC。當醫(yī)生代理職能不完善時，醫(yī)生邊際收入小于邊際成本的約束一定滿足醫(yī)療服務的邊際收入小于平均成本，f

4 討論

無論后付制還是預付制，醫(yī)療服務支付的目的是充分發(fā)揮醫(yī)保資金效益，提高醫(yī)生診療效率，實現(xiàn)患者的健康效益。當醫(yī)生代理人作用不完善，無法實現(xiàn)醫(yī)保支付的目的時，以診療效率和健康效率的預付制為基礎，混合邊際收入小于邊際成本的按費用支付能在一定程度上約束醫(yī)生目標收入和誘導需求行為，促使醫(yī)生完善代理作用。

我國地區(qū)發(fā)展差異較大，各地醫(yī)保支付方式不盡相同。目前，我國普遍實施的支付方式是按項目付費。由于缺乏監(jiān)督機制，處方大小、檢查多少與科室績效、醫(yī)生收入掛鉤，缺點暴露尤為充分。國家醫(yī)改方案要求，“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”。各地探索的支付制度改革總體來看主要有：“總額預算、彈性結(jié)算及部分疾病按病種付費”模式；“總額預算為主體，按病種付費、按服務單元付費及按人頭付費為補充”模式；“按項目付費為主，部分疾病按單病種付費、按服務單元付費、按人頭付費及DRGs為補充”模式；“以平均定額付費為主，部分疾病按單病種付費、按服務項目付費為補充”等多種支付模式。從各地探索可以看出，預付費用與按服務費用支付的混合支付特征是我國醫(yī)保支付方式改革的共識，也是朝著支付中性目標邁進的努力。但無論是按人頭預付、總額預付，還是按服務費用的單病種付費，都存在進一步改革和完善的較大空間。

首先，進一步完善預付費用支付標準。我國的預付制更多是基于服務數(shù)量的總額預付，在此激勵下，醫(yī)生較注重效率，通過“跑量”和“挑揀”患者的方式提高醫(yī)療服務收入，容易出現(xiàn)預付制的負面激勵，未來不管是總額預付還是按人頭預付，應探索將預付部分的費用與醫(yī)生診療效率和患者健康效率掛鉤。

其次，進一步完善按費用支付標準。在住院患者按病種付費，尤其DRGs方式的按費用支付是副作用最小的機制，越來越多的國家正在轉(zhuǎn)向DRGs支付系統(tǒng)。目前我國各地DRGs支付正處于陸續(xù)開展階段，部分患者依然是按項目付費，鑒于醫(yī)療服務成本核算的不合理，很難找出正確的醫(yī)療服務邊際成本，也就難以防范DRGs支付下醫(yī)生任意改變診斷和操作編碼，誘致診斷升級，或者將重病患者退回到按項目付費等。要保證按費用支付部分實現(xiàn)對醫(yī)生行為的約束，必須細化和實化醫(yī)療服務成本核算。

最后，我國醫(yī)保支付制度主體責任不明確，基礎工作薄弱，醫(yī)院績效考核不合理，醫(yī)務人員薪酬設計無法全面體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值等問題依然比較嚴峻。所以醫(yī)保部門必須轉(zhuǎn)變管理觀念，以診療效率為績效考核依據(jù)，實化醫(yī)務人員的勞動價值，尊重勞動力市場的規(guī)律和工作績效。

當然，任何經(jīng)濟激勵的作用也是有限的，從根本上完善醫(yī)生在醫(yī)療服務中患者代理人的角色，增強醫(yī)生行為的道德約束，才能促進醫(yī)生代理人行為與患者的利益趨于一致，最終實現(xiàn)醫(yī)保支付中性。

[1] 胡善聯(lián). 醫(yī)保費用支付方式比較研究[M]. 上海： 上?？茖W技術(shù)出版社， 2010.

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(編輯 薛云)

A path annlysis on the constraints of physician behavior by medical insurance payment

YANGYong-mei1,2,CHENHan-dan1

1.CollegeofHumarityandManagement,WenzhouMedicalUniversity,WenzhouZhejiang325035,China2.ManagementCollege,Xi’anArchitectureandTechnologyUniversity,Xi’anShanxi710055,China

As a rational economic man and agent, in the primary care Physicians not only pursue target income, but also pursue the utility of the agent. Different health care payment has different effect on physician, due to imperfect physician agent of the primary health care, the health care payment is difficult to achieve economic neutral. Based on the theory of target income and physician-induced demand, the paper proves that in the primary health care with the third party payment, there should be a prospective component of payment and fees should be lower than marginal cost, which can not only improve the role of agent, but also constraint the physician-induced demand, so as to achieve health care for physician’s behavior constraints.

Medical insurance payment; Neutral payment; Physician’s behavior

國家博士后基金(2014M562517XB)； 陜西省教育廳基金(2013JK0110)； 溫州市社會科學重點研究基地項目(15JD29) 作者簡介：楊永梅，女(1978年—)，博士，講師，博士后，主要研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟政策與管理。E-mail:yym7851@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.006

2015-11-30

2015-12-18