常 峰 紀美艷 路 云 崔鵬磊 祝小銳

1.中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198 2.東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇南京 210009

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韓國醫(yī)療保障體系及其運行方式研究

常 峰1紀美艷1路 云2崔鵬磊2祝小銳2

1.中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198 2.東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇南京 210009

目的：探討韓國醫(yī)療保障支付體系及其運行方式，為我國醫(yī)療保險制度的完善提供借鑒。方法：研究韓國醫(yī)療保障制度的基本特點，重點針對其政府采取的基于價值的醫(yī)療保險審核與評估支付制度改革經(jīng)驗和制衡式補償機制。結(jié)果：韓國的醫(yī)療保障制度特別是其支付制度取得了較好的政策效果。結(jié)論：基于價值的醫(yī)療保障支付體系推動韓國衛(wèi)生費用支出降低、衛(wèi)生政策科學(xué)制定。

基于價值； 疾病診斷相關(guān)分組支付； 審核； 醫(yī)療保障體系

1 韓國醫(yī)療保障體系概況

1.1 多層次的醫(yī)療保障體系

韓國的保障體系分為社會保障體系和醫(yī)療保障體系，社會保障體系由社會保障計劃、公共服務(wù)計劃和社會福利服務(wù)計劃三部分組成。醫(yī)療保障體系包括：國家醫(yī)療保險、醫(yī)療津貼、長期療養(yǎng)保險。有學(xué)者將國家醫(yī)療保險、醫(yī)療津貼、長期療養(yǎng)保險稱為韓國醫(yī)療保障制度的“三大武器”。[1]國家醫(yī)療保險是一種強制社會保險,其對象是全體國民，2012年覆蓋率達到97%，資金主要來源于投保人的保險費(85%)和政府補助金(15%)。醫(yī)療津貼由韓國政府主導(dǎo)，一方面保障未被國家醫(yī)療保險覆蓋的低收入群體(3%)的最低生活并提供醫(yī)療服務(wù),以幫助其自立，另一方面為國家醫(yī)療保險基金提供15%的政府補貼。[2]長期療養(yǎng)保險制度目的在于滿足罹患長期老年性疾病難以自理老年人群的需求。長期療養(yǎng)保險資金來源主要有兩個渠道：一是中央政府和地方政府的投入，約占資金總額的20%。二是從醫(yī)療保險中提取6.5%左右的比例列入長期保險資金(圖1)。

圖1 韓國醫(yī)療保障體系框架

1.2 醫(yī)療保障體系發(fā)展歷程

1963年12月韓國通過了《醫(yī)療保險法案》，首次建立了醫(yī)療保障體系，并于1977年正式在擁有500名及以上雇員的大公司建立了醫(yī)療保險。1979年將醫(yī)療保險的實施范圍擴大到公務(wù)員、私立學(xué)校教職員工和超過300名雇員以上的企業(yè)。[3]1988年和1989年分別為農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民建立醫(yī)療保險，1989年醫(yī)療保險基本覆蓋了全體國民，全國共有300多家保險公司承擔(dān)全民的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。2000年為了統(tǒng)一保險政策，韓國《國家醫(yī)療保險法》開始實施并將分散的保險公司整合成全國統(tǒng)一的國民醫(yī)療保險公團(National Health Insurance Corporation，NHIC)，后更名為NHIS(National Health Insurance System，NHIS)；另外兩個機構(gòu)受政府委托建立：國家衛(wèi)生與福利部(Ministry of Health and Welfare，MOHW)和醫(yī)療保險審核與評估機構(gòu)(Health Insurance Review and Assessment，HIRA)，由此韓國的醫(yī)療保障體系基本成形。

圖2 韓國醫(yī)療保障體系中參與主體的職責(zé)

2 韓國醫(yī)療保障管理體制

2.1 國家衛(wèi)生與福利部

國家衛(wèi)生與福利部(也稱保健福祉部)主管醫(yī)療保障體系，通過制定醫(yī)保政策和指導(dǎo)原則對醫(yī)療保險的運作進行一般的管理監(jiān)督。主要負責(zé)衛(wèi)生保健、食品衛(wèi)生及防疫、國民保健、醫(yī)療保險及國民養(yǎng)老金、低收入者與殘疾人權(quán)益保障、兒童福利及政策。

2.2 國民醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)

國民醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)也可稱為國家醫(yī)療保險公團(NHIS)，是非盈利機構(gòu), 是韓國向全體國民提供醫(yī)療保險的唯一的保險公司。公團負責(zé)整個醫(yī)療保險事業(yè)的運作,包括征收保險費、與醫(yī)療單位協(xié)商簽訂收費合同、支付醫(yī)療保險津貼等。

NHIS要求除低收入群體以外，強制要求所有韓國人加入醫(yī)療保險。NHIS收繳的保費中14.7%源于政府補貼，85.3%源于個人和雇主繳費。[4]在職人員每月將收入的6.07%用于繳納醫(yī)療保險，自雇人員則根據(jù)性別、年齡、收入和家庭財產(chǎn)情況等確定繳費水平，并且每年根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和人均收入情況動態(tài)調(diào)整，這與新加坡的保健儲蓄計劃有相似之處，增加了醫(yī)保負擔(dān)中的個人責(zé)任，一定程度上減少了過度醫(yī)療。

2.3 醫(yī)療保險審核與評估機構(gòu)

MOHW下設(shè)醫(yī)療保險審核與評估機構(gòu)，負責(zé)審核醫(yī)療機構(gòu)提交的醫(yī)療費用、醫(yī)療質(zhì)量、療養(yǎng)機構(gòu)品質(zhì)評估、醫(yī)療服務(wù)合理性評估、藥物經(jīng)濟學(xué)評價等相關(guān)活動。HIRA每年購買約56萬億韓元的醫(yī)療服務(wù)，通過系統(tǒng)化管理和合理化的醫(yī)療購買活動，2013年HIRA創(chuàng)造約17萬億韓元的社會價值。[5]這應(yīng)歸功于HIRA先進的基于價值支付的醫(yī)療保險系統(tǒng)，即韓國國家醫(yī)療保險支付數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫包含所有醫(yī)療和處方藥支付記錄，幾乎覆蓋全部韓國人口。韓國運營的強制性全民醫(yī)療保險制度與集中的醫(yī)療支付數(shù)據(jù)庫，是衛(wèi)生資源利用信息的唯一全國性來源。HIRA作為醫(yī)療保障體系的核心部門通過規(guī)則制定、基礎(chǔ)架構(gòu)管理、監(jiān)測和反饋程序產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)最終實現(xiàn)醫(yī)?？刭M。

2.3.1 規(guī)則制定

(1)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療機構(gòu)向HIRA申請NHI醫(yī)療服務(wù)范圍，HIRA通過評估醫(yī)療機構(gòu)的可替代性和成本效果比來決定是否將其納入，決定醫(yī)療服務(wù)的補償價格，通過利用以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率指標確定提供服務(wù)所需資源的成本且相對價值比率隨著相對價值的改變而改變，最終依據(jù)以下公式確定醫(yī)療服務(wù)相對價格：醫(yī)療服務(wù)價格=相對價值(分數(shù))×轉(zhuǎn)換因子(韓元/分數(shù))×調(diào)整幅度(%)。其中，相對價值(分數(shù))由資源量決定(醫(yī)師工作+實踐費用+風(fēng)險因素)；轉(zhuǎn)換因子由每年保險人與供應(yīng)商之間進行談判得出；調(diào)整幅度是依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)類型得到的固定值。

(2)醫(yī)療耗材管理。生產(chǎn)商或進口商向HIRA提供獲得安全和有效性批準NHI醫(yī)療耗材范圍，HIRA評估其可替代性和成本效果比來決定是否將其納入福利計劃，同時確定和動態(tài)調(diào)整耗材價格的最高上限。根據(jù)適應(yīng)癥、耗材用量和其他條件部分耗材補償受限。列表內(nèi)的醫(yī)療耗材每3年評估一次。

(3)藥物管理。HIRA下屬的藥品福利評估委員會評估藥品的有效性和成本效益，決定是否將其納入，并對50 000種藥品進行國家標準編碼管理，新進入目錄的藥品價格由制藥企業(yè)和NHIS協(xié)商決定，仿制藥的價格基于原研藥價格進行削減定價規(guī)則。為了提高新藥的使用范圍，目錄藥品因價值、臨床療效等指標根據(jù)藥物經(jīng)濟學(xué)評價結(jié)果動態(tài)調(diào)整，確保高質(zhì)量的藥品價格處于合理水平。

2.3.2 基礎(chǔ)架構(gòu)管理

(1)藥品信息服務(wù)。藥品信息服務(wù)(Korea Pharmaceutical Information Service，KPIS)主要有三個主要任務(wù)。一是藥物信息管理(藥品代碼標準化)。藥物生產(chǎn)商和進口商獲得KFDA批準后申請KPIS標準編碼。二是管理和披露有關(guān)藥品生產(chǎn)、進口、供應(yīng)信息和消費信息。KPIS實時管理與收集藥品供應(yīng)商的分布信息以及被KFDA暫停銷售的不安全的藥物信息，然后將信息提供給藥品供應(yīng)商。[7]三是迅速準確提供藥品分布信息。

(2)醫(yī)療資源管理。HIRA提供給供應(yīng)商用于理賠流程的8位數(shù)字編碼，供應(yīng)商向HIRA報告各自企業(yè)的狀態(tài)，如建立、關(guān)閉等，如果報銷申請沒有報告出資源的準確信息，在報銷審查程序回款可以自動調(diào)整。HIRA通過各種方法審查報告的醫(yī)療資源信息，并將醫(yī)療資源信息提供給決策者作為制定藥品流通體制政策參考材料。

2.3.3 監(jiān)測和反饋

(1)藥物利用審查。藥物利用審查(Drug Utilization Review，DUR)計劃中醫(yī)生和藥劑師的電腦系統(tǒng)與HIRA相連，以便提供藥物安全的實時信息。藥物利用審查計劃于2010年12月正式實施，審查范圍包括所有醫(yī)療機構(gòu)，旨在審查參加國家醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、退伍軍人的福利計劃患者的所有處方和配方藥品，并在每個病人用藥到期日之前進行藥物檢查。

(2)質(zhì)量評估程序與評估結(jié)果的利用。HIRA系統(tǒng)中的質(zhì)量評估程序，主要評估臨床有效性和醫(yī)藥服務(wù)的成本效率，包括診斷檢測、醫(yī)療保險所涵蓋的治療方法和藥品。2000—2012年，共有 30個項目包括急性疾病、慢性疾病和服務(wù)利用的程度被評定，評估服務(wù)的目的是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如果醫(yī)療機構(gòu)分數(shù)低于相同大小/同一地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的評估結(jié)果，會獲得HIRA支持(即現(xiàn)場咨詢)來發(fā)現(xiàn)存在的問題，進而提高服務(wù)質(zhì)量。評級高的供應(yīng)商將被給予高額的資金獎勵而供應(yīng)商評級較低則其報銷金額相應(yīng)降低，報銷的金額可以重新評估。[8]評估結(jié)果刊載于HIRA的網(wǎng)站，幫助與指導(dǎo)公眾選擇醫(yī)療機構(gòu)。

3 韓國醫(yī)療保險費用的制衡式補償機制

3.1 疾病診斷相關(guān)分組支付方式

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis-Related Group, DRG)兼顧了患者、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)，根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥等因素進行病人系統(tǒng)劃分，在分級上進行科學(xué)測算，給予固定補償費用。韓國應(yīng)用DRG支付方式達到了醫(yī)?？刂瀑M用、保證質(zhì)量、提高管理水平的效果。

3.1.1 改革情況

韓國共有約62 000所醫(yī)療機構(gòu)：三級醫(yī)院、綜合性醫(yī)院、小型醫(yī)院、長期照護醫(yī)院和診所；私立醫(yī)療機構(gòu)占到總數(shù)的95%，公立醫(yī)療機構(gòu)僅占總數(shù)的5%左右。醫(yī)療保障制度改革之前，韓國一直是“按服務(wù)項目付費”(Fee-for-service, FFS)的傳統(tǒng)支付制度。

由于FFS的支付是基于個人問診或按程序收費，這會傾向于使用更多的服務(wù)。為了提高韓國醫(yī)療保障水平使得支付方式更加透明與高效，DRGs試點項目于1997年2月至2001年12月試行，由于醫(yī)療機構(gòu)的強烈反對，DRGs僅在小范圍的醫(yī)院和患者中推行約5個疾病組。2002年1月，政府計劃以DRGs為基礎(chǔ)進行醫(yī)療費用的強制性支付，但遭到醫(yī)療機構(gòu)和專家強烈批評[9]，改革版的DRGs僅用于四個醫(yī)療部門內(nèi)的7個疾病組，允許醫(yī)療機構(gòu)決定是否采用DRGs支付制度。DRGs支付費用占總費用不足10%，其對醫(yī)療服務(wù)提供者的整體行為的影響有限。

2008年5月，HIRA提出了一個以DRGs為基礎(chǔ)的新支付計劃，由醫(yī)療保險審查與評估醫(yī)療賬單，評估醫(yī)療質(zhì)量并作出決定報銷。HIRA的計劃是非常類似于日本診斷程序組合計劃(Diagnosis Procedure Combination scheme，DPC)，這個系統(tǒng)由固定費用支付(按病例支付，按日補助)與FFS支付方式混合而成。

DPC實施輔以臨床路徑、藥品正目錄等政策的執(zhí)行，2008—2013年間政府衛(wèi)生費用支出占衛(wèi)生費用總支出由56.5%下降到53.4%；藥品費用支出占衛(wèi)生費用總支出由24.1%減少到20.6%，有效的提高了病床周轉(zhuǎn)率與縮短了住院天數(shù)，顯著提高了醫(yī)?？刭M水平。

3.1.2 支付范圍

韓國的DRGs報銷費用低于醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)前FFS費用，但綜合考慮疾病和醫(yī)療機構(gòu)類型報銷費用有所不同。政府為激勵病人應(yīng)用DRGs支付，患者需要自費而FFS未覆蓋的醫(yī)療服務(wù)DRGs也會報銷部分金額。因此，DRGs系統(tǒng)包含大多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療耗材和藥品的費用，也包括手術(shù)或預(yù)先存在的條件引起并發(fā)癥的成本。某些指定的項目被DRGs排除，如運輸費用由病人全額支付。

3.1.3 實施監(jiān)測

為了保證DRGs實施程序適當(dāng)，韓國還設(shè)計了監(jiān)測DRG實施步驟。監(jiān)測主要內(nèi)容包括疾病的編碼正確性，是否將FFS分離，異常費用恰當(dāng)性，病人保費適當(dāng)性等。

圖3 DRGs監(jiān)測過程概覽

3.1.4 支付效果

2002—2006年HIRA自我評估的DRGs支付效果顯示，根據(jù)DRGs系統(tǒng)每例住院天數(shù)減少了16.1%，但FFS系統(tǒng)下僅降低7.2%；DRGs系統(tǒng)審查評估幾乎在7天內(nèi)全部完成(99.8%～100%)，而FFS系統(tǒng)7天只完成0.02%～1%。DRGs系統(tǒng)對審查結(jié)果申訴數(shù)量僅占總醫(yī)療賬單數(shù)的0.01%～0.05%。第三次實證調(diào)查1800例患者和患者的監(jiān)護人結(jié)果顯示應(yīng)用DRGs系統(tǒng)病人和監(jiān)護人的自費降低了20%。[10]2002—2010年FFS支付方式醫(yī)療保險費用平均增長率為3.3%，DRGs支付方式為2.7%。

3.2 醫(yī)保費用的審核程序

3.2.1 補償費用全面審查

根據(jù)《國家醫(yī)療保險法》的保險收益標準確定提出費用報銷的醫(yī)療機構(gòu)的支付是否達到臨床上有效、成本效益良好的標準。HIRA對醫(yī)療賬單審核過程十分嚴格，一般要經(jīng)過錯誤檢測、電子審核、密切審核三個步驟。

第一步：錯誤檢測是HIRA利用電子系統(tǒng)對醫(yī)療機構(gòu)提供的所有詳細信息進行初始的電子篩選，糾正任何可能出現(xiàn)的單位定價錯誤和疾病組分類錯誤。第二步：電子審核過程包括審查單位價格和按項目和疾病組所提供的服務(wù)等基本指標。當(dāng)補償細節(jié)符合補償模式，整個補償審查程序完成，無需其他額外的審查步驟。第三步：密切審核指電子審核后的額外的審查過程。該密切審查僅適用于有證據(jù)證明索賠模式有問題的賬單，如醫(yī)療費用高、住院時間長、用藥時間久等。[11]

3.2.2 審查結(jié)果反饋機制

醫(yī)療賬單經(jīng)過HIRA嚴格的審核步驟后，HIRA會將審核結(jié)果兩周內(nèi)通知給NHIS和醫(yī)療機構(gòu)。通知內(nèi)容包括每名患者通過審查確定的保險金額，調(diào)整支付結(jié)果，并解釋調(diào)整的具體理由，使醫(yī)療機構(gòu)可以用它作為未來的醫(yī)療補償?shù)膮⒖肌＝?jīng)過審核如果醫(yī)療行為等符合相關(guān)補償規(guī)定，NHIS便將醫(yī)療費用支付給醫(yī)療機構(gòu)。[12]如有違規(guī)行為，HIRA同時將結(jié)果反饋給NHIS和提交申請的醫(yī)療機構(gòu)，NHIS可暫不支付醫(yī)保費用。

圖4 韓國醫(yī)療保險補償流程

3.2.3 補償費用的上訴和返還機制

醫(yī)療機構(gòu)或NHIS的補償權(quán)力受到侵犯可通過兩個程序追訴：首先，醫(yī)療機構(gòu)或NHIS對HIRA作出的審查或評估活動提出上訴。如果機構(gòu)或NHIS仍然對上訴的決定不滿意，可申請衛(wèi)生和福利部仲裁。

4 啟示

4.1 建立高水平的全國性的實時醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫

信息形成知識，知識產(chǎn)生政策。韓國HIRA建立的國家醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，2013年開發(fā)了5組中數(shù)據(jù)的包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療資源和醫(yī)藥消費在內(nèi)的196個指標，數(shù)據(jù)庫方便、可靠、實時的特點利于政策制定者通過檢索醫(yī)療數(shù)據(jù)指導(dǎo)國家醫(yī)療政策和醫(yī)療研發(fā)。我國的醫(yī)保數(shù)據(jù)未能實現(xiàn)全國共享，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計項目指標不夠精確，這不僅不利于衛(wèi)生政策制定，對于整合分配全國醫(yī)療衛(wèi)生資源形成重大阻礙。建議首先建立全國范圍內(nèi)的基本醫(yī)保數(shù)據(jù)庫，由醫(yī)保部門對報銷申請進行評審并將評審結(jié)果反饋到醫(yī)療服務(wù)提供者，來提高審核的效率和審核過程的科學(xué)性與透明性。其次，醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫實時查詢就診人員的病史和用藥禁忌等信息，并發(fā)送醫(yī)療費用明細等來增強醫(yī)患之間的信任度。最后就診人員根據(jù)結(jié)算系統(tǒng)輸出結(jié)果，出院時只需按共付比例支付醫(yī)療費用，其余由醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)，從而實現(xiàn)異地結(jié)算，免除患者與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的結(jié)算手續(xù)，方便就診人員，提高就診效率。

4.2 構(gòu)建醫(yī)療費用制衡式的補償機制

韓國的醫(yī)療保險審核和評估機構(gòu)作為醫(yī)療保障支付體系的樞紐享有對醫(yī)療費用核實與決定評估結(jié)果的權(quán)力，但其權(quán)力的行使同時受到醫(yī)療機構(gòu)和國民醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的制約，三者達成權(quán)力制衡，最終維持醫(yī)療保險費用的合理與透明。

我國的人力資源保障部與衛(wèi)生計生委分管醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機構(gòu)，可在兩者之間于醫(yī)療費用報銷環(huán)節(jié)建立必要的溝通和制衡，特別是在醫(yī)保部門的審核與評估過程(服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標準及評審規(guī)則)，將國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院評級結(jié)果與績效工資、補償固定金額掛鉤，在其官方網(wǎng)站增設(shè)醫(yī)院的評估結(jié)果，賦予醫(yī)療機構(gòu)發(fā)言權(quán)，主要通過增設(shè)醫(yī)療補償?shù)纳显V機制，推動我國醫(yī)保、醫(yī)療聯(lián)動。

4.3 醫(yī)療保障支付體系的多元化

目前我國的支付方式主要是總額預(yù)付制、按項目付費、按人頭付費，支付方式不夠科學(xué)，對醫(yī)療費用的控制能力較弱，沒有真正形成一套全國范圍的科學(xué)穩(wěn)定化的醫(yī)療保障支付體系，發(fā)達國家應(yīng)用成熟的DRGs還在我國部分省市試點中，全國范圍內(nèi)進行支付方式改革阻力很大。

韓國政府支付方式改革過程異常艱難，因為所有衛(wèi)生人員包括醫(yī)生、藥劑師、護士和管理人員都十分熟悉FFS系統(tǒng)。我國同樣如此。醫(yī)療市場上幾乎所有的供應(yīng)商開發(fā)的業(yè)務(wù)模式都是為現(xiàn)有的系統(tǒng)量身定做的，各個環(huán)節(jié)已經(jīng)達成密切合作，在這種情況下，DRGs支付方式改革可能引起整個醫(yī)療產(chǎn)業(yè)巨大的改變以及產(chǎn)生高額的成本，而且社會成本和支付方式改革的社會效益是難以測量的。我國在支付方式改革過程中應(yīng)該借鑒韓國采用的緩和性混合式的醫(yī)保支付方式(DPC)，首先完善病人分類系統(tǒng)，依據(jù)病人疾病特征結(jié)合現(xiàn)有支付方式設(shè)計最能實現(xiàn)醫(yī)?？刭M的醫(yī)保支付方式，循序漸進，最終形成中國特色的醫(yī)療保障體系。

[1] Song Y J. The South Korean health care system[J]. JMAJ, 2009, 52(3): 206-209.

[2] Iyn-Hyang Lee, Karen Bloor. Pharmaceutical Prices in the 21stCentury—Pharmaceutical Pricing Policies in South Korea [M]. Springer International Publishing, 2015, 1(12): 28-29.

[3] 姚霞. 韓國醫(yī)療保險制度的改革及對我國的啟示[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2013(25): 165-168.

[4] Goldsmith R L. Health Care System Structure and Delivery in the Republic of Korea[J]. Epidemiology and health, 2012, 25(3): 18-19.

[5] Kim L, Kim J A, Kim S. A guide for the utilization of Health Insurance Review and Assessment Service National Patient Samples[J]. Epidemiology and health, 2014, 5(7): 36-37.

[6] Ross L. Introduction: Themed Section on South Korea: Developing social policy and practice in a changing society[J]. Social Policy and Society, 2006, 5(3): 373-374.

[7] 孫菊. 全民覆蓋視角下的韓國醫(yī)療保險制度研究[J]. 武漢大學(xué)學(xué)報: 哲學(xué)社會科學(xué)版, 2013, 6(1): 83-89.

[8] Shin H C, Park Y T, Lee Y T, et al. Healthcare Utilization Monitoring System in Korea[J]. Healthcare informatics research, 2015, 21(3): 184-190.

[9] ISHII M. DRG/PPS and DPC/PDPS as Prospective Payment Systems[J]. Japan Medical Association journal, 2012, 55(4): 279-291.

[10] Tchoe B. Diagnosis-Related Group-based Payment System and its Reform Plan in Korea[J]. Jpn J Health Econ Policy, 2010, 21(1): 213-226.

[11] Paranjoy S, Kaushik P, Kaur S, et al. Pricing and Reimbursement Policy Updates in Asia[J]. Value in Health, 2014, 7(17): A788-791.

[12] Kwon S. Payment system reform for health care providers in Korea[J]. Health Policy and Planning, 2003, 18(1): 84-92.

(編輯 薛云)

Research on the medical insurance system and operating mode in South Korea

CHANGFeng1,JIMei-yan1,LUYun2,CUIPeng-lei2,ZHUXiao-rui2

1.SchoolofPharmaceuticalBusinessofChinaPharmaceuticalUniversity，NanjingJiangsu211198，China2.SchoolofPubilicHealthSchool，SoutheastUniversity，NanjingJiangsu210009，China

Objectives To provide reference for the improve of health care system and healthcare insurance controlling method, through researching on the value-based healthcare paying system in South Korea. Methods The basic characteristics of the Korean health care system was researched, Specifically, its reform experiences of value-based health insurance review and assessment paying system,which government took. Results South Korea’s health care paying system had achieved both good social and policy effects. Conclusions Value-based health care paying system is the main reason for the reducing of health care expenditures and making of scientific health policy.

Value-based; DRG-based payment; Review; Medical security system

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.008

2015-09-23

2015-11-04