譚 玲 鄧 萱 張 媚 熊勇銘 劉 敏 潘 敏 周蓮姿

1.四川省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì) 四川成都 610015 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 四川成都 611137

?

·醫(yī)院管理·

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平差異評(píng)價(jià)及政策啟示
——以四川省為例

譚 玲1鄧 萱1張 媚2熊勇銘1劉 敏2潘 敏2周蓮姿2

1.四川省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì) 四川成都 610015 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 四川成都 611137

本文構(gòu)建了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平差異指數(shù)HPDI作為量化評(píng)價(jià)工具，對(duì)四川省18家公立醫(yī)院價(jià)格水平及影響因素進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。結(jié)果表明，區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院價(jià)格水平管制合理、有效，內(nèi)部因素中醫(yī)技和臨床類項(xiàng)目影響顯著，外部因素中等級(jí)與規(guī)模因素影響顯著。建議價(jià)格主管部門更加科學(xué)化、精細(xì)化研究?jī)r(jià)格水平問題，合理把握價(jià)格調(diào)整尺度、做好價(jià)格改革方案。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格； 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平差異指數(shù)； 公立醫(yī)院； 價(jià)格政策

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差異分為價(jià)格結(jié)構(gòu)差異和價(jià)格水平差異。其中，價(jià)格結(jié)構(gòu)差異是指項(xiàng)目規(guī)范在不同地區(qū)或不同醫(yī)院執(zhí)行情況的差異性，價(jià)格水平差異是指服務(wù)項(xiàng)目在不同地區(qū)或不同醫(yī)院之間收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差異性。我國(guó)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)歷來(lái)采用“中央管項(xiàng)目、地方管價(jià)格”的模式[1]。但是，由地方物價(jià)部門參考社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民承受能力等確定價(jià)格水平、制定價(jià)格目錄，客觀上造成了地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平的差異；同時(shí)，各家醫(yī)院可以根據(jù)地區(qū)基準(zhǔn)價(jià)格進(jìn)行浮動(dòng)，存在醫(yī)院間價(jià)格水平差異。相比較價(jià)格結(jié)構(gòu)差異而言，價(jià)格水平差異更容易引起社會(huì)各界關(guān)注，特別是價(jià)格水平差異所導(dǎo)致的微觀經(jīng)濟(jì)影響。2015年4月，重慶醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革事件對(duì)當(dāng)前地方制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策提出了重要警示。理順比價(jià)關(guān)系是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平管制中的難題，比價(jià)關(guān)系中涉及到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平計(jì)量以及地區(qū)間、醫(yī)院間、項(xiàng)目間的價(jià)格水平差異評(píng)價(jià)等系列問題。因此，本文利用醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平差異指數(shù)(Hospital Price Difference Index,HPDI)作為量化評(píng)價(jià)工具，對(duì)四川省18家公立醫(yī)院價(jià)格水平及影響因素進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，以期為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策的調(diào)整提供參考。

1 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平管制現(xiàn)狀

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平管制是政府價(jià)格規(guī)制的重要內(nèi)容之一。2000年2月，《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》中將“醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”改為“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”；同年7月，《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見的通知》(計(jì)價(jià)格〔2000〕962號(hào))要求“取消政府定價(jià)，對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)”。上述文件規(guī)定明確了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制的重要原則：某個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否允許公立醫(yī)院收費(fèi)，由國(guó)家發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部等中央部門確定；該項(xiàng)目具體收取金額(即價(jià)格)由省、自治區(qū)、直轄市政府的物價(jià)和衛(wèi)生主管部門確定。這一做法俗稱“中央管項(xiàng)目、地方管價(jià)格”模式。

目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平管制主要是由省市兩級(jí)物價(jià)和衛(wèi)生行政管理部門負(fù)責(zé)制定詳細(xì)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及方案。具體實(shí)施上有省級(jí)集中管理、省市分級(jí)管理和各部門分工管理三種模式。2012年5月4日，《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄規(guī)范》出臺(tái)，重新規(guī)范了項(xiàng)目名稱及項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，9 360項(xiàng)價(jià)格項(xiàng)目涵蓋了臨床使用的所有終極項(xiàng)目。四川省采用了省市分級(jí)管理模式，各地按要求完成了新舊項(xiàng)目對(duì)接工作；同時(shí)啟動(dòng)價(jià)格方案的制定程序：收集公立醫(yī)院財(cái)務(wù)資料，測(cè)算項(xiàng)目成本、藥品差價(jià)、財(cái)政經(jīng)費(fèi)以及其他收支結(jié)余的補(bǔ)償情況，分析收支結(jié)余原因，選擇有代表性的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本監(jiān)測(cè)，為科學(xué)制定價(jià)格規(guī)范調(diào)整方案提供依據(jù)。為了控制區(qū)域醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總體水平，省級(jí)部門還明確規(guī)定了基準(zhǔn)價(jià)格的浮動(dòng)水平：市(州)以二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基準(zhǔn)，三甲、三乙醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在此基礎(chǔ)上分別上浮不超過(guò)20%、10%；二乙及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在此基礎(chǔ)上下調(diào)分別不低于5%、10%。由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目及其水平調(diào)整涉及公立醫(yī)院與患者經(jīng)濟(jì)利益，各地對(duì)于價(jià)格調(diào)整方案極為謹(jǐn)慎，要求經(jīng)過(guò)價(jià)格聽證會(huì)后向社會(huì)公開。

2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平差異評(píng)價(jià)及影響因素分析

最近幾年，國(guó)內(nèi)研究開始關(guān)注醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水

平差異，比較重視考察地區(qū)性差異。[2-4]有學(xué)者在研究上海市不同醫(yī)院間中醫(yī)項(xiàng)目?jī)r(jià)格水平時(shí)，使用了加權(quán)平均價(jià)格作為評(píng)價(jià)工具。[5]由于缺乏評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平差異的技術(shù)工具，價(jià)格制定者難以對(duì)價(jià)格水平差異進(jìn)行量化評(píng)估。例如，重慶價(jià)格調(diào)整方案中將大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格降低25%，診查、護(hù)理、治療、手術(shù)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格分別提高30%、30%、13%和13%。由于其它配套措施未能及時(shí)跟上，這一調(diào)增幅度增加了部分患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，激化了矛盾。價(jià)格水平差異是部門價(jià)格學(xué)研究的焦點(diǎn)問題，有關(guān)國(guó)內(nèi)外地區(qū)間價(jià)格水平差異研究備受關(guān)注，此類研究做法通常會(huì)設(shè)計(jì)籃子商品*籃子商品：在居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(consumer price index, CPI)中運(yùn)用較多，指非食品類商品、食品類商品經(jīng)歷投入品、產(chǎn)出品、消費(fèi)品三個(gè)階段最終成為CPI中的“籃子商品”。本文借用籃子商品概念作為醫(yī)院間醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平比較對(duì)象。或服務(wù)作為比較對(duì)象，并將相同籃子商品和服務(wù)的價(jià)格之比用以衡量地區(qū)之間價(jià)格水平差異程度。[6]醫(yī)院間服務(wù)價(jià)格水平差異可以通過(guò)相同籃子服務(wù)的價(jià)格之比反映，同時(shí)量化指數(shù)要求基礎(chǔ)價(jià)格數(shù)據(jù)具有同質(zhì)可比性與代表性并滿足無(wú)偏性等要求。本文構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平差異指數(shù)，收集了四川省18家公立醫(yī)院價(jià)格數(shù)據(jù)與收費(fèi)頻數(shù)，利用HPDI計(jì)算總指數(shù)、分項(xiàng)指數(shù)(綜合醫(yī)療服務(wù)類、醫(yī)技診療類、臨床診斷類、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類)與分類指數(shù)(地區(qū)、類型、級(jí)別、規(guī)模)。

2.1 組建價(jià)格矩陣

為確保各家醫(yī)院價(jià)格數(shù)據(jù)同質(zhì)可比，用于比較的價(jià)格矩陣需為各家醫(yī)院相同籃子服務(wù)項(xiàng)目。鑒于存在價(jià)格結(jié)構(gòu)差異，即各家醫(yī)院執(zhí)行項(xiàng)目規(guī)范的差異性，本文按照如下原則組建籃子服務(wù)的價(jià)格矩陣，既剔除價(jià)格結(jié)構(gòu)差異影響，又確保價(jià)格數(shù)據(jù)同質(zhì)性：2/3以上醫(yī)院開展項(xiàng)目納入價(jià)格矩陣；設(shè)置量化驗(yàn)證參數(shù)，將價(jià)格矩陣設(shè)定為4大類21中類1 042小類項(xiàng)。其中，綜合醫(yī)療服務(wù)類55項(xiàng)、醫(yī)技診療類220項(xiàng)、臨床診斷類725項(xiàng)、中醫(yī)與民族醫(yī)診療類42項(xiàng)。通過(guò)對(duì)醫(yī)院間價(jià)格水平差異程度分析，判斷各家醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格是否同質(zhì)可比，對(duì)離散系數(shù)過(guò)高、最低價(jià)和最高價(jià)比率過(guò)低的項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行重點(diǎn)審核、驗(yàn)證和修正，刪除被確認(rèn)為非同質(zhì)品的奇異值價(jià)格數(shù)據(jù)，避免了價(jià)格數(shù)據(jù)出現(xiàn)系統(tǒng)性偏差。

2.2 構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平差異指數(shù)

(1)以價(jià)格頻數(shù)為權(quán)數(shù)，計(jì)算費(fèi)氏指數(shù)。

(2)按照EKS法層層加權(quán)匯總，測(cè)算分類指數(shù)、分項(xiàng)指數(shù)和總指數(shù)。

i≠j,k

2.3 測(cè)算醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平差異

表1 18家醫(yī)院的HPDI總指數(shù)與分項(xiàng)指數(shù)測(cè)算結(jié)果

表2 18家醫(yī)院的分類指數(shù)HPDI測(cè)算結(jié)果

2.4 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平影響因素分析

(1)內(nèi)部影響因素分析。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”原則，在不增加患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)前提下，需要理順項(xiàng)目之間比價(jià)關(guān)系、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。那么各類項(xiàng)目調(diào)整尺度如何把握呢？本文以綜合HPDI(x1)、醫(yī)技HPDI(x2)、臨床HPDI(x3)及中醫(yī)民族醫(yī)HPDI(x4)為自變量，對(duì)HPDI總指數(shù)(y)進(jìn)行回歸分析，考察了四川省18家醫(yī)院四類項(xiàng)目?jī)r(jià)格水平對(duì)于HPDI總指數(shù)的影響程度。首先對(duì)自變量進(jìn)行共線性檢驗(yàn)和相關(guān)性分析，容差率大于0.1 且自變量相關(guān)系數(shù)r<0.5，P>0.05，可以認(rèn)為自變量間不存在嚴(yán)重共線性。回歸結(jié)果顯示(表3)：ΔR2=0.939，F(xiàn)=66.33，P=0.00，回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，建立回歸方程：y=0.131x1+0.556x2+0.225x3+0.028x4+0.06。可以看到，對(duì)HPDI總指數(shù)影響大小依次醫(yī)技HPDI(0.556)、臨床HPDI(0.225)、綜合HPDI(0.131)及中醫(yī)民族醫(yī)HPDI(0.028)。這一結(jié)果證實(shí)了醫(yī)技類和臨床類項(xiàng)目?jī)r(jià)格水平對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平影響顯著，應(yīng)該作為價(jià)格水平調(diào)控重點(diǎn)。此輪價(jià)格調(diào)整涉及到如何體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的問題，普遍做法是“在不增加群眾負(fù)擔(dān)的前提下，提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，降低大型設(shè)備檢查價(jià)格”。由于手術(shù)、護(hù)理等項(xiàng)目數(shù)量少、收入比重小，而醫(yī)技類和臨床類項(xiàng)目數(shù)量多、收入比重大。調(diào)增幅度小、對(duì)提升技術(shù)勞務(wù)價(jià)值效果不顯著；而調(diào)減幅度太大、勢(shì)必對(duì)收入總量控制不利。另外不同病種費(fèi)用構(gòu)成不同，各類項(xiàng)目?jī)r(jià)格水平調(diào)整對(duì)于不同病種患者經(jīng)濟(jì)影響也不同。此次重慶價(jià)格方案受到尿毒癥患者抵制的原因在于，大幅度提高診療費(fèi)用，忽略了對(duì)這類慢性疾病患者的經(jīng)濟(jì)影響。

表3 分項(xiàng)價(jià)格指數(shù)對(duì)HPDI指數(shù)的影響

注：*P<0.05

(2)外部影響因素分析。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平差異對(duì)于實(shí)施分級(jí)診療、合理配置區(qū)域衛(wèi)生資源極為重要。本文對(duì)四川省18家醫(yī)院分別按照類型、等級(jí)、規(guī)模、地區(qū)分類并進(jìn)行參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果表明：等級(jí)HPDI(P=0.012)和規(guī)模HPDI (P=0.006)對(duì)HPDI總指數(shù)影響顯著，而類型HPDI(P=0.598)和地區(qū)HPDI(P=0.108)對(duì)HPDI總指數(shù)影響不顯著。說(shuō)明目前影響醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平的外部因素是醫(yī)院等級(jí)與規(guī)模。從目前價(jià)格水平管制措施來(lái)看，省級(jí)部門要求價(jià)格水平要體現(xiàn)醫(yī)院等級(jí)差異；而市(州)在制定價(jià)格方案時(shí)比較重視地區(qū)差異，往往會(huì)采用省上、比鄰地區(qū)比較確定價(jià)格水平。實(shí)證證據(jù)印證的確存在等級(jí)因素影響、說(shuō)明管制效果顯著；卻沒有證明地區(qū)因素的顯著差異，說(shuō)明目前市(州)所采取價(jià)格水平地區(qū)差異調(diào)控措施效果不佳。另外，管制措施中未涉及規(guī)模因素、但實(shí)證證據(jù)卻表明規(guī)模因素的影響顯著，反映出規(guī)模越大的醫(yī)院會(huì)傾向較高的價(jià)格水平。

3 政策啟示

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，備受公立醫(yī)院與醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注；同時(shí)，又關(guān)系到廣大患者及家屬的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此有必要進(jìn)一步明確醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方向，更加科學(xué)化、精細(xì)化做好價(jià)格改革工作。理順比價(jià)關(guān)系正是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革科學(xué)化和精細(xì)化的具體體現(xiàn)之一，要合理把握醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平調(diào)整方向、幅度和效果，科學(xué)制定價(jià)格目錄、平穩(wěn)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革工作。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平調(diào)整需要解決三個(gè)關(guān)鍵問題，一是劃分項(xiàng)目調(diào)整類型，二是確定調(diào)整幅度，三是評(píng)估調(diào)整效果及采取應(yīng)對(duì)措施。

首先，國(guó)家明確了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，但是究竟哪些屬于調(diào)增項(xiàng)目、哪些屬于調(diào)減項(xiàng)目仍然需要具體問題具體分析。

第二，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平調(diào)整不僅涉及個(gè)別項(xiàng)目?jī)r(jià)格水平調(diào)整，也涉及整體服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格水平調(diào)控。此次項(xiàng)目?jī)?nèi)涵中新增“內(nèi)涵一次性耗材、低值耗材、基本人力消耗及耗時(shí)、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度”供定價(jià)部門定價(jià)時(shí)計(jì)入項(xiàng)目成本參考。如何在項(xiàng)目成本核算中量化及貨幣化這些要素指標(biāo)并轉(zhuǎn)化為項(xiàng)目?jī)r(jià)格數(shù)據(jù)，是醫(yī)療服務(wù)定價(jià)面臨的技術(shù)性難題。另外同屬調(diào)增或調(diào)減項(xiàng)目，但因?yàn)楝F(xiàn)有價(jià)格水平基準(zhǔn)不同，其調(diào)整幅度也需要有所區(qū)別。

第三，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平調(diào)整影響既涉及醫(yī)院、也涉及執(zhí)行科室，特別是要考慮調(diào)減項(xiàng)目影響。此輪價(jià)格改革中采取的檢驗(yàn)項(xiàng)目不以實(shí)驗(yàn)方法立項(xiàng)、耗材打包的做法引發(fā)了強(qiáng)烈反彈。醫(yī)院擔(dān)心這部分消耗無(wú)法獲得收入補(bǔ)償、出現(xiàn)虧損；而科室則擔(dān)心調(diào)價(jià)導(dǎo)致收入下降、影響科室績(jī)效考核。如何化解調(diào)減項(xiàng)目對(duì)于醫(yī)院和執(zhí)行科室的負(fù)面影響是順利推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的重要環(huán)節(jié)。

[1] 張振忠, 陳增輝, 李敬偉. 2012年版《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》修訂原則及思路[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2013, 32(2): 5-7.

[2] 劉寶, 顧善清, 趙振東, 等.我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的區(qū)域比較分析[J].價(jià)格理論與實(shí)踐， 2013(9): 44-45.

[3] 黨海霞, 圖雅, 楊永生, 等.中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格現(xiàn)狀抽樣調(diào)查及調(diào)整策略建議術(shù)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2013， 32(8): 23-25.

[4] 王海銀, 彭穎, 賀淵峰, 等.國(guó)內(nèi)六市現(xiàn)行綜合類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格比較研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2015， 34(1): 56-59.

[5] 王海銀,蘇錦英, 金春林.上海市中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平研究—基于上海與五個(gè)城市的比較分析[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2014, 7(7): 63-67.

[6] “我國(guó)地區(qū)價(jià)差指數(shù)方法和應(yīng)用研究”課題組.我國(guó)地區(qū)間價(jià)格水平差異比較研究[J].統(tǒng)計(jì)研究, 2014(4): 22-30.

[7] 劉國(guó)恩, 高月霞.醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療價(jià)格機(jī)制研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2014, 33(1)： 45-47.

(編輯 劉博)

Evaluation on the difference between levels of medical services price and policy implications in Sichuan province

TANLing1,DENGXuan1,ZHANGMei2,XIONGYong-ming1,LIUMin2,PANMin2,ZHOULian-zi2

1.HealthandFamilyPlanningCommissionofSichuanProvince,ChengduSichuan610015,China2.ChengduUniversityofTraditonalChineseMedicine,ChengduSichuan611137,China

This paper designed an index for the differences in medical service prices and this index therein named the Hospital Price Difference Index (HPDI) which is used as a quantitative tool for evaluation. During evaluation, the paper measured the levels of prices and the factors of influence in 18 public hospitals listed in the Sichuan Province. The results showed that the effect of regulating the levels of prices was reasonable and effective, but was significantly affected by the internal and external factors. The internal factors have been found to be the medical and clinical technologies, and the grade and scale acted as external ones. This paper suggested that the price department should pay more attention on the levels of prices, and hence made a reasonable reform project for the prices by taking the scale of adjustment of prices into account.

Medical service price; The Hospital Price Difference Index (HPDI); Public hospital; Price policy

國(guó)家自然科學(xué)基金(71503027)；四川省衛(wèi)生計(jì)生委委托課題 作者介紹：譚玲，女(1969年—)，碩士，高級(jí)經(jīng)濟(jì)師，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生事業(yè)管理。E-mail: 594668938@qq.com

張媚。E-mail: tozhangmei@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.009

2015-09-10

2015-11-30