李亞青 許秋淑

廣東財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院 廣東廣州 510320

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·醫(yī)療保障·

醫(yī)保財政補貼的政府間責任分攤問題初探

李亞青 許秋淑

廣東財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院 廣東廣州 510320

為新型農(nóng)村合作醫(yī)療和居民基本醫(yī)療保險提供高比例的財政補貼，是我國財政支持醫(yī)療保險發(fā)展的關(guān)鍵舉措。根據(jù)現(xiàn)行制度，每年的巨額財政補貼資金由中央和各級地方政府進行分攤。然而，由于政府間責任不明、缺乏制度化和長效化的政府間責任分攤機制，影響了醫(yī)保制度公平和可持續(xù)發(fā)展。文章在對現(xiàn)狀和問題進行分析的基礎(chǔ)上，從理論方面對醫(yī)保財政補貼的政府間責任分攤原則進行了剖析，然后結(jié)合居民人均可支配收入、人均消費支出、人均財政收入等因素，引入熵值法提出了中央財政補貼的五級分檔思路，并基于“財政補貼指數(shù)”對省級及以下各級地方政府間的責任分攤提出了初步方案。相關(guān)思路和結(jié)論對于構(gòu)建更加公平和可持續(xù)的醫(yī)保財政支持機制具有重要意義。

基本醫(yī)療保險； 財政補貼； 政府責任； 熵值法

1 引言

基本醫(yī)療保險(以下簡稱“醫(yī)?！?是我國社會保障體系的重要組成部分。我國現(xiàn)行的醫(yī)保體系中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋了全國11億人口，采用的是“政府補貼為主、個人繳費為輔”的籌資政策。2003年以來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療中財政補貼占籌資的比重高達70%～80%。2007年開始試點的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補貼占比也高達68.23%。近年來，為實現(xiàn)不同醫(yī)保制度的整合，財政補貼水平不斷提高，新農(nóng)合人均補助標準從試點伊始的20元提高到2015年的380元。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，財政補貼由中央和地方各級政府進行分攤。但是，對各主體籌資份額的規(guī)定并不詳細，通常只粗略規(guī)定中央和地方對中西部省份的財政補貼標準和個人籌資下限。中央補貼的地區(qū)間分配不公平，長期存在“從富效應(yīng)”[1]；地區(qū)間各級政府責任劃分標準各不相同，并且存在補貼政策主觀隨意變換的問題[2]；而各級地方政府間普遍采用自上而下的攤派方式劃分醫(yī)保財政補貼責任，容易導(dǎo)致基層政府“苦樂不均”，財力較弱、農(nóng)業(yè)人口比重高的地方政府責任過重等問題[3]。

醫(yī)保財政補貼的政府間責任分攤，既包括中央與地方政府之間的責任分攤，也包括各級地方政府間的責任分攤。鑒于財政籌資在兩大醫(yī)保體系中的主體地位，能否建立一個責任明確、制度化和長效化的政府間責任分攤機制，不僅關(guān)系到籌資來源的穩(wěn)定性，也直接影響到醫(yī)保體系的可持續(xù)發(fā)展。

國際上，各國政府積極介入醫(yī)?；I資并承擔相應(yīng)責任。[4-5]事實上，在所有公立和一些私立醫(yī)療保險體系中，都有政府為醫(yī)療保險提供補貼[6]，并被證明在推進全民醫(yī)保進程中效果顯著[7-8]。國內(nèi)也有很多學(xué)者對醫(yī)保財政補貼問題開展了研究，提出應(yīng)根據(jù)下級政府的客觀經(jīng)濟社會指標設(shè)計制度化的補貼公式來確定補貼金額和明確補貼責任[3]；有學(xué)者對新型農(nóng)村合作醫(yī)療政府間公共籌資標準分攤機制進行了研究，提出以均等化為宗旨構(gòu)建“復(fù)式”的政府間公共資金分配機制[9]；也有研究基于農(nóng)民純收入增長的有限性，提出省級政府應(yīng)針對下級政府的財政能力和醫(yī)療費用開支等實際情況，制定差別化的補貼比例[10]。現(xiàn)有研究大多限于對某個省份或局部地區(qū)的剖析，鮮有文獻就具體的責任分攤方案或方法進行研究，也未能從全國層面提出財政補貼的差異化分配策略。本文在對現(xiàn)狀與問題進行剖析的基礎(chǔ)上，運用熵值法等定量測算方法，對中央與地方政府之間、省級及以下政府間的醫(yī)保補貼責任分攤問題進行探討，并提出初步的分攤思路與方案。

2 存在的問題

2.1 中央財政補貼分配缺乏公平性

公平是醫(yī)保財政補貼政府間責任分攤的首要問題。從公平理念出發(fā)，中央對各地區(qū)的財政補貼應(yīng)重點向貧困地區(qū)和弱勢群體傾斜。2003年新農(nóng)合試點之初，中央財政僅對中西部提供財政補貼，隨著其在全國推開，2008年開始將補貼擴大至東部，2011年進一步明確了中西部地區(qū)的人均補貼標準。盡管當前中央財政補貼體現(xiàn)出對東中西部的區(qū)別對待，但整體依然較為粗略，未能較好地體現(xiàn)公平原則，而且中央財政補貼存在“從富效應(yīng)”，產(chǎn)生“富人越富越有保障，窮人越窮越無保障”的現(xiàn)象。[1]

我國有31個省(直轄市、自治區(qū))，各個地區(qū)之間社會經(jīng)濟狀況差異很大，對財政補貼的依賴程度不同，需要中央政府在財政補貼分配上進一步區(qū)別對待。為此，本文引入“財政補貼依存度(人均補貼和人均純收入之比)”指標并選取代表性地區(qū)對財政補貼依賴程度進行分析。表1分別列出了東中西部三個代表性地區(qū)的財政補貼依存度，可以看出，東中西部的財政補貼依存度依次增大，西部地區(qū)對財政的依賴程度最大，中部次之，東部最小。而在農(nóng)村居民人均純收入方面，東部大于中部，中部又大于西部。越貧困的地區(qū)由于個人收入低、醫(yī)?；I資渠道少，因此對財政補貼的依賴越大，即財政補貼依存度大，但是對于人均財政補貼卻是按東部、西部、中部的順序依次遞減，說明財政補貼與居民醫(yī)保需求不一致，財政補貼存在地區(qū)間失衡，公平性問題突出。可能是因為專項資金轉(zhuǎn)移支付分配制度不規(guī)范，富裕地區(qū)在上下級政府的財政博弈中具備更強的競爭力。另一方面，專項資金轉(zhuǎn)移支付要求下級政府以一定的配套資金投入，在很大程度上有利于富裕地區(qū)。

表1 2013年東中西部代表省份對財政補貼的依存度

數(shù)據(jù)來源：《中國農(nóng)村統(tǒng)計年鑒2014》

2.2 地方各級政府間責任不明

目前，各級政府財政補貼額度的確定是“自上而下”的，即中央政府給地方政府劃定一個補貼額度后，各級地方政府自行確定分擔比例。我國現(xiàn)有的地方政府間責任分攤主要分為“一刀切”型和“差異化”型?！耙坏肚小毙图磳y(tǒng)一省內(nèi)各市縣的醫(yī)保補貼標準，如2015年安徽省的省、市、縣級政府承擔的新農(nóng)合補貼標準分別為93元、82元和41元，但沒有對不同市縣做更細致的劃分?！安町惢奔磳κ?nèi)各地區(qū)實行差別化對待，如浙江省財政對全省不同地區(qū)按照兩類六檔分類分檔辦法給予補助，2015年的人均補助標準分別是255元、231元、204元、154元、103元和54元。

總體上看，目前絕大多數(shù)地方政府仍未從橫向均等化的視角實現(xiàn)各級政府對醫(yī)保的財政補貼責任。無論是“一刀切”型，還是“差異化”型，地方各級政府的責任分攤一般是省級政府首先根據(jù)自己的財政能力支付一個額度，剩下的劃分給市，市政府再根據(jù)自身的財政能力支付一部分，最后縣級政府只能被動接受所“派遣”的余下份額。此外，從我國各級政府承擔的醫(yī)保補貼責任來看，省級政府在補貼中應(yīng)占主體地位，縣級政府承擔的比例大于或者等于市級政府，但實際情況卻相反，如2012年廣東江門縣級政府承擔的新農(nóng)合補貼為22元而市級政府僅承擔3元。上級政府財政能力相對較強，可以自行選擇承擔的補貼額，這種“自上而下”的責任攤派，把補貼負擔層層向下傳遞，導(dǎo)致下級政府責任過重，特別是困難地區(qū)的財政能力更弱，又要承擔醫(yī)保制度運轉(zhuǎn)的主要成本，不利于醫(yī)保制度的貫徹落實和可持續(xù)發(fā)展。

2.3 缺乏制度化和長效化的政府間責任分攤機制

從理論上看，對特定地區(qū)醫(yī)保政府補貼水平的確定需要基于上一年的經(jīng)濟發(fā)展水平、財政收支水平、人均籌資水平、基金平衡狀況等因素進行定量測算和合理調(diào)整，但目前沒有明確的制度進行規(guī)范，導(dǎo)致政府調(diào)整存在較強的短期性和隨意性。由表2可以看出，2003年以來，政府對中西部地區(qū)的財政補貼標準不斷提高，從2003的20元調(diào)整到2015年的380元。與此同時，財政補貼責任如何在各級政府間進行分攤，一直缺乏制度化和長效化的分攤機制，直接影響到籌資來源的穩(wěn)定性。表2顯示，2003—2010年中央與地方責任分攤基本保持在1∶1，2011年以來，中央對中西部地區(qū)的補貼開始有所區(qū)別，加大了對西部地區(qū)的補貼力度，但對于中央承擔責任標準仍未過多說明。

表2 2003—2015年財政補貼和人均籌資情況(元)

注：新農(nóng)合和居民醫(yī)保的人均籌資標準根據(jù)歷年《中國統(tǒng)計年鑒》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)以及人社部、財政部政策文件計算得出；“/”左邊和右邊分別表示中西部的補貼標準。

3 政府間責任分攤的理論基礎(chǔ)和基本原則

3.1 政府間責任分攤的理論基礎(chǔ)

3.1.1 公共產(chǎn)品理論

公共產(chǎn)品理論認為，公共產(chǎn)品是為整體意義上的社會成員而提供的，具有非排他性和非競爭性特點。從現(xiàn)實意義上講，可以把完全具備非排他性和非競爭性特征的產(chǎn)品稱為純公共產(chǎn)品，而不完全具備這兩種特征者稱之為準公共產(chǎn)品。從公共產(chǎn)品的層次性上來講，可以按照受益范圍的不同而大致劃分為全國性公共產(chǎn)品和地方性公共產(chǎn)品。[11]基本醫(yī)療保險具有基本公共服務(wù)的基本特征，屬于“公共產(chǎn)品”，但其非競爭性表現(xiàn)得并不充分，因此將其界定為“準公共產(chǎn)品”更為準確。[12]當前，在“全民醫(yī)?！北尘跋拢y(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度旨在建立起全國相對統(tǒng)一的制度框架，以達到“使人人能夠享受基本醫(yī)療保障”的目標。這一事實表明，基本醫(yī)療保險應(yīng)是全國性公共產(chǎn)品而非地區(qū)性公共產(chǎn)品。這就要求中央及地方各級政府對基本醫(yī)療保險均應(yīng)承擔相應(yīng)責任。

3.1.2 財政分權(quán)理論

財政分權(quán)是建立在政府職能或事權(quán)基礎(chǔ)上，各級政府有相對獨立的財政收入與支出范圍，處理中央與地方政府及各政府間關(guān)系等的一種財政體制。財政分權(quán)的核心是地方政府有一定的自主權(quán)。以蒂伯特、奧茨和馬斯格雷夫為代表的財政分權(quán)理論，與公共產(chǎn)品理論相結(jié)合，通過分析公共產(chǎn)品的層次性，認為同中央政府相比，地方政府更了解轄區(qū)內(nèi)居民對公共服務(wù)的選擇偏好及效用，其承擔資源配置職能和提供地方性公共產(chǎn)品比中央政府更有效率。居民和生產(chǎn)要素能自由流動，中央政府承擔維護宏觀經(jīng)濟穩(wěn)定和收入再分配的責任。財政分權(quán)理論表明，涉及收入再分配的基本公共服務(wù)或者具有自然壟斷屬性的準公共產(chǎn)品應(yīng)由中央政府承擔責任或由中央政府出具管制標準；而針對收入再分配職能，涉及基本服務(wù)均等化的社會福利領(lǐng)域，如基礎(chǔ)教育和公共衛(wèi)生等，在適度集權(quán)的基礎(chǔ)上進行分權(quán)是必要的。[13]在基本醫(yī)療保險領(lǐng)域，中央與地方政府之間的責任分攤，既要保持中央的宏觀指導(dǎo)作用，也需要強調(diào)地方責任和發(fā)揮地方主觀能動性。

3.1.3 轉(zhuǎn)移支付理論

轉(zhuǎn)移支付是指各級政府之間為解決財政失衡而通過一定的形式和途徑轉(zhuǎn)移財政資金的活動，是用以補償公共物品提供的一種無償支出。政府間轉(zhuǎn)移支付是中央實現(xiàn)財政均等，貫徹特定政策意圖的重要財政手段。[14]在一定程度上，轉(zhuǎn)移支付制度被用于調(diào)劑地區(qū)間財政的余缺。與發(fā)達地區(qū)相比，落后地區(qū)的財政資金使用的邊際效用是遞增的。因此，通過資金轉(zhuǎn)移，既可以扶持落后地區(qū)又能使發(fā)達地區(qū)的財政資金發(fā)揮更大的效用。然而，各地方財政的收支情況一般以該地區(qū)的利益為出發(fā)點，地區(qū)間很難實現(xiàn)這樣的資金轉(zhuǎn)移。在這種情況下，就需要中央政府運用傾斜性政策，采取轉(zhuǎn)移支付手段進行地區(qū)間協(xié)調(diào)以實現(xiàn)資金轉(zhuǎn)移，增加財政資金使用的邊際效用。[11]因此，在基本醫(yī)療保險財政補貼問題上，也需要中央政府綜合考慮各個地區(qū)財政能力和醫(yī)保需求的不同進而采取有差別的財政支持。

3.2 政府間責任分攤的基本原則

3.2.1 公平性原則

醫(yī)療保障的籌資公平理論強調(diào)根據(jù)支付能力來籌資，即支付能力高的人應(yīng)當比支付能力低的人承擔更多的籌資責任。[15]政府間醫(yī)療保險財政補貼責任的劃分也應(yīng)當遵循類似的原則，即從橫向來看，同一級別的各個地方政府承擔的補貼責任應(yīng)當與其支付能力和地方實際情況相適應(yīng)。一般而言，越富裕的省市，農(nóng)業(yè)人口的比重越小，其基層政府財政實力越強，為醫(yī)保提供配套資金的壓力越??；而越貧窮的地方，農(nóng)業(yè)人口比重越高，財政收支能力越脆弱，財政配套資金的壓力越大。因此，實行“一刀切”的財政補貼分攤方案會使財力較弱的縣市承擔更重的財政負擔，即使是目前“差異化”的分攤方案，由于區(qū)別不夠細致，縣市財政“苦樂不均”的現(xiàn)象依然存在，活動能力弱的基層政府依然不能獲得相對合理的補貼。政府對醫(yī)療保險的財政補貼是為了實現(xiàn)中央的特定政策目標，實行?？顚Ｓ茫瑢儆趯ｍ椶D(zhuǎn)移支付。[16-17]各級政府在轄區(qū)內(nèi)進行財政補貼責任分配時，應(yīng)更多考慮地區(qū)實際情況，對貧困地區(qū)、困難群眾有所照顧，以有效發(fā)揮醫(yī)保財政補貼的橫向均等化作用，促使財力不同的地方政府為民眾提供大體相同的醫(yī)保服務(wù)。

3.2.2 適度性原則

政府間責任分攤的另一維度是從中央到地方各級政府之間的縱向分攤。基于財政分權(quán)理論，本文認為，這種縱向分攤應(yīng)當遵循適度性原則，即在劃分政府責任時，除了考慮各級政府的承受能力外，還要進一步考慮財權(quán)與事權(quán)的對稱性，在此基礎(chǔ)上合理確立上下級政府間應(yīng)當承擔的財政補貼責任。根據(jù)我國的實際情況，上級政府征稅的基礎(chǔ)更為廣闊，財力也更為雄厚，比基層政府有更好的條件在公共服務(wù)方面提供財政支持?，F(xiàn)實中中央和省級政府的收入較多，但大量的公共服務(wù)卻由基層政府(包括市、縣、鄉(xiāng)級政府)來承擔主要責任，醫(yī)保補貼也不例外，這樣的責任分攤顯然是不合理的?？梢哉f，各級政府需要承擔的醫(yī)保補貼額度是由多種因素決定的，如當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平、人口規(guī)模以及當?shù)卣斦杖肭闆r等，需要綜合各級政府的具體情況加以研究測算。

3.3.3 可持續(xù)性發(fā)展原則

醫(yī)保制度是長期性的制度安排，其財政補貼責任大小的確定還需要考慮可持續(xù)性問題。換言之，既定分攤方案的合理與否，各級政府所承擔的財政責任大小，需要綜合考慮各地的醫(yī)療費用增長、人口結(jié)構(gòu)變化和收入增長潛力等因素，從更長遠的角度進行評估和衡量。目前，醫(yī)保財政補貼水平仍采用經(jīng)驗性的方法確定，具有一定的隨意性，未能從長遠角度建立起規(guī)范化、制度化的財政補貼標準和動態(tài)調(diào)整機制，不利于制度的可持續(xù)發(fā)展。在人口老齡化的趨勢下，醫(yī)療費用增長迅速，養(yǎng)老等民生訴求也在不斷增長，這些都將對財政造成持續(xù)的壓力和挑戰(zhàn)。隨著我國經(jīng)濟進入“新常態(tài)”，經(jīng)濟和財政收入增速都將放緩，從可持續(xù)發(fā)展的角度建立制度化、長效化的政府責任分攤機制顯得尤為重要。

4 中央與地方分攤方案設(shè)計

從理論上看，財政補貼的影響因素是多方面的，各地人均可支配收入、人口規(guī)模、財政收入、醫(yī)療費用增長、人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變等都會影響財政補貼水平。由于我國各地經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡，醫(yī)療保險目前還無法實現(xiàn)全國范圍統(tǒng)籌。為使各地醫(yī)?；I資水平和服務(wù)水平保持相對公平，政府責任劃分時必須考慮各地的經(jīng)濟社會發(fā)展差距。從“以收定支”的角度思考，財政補貼水平主要受政府支付能力和個人支付能力影響。政府支付能力主要由人均財政收入水平體現(xiàn)，個人支付能力取決于個人收入水平和個人支出水平?；诠叫栽瓌t，人均財政收入高的地區(qū)，當?shù)貞?yīng)承擔更多的財政補貼責任，落后地區(qū)則相反。個人支付能力較強的地區(qū)，經(jīng)濟較為發(fā)達，相應(yīng)的財政補貼可以較少；而個人支付能力較弱的反之。因此，本文運用人均可支配收入與人均消費支出之差作為個人支付能力的衡量指標，考慮人均財政收入以及個人支付能力兩個因素，引入熵值法對我國31個省份進行分類。

4.1 基于熵值法的省份分檔

熵(Entropy)最初由德國物理學(xué)家克勞修斯提出，用來表示熱力學(xué)的概念。1984 年，申農(nóng)(Shannon)將熵拓展到信息論中，用熵來表示對不確定性的一種度量。信息量越大，不確定性就越小，熵也就越??；信息量越小，不確定性越大，熵也就越大。[18]根據(jù)熵的特性，可以通過計算熵值來判斷一個事件的隨機性及無序程度，也可以利用熵值來判斷某個指標的離散程度，指標的離散程度越大，該指標對綜合評價的影響越大。本文利用熵值法確定人均財政收入和個人支付能力對政府財政補貼的影響權(quán)重，并計算得出各省財政獨立程度得分，得分越高的政府財政獨立程度越大，即所需的中央財政補貼越少。

首先，為了避免各項指標量綱或者正負取向差異性對結(jié)果造成的影響，需要對數(shù)據(jù)進行標準化處理。即：

(1)

(2)

則第j項指標的熵值可以表述為：

(3)

在此基礎(chǔ)上可以計算第j項指標的差異系數(shù)，對第j項指標，指標值的差異越大，對方案評價的影響就越大，熵值就越小。定義差異系數(shù)：

(4)

那么，第j項指標的權(quán)重可以表示為：

(5)

根據(jù)(2)式和(5)式，可以測算出各省的財政獨立程度得分：

(6)

4.2 實證分析

過去10多年來，中央和地方政府間基本遵循1∶1的分攤比例，具有明顯的“一刀切”特征。更加公平的財政補貼制度需要進一步考慮不同省份之間的差異。為此，本文主要考慮人均財政收入和個人支付能力指標，利用熵值法測算出各省的財政獨立程度得分，然后將各省的這一指標除以全國平均水平，得出各地區(qū)的“醫(yī)保財政獨立指數(shù)”，將其作為確定中央補貼力度大小的主要依據(jù)。測算數(shù)據(jù)來源于2014年《中國統(tǒng)計年鑒》。結(jié)果顯示，各省“醫(yī)保財政獨立指數(shù)”的范圍在0.022 3～2.012 5之間。根據(jù)醫(yī)保財政獨立指數(shù)的大小及分布情況，分為五個區(qū)間：0～0.16， 0.16～0.3， 0.3～0.5， 0.5～1， >1，據(jù)此將我國31個省份劃分為五類：自力更生型、中央適當扶持型、中央一般扶持型、中央大力扶持型和中央重點扶持型，并在現(xiàn)行規(guī)定的基礎(chǔ)上，嘗試性地提出更加差異化的中央與地方責任分攤比例(表3)。

表3 中央與地方責任分攤的差異化方案

注：表中第四列的“個人支付能力”為地區(qū)人均可支配收入與人均消費支出之差。

如表3所示，自力更生型省份有能力自我承擔醫(yī)保財政補貼責任，中央政府基本不予補貼。中央適當扶持型省份有較大的醫(yī)保財政補貼能力，中央政府給予補貼可相對較少，中央與地方政府責任分攤比例為4∶5。至于中央政府一般扶持、大力扶持、重點扶持等省份，本文參考近年來中央與地方政府的分攤比例，分別提出建議性的分攤比例1∶1、3∶2和5∶3。

需要說明的是，由于數(shù)據(jù)與資料的缺乏，中央與地方政府責任分攤比例僅僅是基于公平原則和差異化原則的初步建議，更大程度上是一種原則性劃分。鑒于實際情況的復(fù)雜性，以及地區(qū)之間在社會經(jīng)濟等方面存在的差異，科學(xué)合理的責任劃分需要考慮更多的變量和進行更加復(fù)雜的測算。因此，上述方案的意義對決策者而言可以是一種思路上的啟發(fā)。

5 地方各級政府責任分攤方案設(shè)計——以廣東省為例

在完成中央與地方政府之間的醫(yī)保補貼責任分攤之后，對于地方政府所承擔的部分，由省級及以下各級地方政府再進行分攤?？紤]到省內(nèi)差異，為進一步貫徹政府間責任分攤的公平、適度、差異化以及可持續(xù)發(fā)展等原則，政府責任分攤應(yīng)從橫向均等化的視角入手，根據(jù)各地區(qū)的實際情況確定不同地區(qū)的責任分攤比例。

根據(jù)上述中央與地方政府間責任分攤的思路，地區(qū)人均財政收入越高，政府應(yīng)承擔的財政責任相應(yīng)較大；個人支付能力越強，則政府財政補貼可相應(yīng)較小。為提高分攤方案的可操作性，本節(jié)依然沿用熵值法的分類思想，但采用了更簡便和直觀的分類法，即綜合考慮人均財政收入與個人支付能力的影響，嘗試引入“財政補貼指數(shù)”指標(即人均財政收入與個人支付能力之比)以反映地區(qū)政府所應(yīng)承擔的醫(yī)保財政補貼責任。記財政補貼指數(shù)為R，個人支付能力為AP，人均財政收入為AGR，則：

其中，i表示不同地級市。地區(qū)間的醫(yī)保財政補貼除了受個人支付能力和人均財政收入的影響外，還與當?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生需求、人口變化等因素有關(guān)。因此定義α為調(diào)整系數(shù)，一方面綜合反映了影響醫(yī)保財政補貼的其他因素，另一方面考慮了不同統(tǒng)計口徑下地區(qū)間的比較。

由定義可知，財政補貼指數(shù)越大，政府應(yīng)承擔的責任越大。根據(jù)2014年廣東統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)可計算得出廣東省及各市的財政補貼指數(shù)，并以此為依據(jù)確定地方各級政府責任分攤的比例。以廣東省為例，計算可得省財政補貼指數(shù)α為1.111 5。本文假設(shè)各地區(qū)α值相同，然后將省的財政補貼指數(shù)除以各市財政補貼指數(shù)，得出省、市間政府應(yīng)承擔的責任分攤比例(表4)。

表4 廣東省省市政府責任分攤的比例

注： “個人支付能力”為地區(qū)人均可支配收入與人均消費支出之差。

如表4所示，不同財政能力、經(jīng)濟能力的市級政府，省級給予的財政補貼是不同的，適當體現(xiàn)了差異化原則。對財政能力、經(jīng)濟實力較強的地區(qū)，省級給予的財政支持相應(yīng)較少，適當體現(xiàn)了適度性原則。同理，可根據(jù)此方法確定市、縣各自應(yīng)承擔的財政補貼責任。

由于數(shù)據(jù)資料的限制，本文未對α值做進一步討論。實踐中，各地方政府可充分利用其掌握的數(shù)據(jù)信息，根據(jù)上述思路測算出更加具體可行的政府間責任分攤方案。

6 小結(jié)

基本醫(yī)療保險籌資需要長期穩(wěn)定的體制性保障，政府間責任分攤更需要制度化、公式化。過去10年來，我國基本采用行政指令性政策安排，采取“一刀切”式的政府間責任劃分，忽略了地區(qū)差異，極大地影響了籌資來源的穩(wěn)定性，也忽視了社會公平。本文探討了政府間責任分攤存在的問題，對各級政府間責任的分攤原則、分攤方案等關(guān)鍵問題進行了分析，認為醫(yī)保財政補貼的政府間責任分攤應(yīng)當遵循公平性、適度性和可持續(xù)發(fā)展原則。對于中央和地方政府間的責任分攤，本文引入熵值法和醫(yī)保財政獨立指數(shù)，綜合考慮可支配收入、人均消費支出、人均財政收入等因素，將各省份劃分為自力更生型、中央適當扶持型、中央一般扶持型、中央大力扶持型、中央重點扶持型五種類型，再以此確定中央和地方責任分攤比例。隨后，以廣東省為例，引入“財政補貼指數(shù)”的概念，對于省級及以下各級政府間的責任分攤問題進行了探討性研究，通過制定分攤方案，初步建立差異化補貼機制，使得財政補貼更傾向于欠發(fā)達和落后地區(qū)，適當體現(xiàn)公平原則。

鑒于研究主題的復(fù)雜性和敏感性以及數(shù)據(jù)可得性的影響，本文對醫(yī)保財政補貼責任的政府間分攤的研究只是初步探討，無論是對中央與地方政府責任分攤、還是各級地方政府間的責任分攤，本文所提出的分攤方案還比較粗略，更科學(xué)合理的責任分攤比例還需做進一步研究或測算。但是，本文對醫(yī)保財政補貼的政府間責任分攤原則的思考、基于熵值法對中央財政補貼的五級分檔思路、基于“財政補貼指數(shù)”的地方政府間差異化責任分攤方案，對于進一步明確政府責任、逐步形成更加公平和制度化的政府間責任分攤機制，無疑具有重要的啟示意義。

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(編輯 趙曉娟)

Government liability for contributing into the premium subsidies for basic medical insurance

LIYa-qing，XUQiu-shu

SchoolofFinance,GuangdongUniversityofFinanceandEconomics,GuangzhouGuangdong510320,China

The key policy for the Chinese governments to support the health insurance development has been to provide high percentage of premium subsidies in the 1.1 billion Yuan insured for the two of the basic medical insurance systems. According to the current policy, governments should share the responsibility of several hundreds of billions Yuan of subsidies per year. However, because of the indistinct of the responsibility between governments at all levels and the shortage of systematic and long-term duty share mechanism, the current system has been directly affecting the fairer and more sustainable health insurance system development. Concerning these issues, this paper primarily thought about the contributory principle of subsides after analyzing the present situation and the main problems. Therefore, taking the three factors including disposable income per capita, consumption expenditure per capita and financial revenue per capita into account, it provides a “5 steps approach” about the contribution of the central government fiscal subsides using entropy evaluation method, and suggests a proposed program on the governments contribution liability at the provincial or decentralized level based on the “fiscal subsides index”. Thoughts and conclusions drawn from this paper have a significant meaning into the establishment of a fairer and more sustainable financial support mechanism for the basic medical insurance.

Basic medical insurance; Premium subsidies; Governmental responsibility; Entropy evaluation method

廣東大學(xué)生科技創(chuàng)新培育專項資金重點項目 作者簡介: 李亞青，女( 1975 年—)，博士，講師，主要研究方向為醫(yī)療保障。E-mail:liyaqing@gdufe.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.005

2015-09-30

2015-10-21