顧梓玉 王安其 鄭雪倩

1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069 2.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì) 北京 100034

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·衛(wèi)生法制·

我國(guó)“注冊(cè)前”臨床實(shí)踐人員執(zhí)業(yè)調(diào)查分析

顧梓玉1王安其1鄭雪倩2

1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069 2.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì) 北京 100034

目的：從法律角度分析我國(guó)“注冊(cè)前”臨床實(shí)踐人員無資質(zhì)參與臨床執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀，為完善《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》提供政策依據(jù)。 方法：通過整群抽樣的方法，集中選擇北京等地區(qū)較早開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的大型臨床教學(xué)醫(yī)院，針對(duì)“注冊(cè)前”臨床實(shí)踐者、臨床帶教教師及衛(wèi)生行政管理者開展定量調(diào)查，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述并應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間率的比較。同時(shí)，對(duì)北京朝陽區(qū)和海淀區(qū)人民法院近3年的764起醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果：“注冊(cè)前”臨床實(shí)踐人員，存在獨(dú)立出診、單獨(dú)值班、獨(dú)立處置患者、獨(dú)立操作有創(chuàng)技術(shù)、獨(dú)立書寫病歷等違規(guī)情形；帶教教師的現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)亦存在缺位，醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。 建議：從立法、資格認(rèn)證、醫(yī)師資質(zhì)考試等多角度確立“注冊(cè)前”實(shí)踐人員從事臨床工作的法定資格，并針對(duì)“執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下”存在的法律問題提出解決方案。

注冊(cè)前; 臨床實(shí)踐培養(yǎng); 執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀; 合法性

臨床實(shí)踐是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)師的必要途徑，關(guān)于醫(yī)學(xué)實(shí)踐培養(yǎng)的問題，雖然我國(guó)《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》中有一定的說明，但當(dāng)前仍有若干法律問題未得到很好的解決。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師資格考試報(bào)名資格規(guī)定》，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生及臨床研究生均需畢業(yè)后在醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)歷一年的試用期或臨床實(shí)踐方可報(bào)名參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。由此可見，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生、臨床醫(yī)學(xué)研究生或是其他類別的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生，臨床實(shí)踐培養(yǎng)期間多數(shù)不具備醫(yī)師資格及執(zhí)業(yè)資格。因此，如何給予這部分人群合法性保障，使其不至于陷入“非法行醫(yī)”的法律糾紛中是迫切的現(xiàn)實(shí)和法律問題。本文從法律角度對(duì)所涉問題開展了調(diào)查研究，結(jié)合教學(xué)醫(yī)院實(shí)地調(diào)研結(jié)果和法院數(shù)據(jù)深入分析,試圖為修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》提供現(xiàn)實(shí)依據(jù), 并從多個(gè)角度提出政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

從北京、上海、廣西、廣東較早開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的大型臨床教學(xué)醫(yī)院選擇臨床實(shí)踐人員、相關(guān)管理及教學(xué)人員進(jìn)行問卷調(diào)查并輔以訪談。其中，“注冊(cè)前”臨床實(shí)踐人員必須是尚未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的臨床實(shí)踐者，臨床帶教教師則集中選擇碩士生導(dǎo)師或具備豐富帶教經(jīng)歷者，而衛(wèi)生行政管理人員則需具備一定的行政管理經(jīng)驗(yàn)。調(diào)查采用整群抽樣方法，共回收有效問卷440份。涉及“注冊(cè)前”臨床實(shí)踐人員共211人，包括：本科在校教育階段的醫(yī)學(xué)生81人、“注冊(cè)前住院醫(yī)師”130人(即未經(jīng)注冊(cè)取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格卻履行住院醫(yī)師職責(zé)的長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生、醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生)。臨床帶教教師113人以及衛(wèi)生行政管理人員116人 。

調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查者的基本情況；“注冊(cè)前”臨床實(shí)踐人員參與臨床執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀(即是否獨(dú)立出診、是否單獨(dú)值班、是否獨(dú)立處置患者、是否單獨(dú)操作有創(chuàng)技術(shù)、如何“在帶教教師的指導(dǎo)下”參與臨床工作等)；臨床帶教教師的帶教現(xiàn)狀(即上級(jí)醫(yī)師如何對(duì)學(xué)生進(jìn)行督導(dǎo))；以及實(shí)踐者、帶教教師、衛(wèi)生行政管理人員對(duì)于有關(guān)建議的態(tài)度(即是否贊同醫(yī)師資格考試的階段分配、是否贊同法律賦予其有限的行醫(yī)權(quán)利、是否贊同立法授予其身份稱謂等)。

調(diào)查問卷充分征求專家意見和建議并經(jīng)多次討論后修改完善；進(jìn)行預(yù)調(diào)查以檢驗(yàn)問卷質(zhì)量; 調(diào)查時(shí)征得當(dāng)?shù)毓芾砣藛T支持以確保調(diào)查對(duì)象的配合; 調(diào)查組設(shè)置督導(dǎo)員以監(jiān)督調(diào)查樣本的選擇、控制調(diào)查質(zhì)量、剔除不合格問卷; 數(shù)據(jù)由專業(yè)人員進(jìn)行核對(duì)。

1.1.2 統(tǒng)計(jì)資料

北京朝陽區(qū)人民法院和海淀區(qū)人民法院近3年的764起醫(yī)療糾紛案件數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

對(duì)問卷數(shù)據(jù)通過epidata軟件錄入，運(yùn)用spss17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述并應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間率比較；對(duì)醫(yī)療糾紛案件等統(tǒng)計(jì)資料利用描述性統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 “注冊(cè)前”臨床實(shí)踐人員臨床執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有3.7%的本科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生和15.4%的“注冊(cè)前”住院醫(yī)師獨(dú)立出過門診并開具有效門診處方。3.7%的本科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生和20.8%的“注冊(cè)前”住院醫(yī)師在急診有過單獨(dú)值班并獨(dú)立處置經(jīng)歷，其中,13.1%的“注冊(cè)前”住院醫(yī)師在未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的情況下完全獨(dú)立處置患者;18.5%的“注冊(cè)前”住院醫(yī)師經(jīng)上級(jí)醫(yī)師授權(quán)獨(dú)立處置，事后由上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)簽字。有7.7%的“注冊(cè)前”住院醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行過院內(nèi)會(huì)診。20%的在讀本科醫(yī)學(xué)生和41.5%“注冊(cè)前”住院醫(yī)師反映，并非所處理的每位病人均是在上級(jí)帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，存在獨(dú)立接診患者的情況。6.2%的本科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生和34.6%的“注冊(cè)前”住院醫(yī)師經(jīng)上級(jí)醫(yī)師授權(quán)曾獨(dú)立開具有效醫(yī)囑。此外,在被調(diào)查的“注冊(cè)前”住院醫(yī)師中，未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師獨(dú)立操作過有創(chuàng)技術(shù)者達(dá)16.2%，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師授權(quán)之后獨(dú)立操作有創(chuàng)技術(shù)者占18.7%，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師授權(quán)獨(dú)立書寫病歷并自行使用上級(jí)醫(yī)師簽名章者高達(dá)40%，本科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在此方面同樣存在違規(guī)現(xiàn)象，但相對(duì)較少，二者具有顯著差異(表1)。

表1 “注冊(cè)前”臨床實(shí)踐人員臨床執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀(%)

注：P<0.05

2.2 帶教教師臨床帶教現(xiàn)狀

很多教師因平日身兼醫(yī)療、教育、科研等多項(xiàng)工作，任務(wù)過于繁重，在臨床教學(xué)上投入的精力受限，有66.4%的帶教教師表示不能做到對(duì)于學(xué)生的每一項(xiàng)診療操作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)。其中43.4%的上級(jí)帶教醫(yī)師認(rèn)為學(xué)生在經(jīng)過醫(yī)學(xué)理論教育與臨床實(shí)踐指導(dǎo)后，已具有一定的臨床實(shí)踐能力，可自行操作；23.9%的上級(jí)帶教醫(yī)師則根據(jù)事先擬定的診療方案授權(quán)學(xué)生，令其獨(dú)立操作。帶教老師除現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)外，還通過其他形式指導(dǎo)學(xué)生開具有效醫(yī)囑，其中，曾口頭指示學(xué)生開具有效醫(yī)囑的占69.9%、書面指示者占24.8%、電話指示占19.5%、通過其他醫(yī)師轉(zhuǎn)達(dá)指導(dǎo)學(xué)生開醫(yī)囑者占11.5%,另有25.7%的帶教教師在交代相關(guān)事宜后授權(quán)學(xué)生開具醫(yī)囑。

對(duì)于學(xué)生所開具的醫(yī)囑處方，帶教教師曾在24小時(shí)之內(nèi)簽字者占46.9%；查房時(shí)簽字者占35.4%；醫(yī)囑執(zhí)行后補(bǔ)簽字者占22.1%，病人出院時(shí)補(bǔ)簽字者20.4%,此外，還有6.2%的上級(jí)醫(yī)師存在不簽字情形。

而對(duì)于學(xué)生完成的病歷記錄,上級(jí)醫(yī)師第一時(shí)間查閱并簽字的僅占35.4%，查房時(shí)簽字者占26.5%，執(zhí)行后補(bǔ)簽字者占8.8%，病人出院后簽字者占23%。定性訪談發(fā)現(xiàn)，為規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)，部分帶教教師不敢讓實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行真正的臨床實(shí)踐操作，有些醫(yī)學(xué)生則希望獲得更多動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)。

2.3 “注冊(cè)前”臨床實(shí)踐培養(yǎng)的醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐培養(yǎng)人員培養(yǎng)階段執(zhí)業(yè)十分必要，但未注冊(cè)執(zhí)業(yè)行為較為普遍

根據(jù)我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，必須獲得醫(yī)師資格、并登記注冊(cè)獲得執(zhí)業(yè)資格者方可行醫(yī)。因執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格報(bào)考條件的限制，醫(yī)學(xué)生參加醫(yī)師資格考試前需取得學(xué)歷證書，同時(shí)還必須臨床實(shí)踐累計(jì)滿1年。此外，從執(zhí)業(yè)醫(yī)師報(bào)名到通過考試獲得《醫(yī)師資格證書》需要將近一年的時(shí)間，即“注冊(cè)前”臨床實(shí)踐人員自臨床實(shí)習(xí)之日起，至少有兩年的“無證執(zhí)業(yè)”期。由于醫(yī)學(xué)實(shí)踐培養(yǎng)的要求，醫(yī)學(xué)生于醫(yī)學(xué)院教育實(shí)習(xí)階段起就已全面參與臨床工作，存在獨(dú)立出門診、在急診單獨(dú)值班并獨(dú)立處置、單獨(dú)進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診、獨(dú)立書寫病歷等情況，且本科畢業(yè)后的“注冊(cè)前”住院醫(yī)師違規(guī)現(xiàn)象高于本科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生。

3.2 注冊(cè)前”臨床受訓(xùn)人員從事臨床工作缺乏行醫(yī)及培訓(xùn)的立法保障

目前，我國(guó)直接或間接地規(guī)范醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐培養(yǎng)的規(guī)范性文件大多屬于部門規(guī)章，立法層次和法律效力較低，不具備法律的強(qiáng)制約束力?，F(xiàn)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第14條第2款規(guī)定，未經(jīng)登記注冊(cè)獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者不能從事臨床工作。因此，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生、“注冊(cè)前”住院醫(yī)師等特殊群體從事臨床工作的法定資格未在我國(guó)得到確認(rèn)，即使是在2015年全面推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的大背景下，亦無立法保障相關(guān)人員參與臨床資質(zhì)的合法性。由于無法律授權(quán)，“注冊(cè)前”臨床實(shí)踐人員無權(quán)接觸患者或使用患者資料，否則，一旦出現(xiàn)糾紛，極易被控告為“非法行醫(yī)罪”。[2]而日本、英國(guó)等國(guó)家與香港地區(qū)通過法律明確了醫(yī)學(xué)生群體參與臨床的合法性。英國(guó)、香港地區(qū)給予畢業(yè)后“注冊(cè)前住院醫(yī)師”設(shè)置“臨時(shí)注冊(cè)”資質(zhì)認(rèn)證程序；法國(guó)為住院醫(yī)師培養(yǎng)階段的實(shí)踐者頒發(fā)《臨床與治療綜合證書》，使其可以在大學(xué)和衛(wèi)生局以及勞動(dòng)局注冊(cè)。[3- 6]日本醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)開始之前需要進(jìn)行資格認(rèn)定，自2002年開始，醫(yī)學(xué)生以通過“實(shí)習(xí)前共用考試”作為初期參與臨床實(shí)踐的準(zhǔn)入；對(duì)于畢業(yè)后的住院醫(yī)師培訓(xùn)，以國(guó)家醫(yī)師資格考試作為準(zhǔn)入。[7]此外，英國(guó)、德國(guó)將醫(yī)師資格考試與醫(yī)學(xué)院畢業(yè)考試并軌，即醫(yī)學(xué)院畢業(yè)考試即為醫(yī)師資格考試，以便盡早獲得住院醫(yī)師資格，美、法兩國(guó)則采用分階段考試的方式將上一階段的考試成績(jī)作為下一階段臨床實(shí)踐的準(zhǔn)入。上述國(guó)家和地區(qū)的做法有效確保了此類人群對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)牢固掌握的同時(shí)具備合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)，減少執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和患者質(zhì)疑，這些經(jīng)驗(yàn)十分值得借鑒。調(diào)查中，89.6%的“注冊(cè)前”實(shí)踐人員、85.8%的帶教老師以及78.4%的衛(wèi)生行政管理人員贊成為未取得醫(yī)師資格的實(shí)踐人員設(shè)立“暫時(shí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證”等有關(guān)證件，使其臨床執(zhí)業(yè)行為受法律保護(hù)。

3.3 帶教教師現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)存在缺位，導(dǎo)致的潛在法律問題尚未得到解決

隨著相關(guān)法規(guī)的不斷完善，我國(guó)先后出臺(tái)了《關(guān)于取得醫(yī)師資格但未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的人員開展醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)應(yīng)當(dāng)如何處理的請(qǐng)示》(滬衛(wèi)法〔2004〕5號(hào))，《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)學(xué)畢業(yè)生畢業(yè)后暫未取得醫(yī)師資格從事診療活動(dòng)有關(guān)問題的批復(fù)》、《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)意見》。根據(jù)上述規(guī)定，未取得醫(yī)師資格者可以在“執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下”進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，但不得獨(dú)立從事臨床活動(dòng)，包括不得出具任何形式的醫(yī)學(xué)證明文件和醫(yī)學(xué)文書，醫(yī)囑必須由上級(jí)醫(yī)師簽字后方能執(zhí)行。上述規(guī)定仍存在潛在問題：第一，對(duì)于何為“上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)”及指導(dǎo)方式并未做進(jìn)一步說明。實(shí)踐中，患者常認(rèn)為“上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)”即為帶教教師的現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，但很多特殊情況下，帶教教師無法對(duì)學(xué)生每一項(xiàng)臨床工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，而代之以口頭指示、書面指示、電話指示、授權(quán)或通過其他醫(yī)師轉(zhuǎn)達(dá)等方式指導(dǎo)學(xué)生開具醫(yī)囑處方。然而，這些 “指導(dǎo)方式”究竟能否視為帶教教師已盡到指導(dǎo)義務(wù)，尚無規(guī)定說明。第二，諸多指導(dǎo)方式應(yīng)以怎樣的形式確認(rèn)尚無規(guī)定，增加了患者對(duì)臨床教學(xué)工作的誤解。第三，現(xiàn)有規(guī)定的執(zhí)行性不強(qiáng)。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生、“注冊(cè)前”住院醫(yī)師等特殊群體不得出具任何形式的醫(yī)學(xué)證明文件和醫(yī)學(xué)文書，醫(yī)囑必須由上級(jí)醫(yī)師簽字后方能執(zhí)行，若發(fā)生特殊情況，執(zhí)行了醫(yī)囑，而此前上級(jí)帶教教師并未趕到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)簽字，一旦造成患者損害，此類人員必被患者認(rèn)定為“非法行醫(yī)”者，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

保險(xiǎn)公司籌集資金的另外一個(gè)途徑是進(jìn)行商業(yè)信用融資，這種新型的融資方式以企業(yè)的社會(huì)信用為擔(dān)保，可以在短時(shí)間進(jìn)行融資且方式比較靈活。然而該方式也存在一定的弊端，如果商業(yè)信用融資到期之后沒有資金進(jìn)行償付，則公司的形象和社會(huì)信用都會(huì)受到很大的影響，從而阻礙企業(yè)的后期發(fā)展。

4 建議

“注冊(cè)前”臨床實(shí)踐人員即便是在帶教教師的指導(dǎo)下，也極易被患者、社會(huì)質(zhì)疑是 “非法行醫(yī)”。作為一名未來的醫(yī)療工作者，需要在有限的時(shí)間內(nèi)獲得豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而接觸臨床就必然會(huì)涉及到“合法”與“不合法”的問題。這種法律制度的不健全不利于我國(guó)“注冊(cè)前”臨床實(shí)踐人員的培養(yǎng),修補(bǔ)立法十分必要。

4.1 修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，確立“注冊(cè)前”實(shí)踐人員從事臨床工作的法定資格及法定身份稱謂

應(yīng)以正式立法的形式確立相關(guān)實(shí)踐人員從事臨床工作的法定地位，或提高《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》的法律位階。有必要建立全國(guó)統(tǒng)一的培養(yǎng)制度，為不同階段的實(shí)踐人員賦予相應(yīng)的權(quán)責(zé)利。此外，應(yīng)以正式立法形式確立醫(yī)學(xué)實(shí)踐培養(yǎng)中各類別實(shí)踐人員的身份稱謂，要將“注冊(cè)前”的實(shí)踐人員與正式的執(zhí)業(yè)醫(yī)生加以區(qū)分。

4.2 確立“注冊(cè)前”實(shí)踐人員參與臨床工作的資質(zhì)認(rèn)證程序

設(shè)定各類別的“注冊(cè)前”實(shí)踐人員參與臨床工作的資質(zhì)認(rèn)證程序，具體做法可參照實(shí)習(xí)律師。如：各類別的“注冊(cè)前”臨床實(shí)踐人員在進(jìn)入臨床培養(yǎng)之時(shí)可由醫(yī)院或其他部門進(jìn)行考核，頒發(fā)相關(guān)證書，并將名單報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政部門備案，作為參與臨床執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入流程。

4.3 調(diào)整執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試報(bào)考時(shí)間

根據(jù)最新版《醫(yī)師資格考試報(bào)名資格規(guī)定》，在校醫(yī)學(xué)生自本科參與臨床實(shí)習(xí)到獲得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》有2～3年空檔?？煽紤]調(diào)整執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試報(bào)考時(shí)間，允許醫(yī)學(xué)生本科在校期間報(bào)考，縮短“無證”執(zhí)業(yè)期，或采取分階段考試的方式，將上一階段的考核成績(jī)作為下一階段臨床實(shí)踐的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

4.4 明確“執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下”或“帶教教師指導(dǎo)下”的具體指導(dǎo)及確認(rèn)形式

“執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)”分為“實(shí)踐”意義上的具體指導(dǎo)和法律意義上的指導(dǎo)，實(shí)踐意義上的指導(dǎo)即為上級(jí)醫(yī)師親臨現(xiàn)場(chǎng)對(duì)學(xué)生的診療操作進(jìn)行監(jiān)督，而法律意義上的指導(dǎo)，是指無論上級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師以何種方式進(jìn)行督導(dǎo)，只要事后追認(rèn)簽字，即視為對(duì)整個(gè)醫(yī)囑或病歷記錄負(fù)責(zé)。實(shí)踐中，上級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)盡可能對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)嚴(yán)格把關(guān)、加強(qiáng)管理；而針對(duì)上級(jí)醫(yī)師無法親臨現(xiàn)場(chǎng)的某些特殊情形，有關(guān)部門應(yīng)完善《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐培養(yǎng)暫行規(guī)定》，說明何為“上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)”，細(xì)化“上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)”的具體方式，在特殊情形時(shí)，可包括除現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)之外的多種指導(dǎo)方式, 例如口頭指示、書面指示、電話指示、通過通訊網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)程指示、根據(jù)已擬定好的診療方案授權(quán)處理，或按照三級(jí)醫(yī)師診療規(guī)范進(jìn)行等。指出“注冊(cè)前”臨床實(shí)踐人員應(yīng)如何在“指導(dǎo)下”開展臨床執(zhí)業(yè)，并明確不同指導(dǎo)方式的確認(rèn)形式，帶教醫(yī)師究竟將如何對(duì)這一類醫(yī)囑處方和病歷記錄負(fù)責(zé)。此外，實(shí)踐中，高年資的住院醫(yī)師已有能力獨(dú)立操作基本臨床處置，帶教教師是否現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)其操作，對(duì)于臨床處置結(jié)果并無差別，因此，為了在保證臨床實(shí)踐人員得到充分鍛煉，有必要對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)學(xué)生授予有限的行醫(yī)權(quán)，可考慮授予高年資的住院醫(yī)師、臨床研究生獨(dú)立采集、書寫病例、體征檢查、常規(guī)醫(yī)囑、基本臨床處置等基本診療活動(dòng)的權(quán)力；而對(duì)于低年資住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)學(xué)生，應(yīng)授予其獨(dú)立采集、書寫病例等接觸臨床的基本權(quán)利，其他診療操作上級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把控，避免出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)，確保醫(yī)療安全。

[1] 姚小飛, 曾春莉,王麗陽, 等.淺析中國(guó)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育——以“北大醫(yī)院學(xué)生無證行醫(yī)致死”事件為例[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育, 2011(2): 215- 218.

[2] 呂兆豐, 張成蘭, 郭述賢, 等. 醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)實(shí)踐面臨的法律困境與對(duì)策思考[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育志, 2006(1): 5- 8.

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(編輯 劉博)

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Investigation on clinical practice of pre-registered medical practitioner in China

GUZi-yu1，WANGAn-qi1，ZHENGXue-qian2

1.SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China2.ChineseHospitalAssociation,Beijing100034,China

Objective: To understand the current situation about pre-registered medical practitioner’s ineligible practice from a legal point of view and provides references for "the Law of Medical Practitioners". Methods: The survey is based on cluster sampling method which centralized the selected large clinical teaching hospitals which have launched the standardized residents training. The research is focused in Beijing and involves three kinds of people including the pre-registered medical practitioners, clinical teaching teachers and health administrators. The descriptive statistics and the Comparison rates between groups by chi-square test rates were adopted. Meanwhile, the 764 medical malpractice cases from the past three years were analyzed in the Courts of the People of Haidian and the Beijing Chaoyang Districts. Results: The clinical trainees “pre-registration” made illegal situations such as independent visits, finding a single worker on duty, independent patient disposal, invasive technology’s independent operation, independently writing the medical records, and the absence of tutors on the supervision sites. All of these mischiefs enhanced the occurrence of medical disputes. Suggestions: Based on the current situation, it is necessary to establish the legal qualifications for the “pre-registered” trainees engaged in the accredited clinical work legislation, physician qualification examination, and in so many angles. Proposing solutions based on legal issues about “the practitioner guidance” should also be efficient.

Pre-registered; Clinical practice training; Practice situation; Legality

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)法制專業(yè)委員會(huì)課題 作者簡(jiǎn)介：顧梓玉，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生法學(xué)。E- mail：834360255@qq.com

鄭雪倩。E- mail：huaweisuo@x263.net

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.09.011

2015-06-08

2015-08-01