岑 玨 許 巖 何 萍 趙 明 陳 文 陳建平 郭永瑾

1.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200041 2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

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·專題研究·

基于危重度的醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)設(shè)計(jì)與應(yīng)用

岑 玨1許 巖1何 萍1趙 明1陳 文2陳建平1郭永瑾1

1.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200041 2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

績(jī)效考評(píng)是正面引導(dǎo)公立醫(yī)院行為、促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展的有效手段。在績(jī)效考評(píng)中引入疾病危重程度，有利于提高績(jī)效考評(píng)體系的科學(xué)合理性，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力的提升。在上海市級(jí)醫(yī)院疾病診斷分組系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，本研究利用病例組合指數(shù)對(duì)不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例的危重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)疾病危重程度加權(quán)賦值后獲得病種難度考核得分。研究發(fā)現(xiàn)，在DRG分組基礎(chǔ)上計(jì)算的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例組合指數(shù)，具有顯著性差異，能有效體現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)所收治住院病例的疾病危重程度和救治難度。建議優(yōu)選科學(xué)指標(biāo)，優(yōu)化考核辦法，建立有效監(jiān)督和動(dòng)態(tài)更新的工作機(jī)制，并探索疾病診斷分組的拓展應(yīng)用。

疾病診斷分組； 績(jī)效考評(píng)； 疾病危重程度； 病例組合指數(shù)

1 引言

績(jī)效考評(píng)是組織實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃目標(biāo)的有效手段，通過(guò)建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制，形成正面導(dǎo)向，對(duì)于推進(jìn)公立醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展具有重要作用。當(dāng)前的醫(yī)院績(jī)效考評(píng)多停留在醫(yī)院整體的績(jī)效指標(biāo)比較上，很難與醫(yī)院收治患者的結(jié)構(gòu)與疑難度相關(guān)聯(lián)，造成醫(yī)院之間比較的不平衡，亟需在技術(shù)層面上提供基于疾病診斷分組的績(jī)效考核指標(biāo)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用。以疾病危重度測(cè)評(píng)為基礎(chǔ)，研究基于危重度的疾病診斷分組系統(tǒng)及其在醫(yī)院績(jī)效管理中的應(yīng)用，有利于推動(dòng)醫(yī)院以內(nèi)涵建設(shè)為核心，凸顯三級(jí)醫(yī)院功能定位；有利于引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員積極承擔(dān)急危重癥和疑難病癥的診治，提高醫(yī)療服務(wù)能力；有利于科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員工作量、工作效率、質(zhì)量和勞動(dòng)貢獻(xiàn)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值；有利于推動(dòng)臨床科技創(chuàng)新和成果轉(zhuǎn)化，提升醫(yī)療技術(shù)水平，提高醫(yī)療服務(wù)的輻射力。[1]

上海市級(jí)醫(yī)院疾病診斷分組系統(tǒng)是在澳版疾病診斷相關(guān)組(Australian Refined Diagnosis Related Groups, AR-DRGs)的基礎(chǔ)上建立，結(jié)合上海市臨床實(shí)際進(jìn)行本土化，并依托上海市級(jí)醫(yī)院臨床信息交換平臺(tái)(醫(yī)聯(lián)平臺(tái))建立的數(shù)據(jù)渠道，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)采集與分析。本研究以該疾病診斷分組系統(tǒng)為基礎(chǔ)，探索將相關(guān)指標(biāo)納入市級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核體系中。

2 基于疾病危重度的醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)的設(shè)計(jì)

2.1 疾病診斷分組系統(tǒng)

從國(guó)際應(yīng)用來(lái)看，AR-DRGs是澳大利亞引進(jìn)美國(guó)DRGs加以改造，并長(zhǎng)期應(yīng)用于對(duì)澳大利亞急性期住院病人醫(yī)療費(fèi)用支付的一套病例分組方案，結(jié)合并發(fā)癥和合并癥以及年齡、出院原因、手術(shù)情況等要素確定每個(gè)病例的患者臨床復(fù)雜性等級(jí)(Patient Clinical Complexity Level, PCCL)，是 AR-DRGs 有別于其他DRGs體系的主要特點(diǎn)。[2]綜合考慮分組器自身的合理性、信息的可得性和時(shí)效性，選用AR-DRGs V5.2，按照上海臨床實(shí)際調(diào)整完善疾病診斷分組模型，建立了包含653個(gè)病種組的分組器，同時(shí)，由編碼專家建立相應(yīng)的疾病診斷分類(lèi)知識(shí)庫(kù)?；跀?shù)據(jù)穩(wěn)定性的考慮，選取上海市37家三級(jí)公立醫(yī)院2013年12月全部出院病例數(shù)據(jù)共138 477條，據(jù)以評(píng)價(jià)病種分組系統(tǒng)的適宜性。以變異系數(shù)(CV)對(duì)各組次均費(fèi)用的離散程度進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)85%的分組CV低于100%，意味著該分組器的組內(nèi)同質(zhì)性良好。

2.2 病例組合指數(shù)

將某段時(shí)間內(nèi)所有個(gè)案病種之相對(duì)權(quán)重(Relative Weight, RW)加總后再除以個(gè)案總數(shù)即可得到病例組合指數(shù)(Case Mix Index, CMI)。

RW=某病種平均費(fèi)用/全部病例的平均費(fèi)用

CMI=∑(某病種相對(duì)權(quán)重×該醫(yī)院該病種的病例數(shù))/該醫(yī)院病例數(shù)

CMI反映住院病人平均病情復(fù)雜度和醫(yī)院資源消耗的程度。經(jīng)實(shí)例證明醫(yī)院級(jí)別越高，CMI值越大，即病種構(gòu)成越復(fù)雜。相應(yīng)地，患者的病情越重，所需耗用的醫(yī)療資源越多。[3]

2.3 病例組合指數(shù)測(cè)算結(jié)果及分析

基于上述方法，計(jì)算出上海市級(jí)醫(yī)院年度平均CMI為1.0。分析每家市級(jí)醫(yī)院各自的CMI計(jì)算結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于總醫(yī)療費(fèi)用的各醫(yī)院CMI均值為0.9686，基于其他費(fèi)用(扣除藥品和材料費(fèi)后的醫(yī)療費(fèi)用)的各醫(yī)院CMI均值則為1.0845，兩者存在顯著性差異(表1)。

針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型(綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院)進(jìn)行醫(yī)院分組后，不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CMI均值有明顯差異，其顯著性檢驗(yàn)結(jié)果不一致：在綜合醫(yī)院中，基于總費(fèi)用、其他費(fèi)用的CMI均值不存在顯著性差異；而在中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院中，基于總費(fèi)用、其他費(fèi)用的CMI均值均存在顯著性差異。按其他費(fèi)用的測(cè)算能夠有效避免藥品、材料定價(jià)與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)之間的系統(tǒng)性差異，規(guī)避目前醫(yī)療服務(wù)定價(jià)中醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)被低估的狀況，有利于更加直接體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。因此，以其他費(fèi)用作為計(jì)算口徑更為適合。

表1 基于總費(fèi)用和其他費(fèi)用的CMI均值比較

注：研究對(duì)象是上海市37家市級(jí)醫(yī)院的住院病例，樣本總數(shù)為13.85萬(wàn)。所有醫(yī)院、?？漆t(yī)院的CMI為非正態(tài)分布，顯著性檢驗(yàn)方法為非參數(shù)法Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)；綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院的CMI為正態(tài)分布且方差齊性，顯著性檢驗(yàn)方法為配對(duì)T檢驗(yàn)。

2.4 按疾病危重程度加權(quán)賦值

為體現(xiàn)疾病危重程度測(cè)評(píng)對(duì)醫(yī)院的引導(dǎo)，在市級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)績(jī)效考核中增設(shè)病種難度考核指標(biāo)。具體方法如下：

出院病種難度(總權(quán)重，記為T(mén)W)?；诓±\斷分組的相對(duì)權(quán)重(記為RW)分段統(tǒng)計(jì)病例數(shù)量，經(jīng)過(guò)測(cè)算，確定不同分段的分組中病例的賦值公式為，RWn的賦值=2n-1+2n+(-1)n×(n-1)，算得，對(duì)2≤RW1<5、5≤RW2<10、RW3≥10的分組的病例數(shù)分別賦以權(quán)值3、7、10。

TW=RW1病例數(shù)*3+RW2病例數(shù)*7+RW3病例數(shù)*10

考核得分=本院TW/市級(jí)醫(yī)院TWmax

相對(duì)權(quán)重大于等于2的組數(shù)約占總組數(shù)的16%。其中，權(quán)重大于等于10者2組，權(quán)重大于等于5、小于10者7組。高難度病種主要為大器官移植、心臟大血管手術(shù)、燒傷、顱腦手術(shù)、骨科手術(shù)、腹部臟器手術(shù)、盆腔臟器手術(shù)和部分重度精神障礙。

3 市級(jí)醫(yī)院病種難度考核得分

市級(jí)醫(yī)院病種危重度分段統(tǒng)計(jì)的例數(shù)以及TW指標(biāo)值和考核得分結(jié)果見(jiàn)表2。2013年，市級(jí)醫(yī)院考核得分均值為0.41。納入考核的23家市級(jí)醫(yī)院中，10家醫(yī)院得分高于均值，12家醫(yī)院得分低于均值?？己藢?shí)施后，醫(yī)院對(duì)病種難度的重視程度顯著提高。

表2 2013年市級(jí)醫(yī)院高難度病種例數(shù)、TW指標(biāo)值和考核得分

4 討論與建議

4.1 病種難度考核對(duì)市級(jí)醫(yī)院具有明顯的導(dǎo)向作用

在DRG分組基礎(chǔ)上測(cè)評(píng)病例組合指數(shù)，能有效體現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)所收治住院病例的疾病危重程度和救治難度，引入對(duì)病種難度的考核，醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系更加完善，績(jī)效考核對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力的提升起到明確的導(dǎo)向作用。該項(xiàng)指標(biāo)一經(jīng)實(shí)施，受到市級(jí)醫(yī)院的廣泛關(guān)注，各醫(yī)院在內(nèi)部管理中積極探索病種管理和考核。部分醫(yī)院根據(jù)自身情況和管理需要設(shè)置了全院或科室的重點(diǎn)病種目錄，以內(nèi)部績(jī)效考核和分配為杠桿引導(dǎo)科室病種診治轉(zhuǎn)型升級(jí)，這對(duì)于實(shí)現(xiàn)市級(jí)醫(yī)院解決疑難病癥的功能定位具有明顯的導(dǎo)向作用。

4.2 優(yōu)選科學(xué)指標(biāo)，優(yōu)化考核辦法

將基于本土化疾病診斷分組的病種難度考核指標(biāo)作為獨(dú)立的維度納入到市級(jí)醫(yī)院績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系中，是用于加強(qiáng)引導(dǎo)市級(jí)醫(yī)院提高內(nèi)涵質(zhì)量的重要一步。隨著市級(jí)醫(yī)院對(duì)疑難病種的認(rèn)識(shí)程度和重視程度的提高，可以預(yù)見(jiàn)疾病危重程度指標(biāo)會(huì)逐步提升。綜合各方面因素，目前以高權(quán)重病種的例數(shù)作為服務(wù)量考核的輔助指標(biāo)較為合適，下一步可以考慮將病種難度作為績(jī)效指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)校正(risk adjustment)，有效提高費(fèi)用、效率等指標(biāo)的可比性。在疾病診斷分組模型和權(quán)重系數(shù)不斷完善、病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改善之后，可考慮引入更為綜合性的CMI指標(biāo)。

4.3 建立有效監(jiān)督和動(dòng)態(tài)更新的工作機(jī)制

為保證疾病診斷分組系統(tǒng)的順利應(yīng)用和病種難度考核的有效實(shí)施，應(yīng)建立相應(yīng)的監(jiān)督和追蹤機(jī)制：第一，采取有效方式督查市級(jí)醫(yī)院上傳至醫(yī)聯(lián)中心的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，借助專家系統(tǒng)指導(dǎo)醫(yī)院按照相關(guān)規(guī)定規(guī)范填寫(xiě)、及時(shí)上傳病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，防止出現(xiàn)診斷升級(jí)情況。第二，建立動(dòng)態(tài)的研究、監(jiān)測(cè)與評(píng)估機(jī)制，定期測(cè)算和更新疾病診斷分組模型及其權(quán)重，為完善疾病診斷分組和疾病危重程度考核提供證據(jù)支持。第三，建立順暢的溝通和反饋渠道，全面掌握在實(shí)施病種管理和危重度考核中醫(yī)院可能出現(xiàn)的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不斷優(yōu)化改進(jìn)。

4.4 探索疾病診斷分組的拓展應(yīng)用

目前基于疾病診斷分組計(jì)算醫(yī)院不同病種分組的例數(shù)、總權(quán)重、CMI等指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)和考核醫(yī)院的疾病危重程度。在此基礎(chǔ)上，將進(jìn)一步考慮拓展考評(píng)指標(biāo)，構(gòu)建病種績(jī)效綜合評(píng)價(jià)體系?？v觀國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，病種績(jī)效評(píng)價(jià)可以有兩種方式：第一，按照二八原則，選取少量但重要的病種，多維度選取指標(biāo)后進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，如我國(guó)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審選取18個(gè)主要病種和18個(gè)主要手術(shù)、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委(單)病種質(zhì)量評(píng)價(jià)覆蓋約20個(gè)病種或手術(shù)；第二，覆蓋全部病例，公布基本的績(jī)效指標(biāo)，如香港醫(yī)管局在每年的統(tǒng)計(jì)年報(bào)中按照ICD-10診斷分類(lèi)公布各類(lèi)病種分性別的出院或死亡人數(shù)。借鑒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心從2013年開(kāi)始，選擇部分病種每季度公布各醫(yī)院的例數(shù)、費(fèi)用、效率等方面指標(biāo)，目前病種已拓展至33種，下一步在現(xiàn)有基礎(chǔ)上引入更多質(zhì)量指標(biāo)。同時(shí)，以本研究為基礎(chǔ)，繼續(xù)完善和拓展病例全覆蓋的病種數(shù)據(jù)分析和應(yīng)用。

[1] 郭永瑾，岑玨，許巖，等. 上海公立醫(yī)院實(shí)施病種績(jī)效評(píng)價(jià)的初步探索[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(8)：574-578.

[2] Hilless M，Healy J. Health Care Systems in Transition-Australia[R]. European Observatory on Health Care Systems. 2001.

[3] Langenbrunner J L．Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: How to Manuals[R]. World Bank, 2009.

(編輯 薛云)

Design and application of the hospital performance assessment indicators based on disease severity

CENJue1,XUYan1,HEPing1,ZHAOMing1,CHENWen2,CHENJian-ping1,GUOYong-jin1

1.ShanghaiShenkangHospitalDevelopmentCentre,Shanghai200041,China2.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China

The performance evaluation is an effective method to guide the public hospitals behavior and promote their sustainable development. The introduction of disease severity could make the performance evaluation system more scientific and reasonable, and encourage the hospitals to improve their technical skills and services ability. Based on the Shanghai diagnosis related groups system, a case-mix index (CMI) was introduced and a severity score of disease was developed after the relative weight (RW) adjustment to evaluate different types of disease severity in hospitals. The results have shown that CMI effectively reflects the patients’ disease severity and the intensity of treatment in those hospitals taken into consideration. Therefore, the scientific indicators should be selected and the evaluation system should be improved thereby establishing an effective monitoring and dynamic adjustment mechanism and further developing the diagnosis related group application.

Diagnosis related groups; Performance evaluation; Severity of disease; Case-mix index

岑玨，女(1976年—)，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、績(jī)效考核、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的研究和管理。 E-mail：cenjue@163.com

郭永瑾。E-mail：guoyongjin2009@gmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.09.006

2015-08-12

2015-08-30