徐遵禮，徐立偉，張前興，朱建平，馬利英

1 對象與方法

1.1 一般資料 患者155例均經(jīng)手術(shù)或穿刺標(biāo)本病理檢查、尿沉渣找抗酸桿菌、尿細菌培養(yǎng)或抗結(jié)核藥物治療有效等明確診斷為腎結(jié)核?；颊咧心?82例，女 73 例；年齡 14～84（42.7±12.0）歲，其中≤20歲者4例（2.6%），20～40歲者66例（42.6%），40～60歲者73例（47.1%），＞60歲者12例（7.7%）；病程1～240（63.9±63.2）個月。職業(yè)分布中農(nóng)民69例（44.5%），牧民48例（31.0%），城市居民38例（24.5%）。既往有肺、胸膜結(jié)核病史或本次住院期間胸片及胸部CT報告有肺結(jié)核陳舊性或活動性病灶者62例（40.0%），既往患有或本次住院發(fā)現(xiàn)有肺外結(jié)核者8例（5.2%），其中附睪結(jié)核2例，結(jié)核性腹膜炎1例，骨關(guān)節(jié)結(jié)核3例，淋巴結(jié)結(jié)核2例。

1.2 研究方法 觀察和記錄患者尿常規(guī)、尿沉渣找抗酸桿菌、尿細菌培養(yǎng)等實驗室檢查結(jié)果以及泌尿系統(tǒng)彩色多普勒超聲（彩超）、CT、靜脈腎盂造影等影像學(xué)檢查結(jié)果，并進行分析?；仡櫺苑治龌颊呤中g(shù)和藥物治療情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料組間比較采用四格表χ2檢驗或校正χ2檢驗或確切概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀 腎結(jié)核常見臨床癥狀有尿頻、尿痛、尿急、血尿、尿液渾濁、腰痛及全身中毒癥狀如發(fā)熱、盜汗、體重下降、乏力等。將155例分為2組[1]：同時存在3種或以上常見癥狀者為典型腎結(jié)核組（典型組），有患者94例；僅有2種或2種以下常見癥狀者為不典型腎結(jié)核組（不典型組），有患者61例。155例中，最常見癥狀依次為尿急、尿頻、腰痛、尿痛和血尿。不典型組最常見癥狀為腰痛。見表1。

表1 155例癥狀分布情況［例(%)］Table 1 Symptom s of 155 patients w ith renal tuberculosis[cases(%)]

典型腎結(jié)核組94例中，有32例曾被誤診為慢性膀胱炎、前列腺炎、間質(zhì)性膀胱炎或膀胱過度活動癥等疾病而給予長期藥物治療，誤診率為34.0%（32/94）。不典型組有42例曾被誤診，誤診率為68.9%（42/61）。2組誤診率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.967，P=0.000）。

2.2 實驗室檢查 共132例行尿沉渣找抗酸桿菌檢查，陽性率為31.8%（42/132），其中典型組陽性率為 41.0%（34/83），不典型組為 16.3%（8/49），2 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。155例均行尿常規(guī)檢查，總異常率為 89.0%（138/155），典型組異常率為93.6%（88/94），不典型組為82.0%（50/61），2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中典型組白細胞陽性率、紅細胞陽性率和膿細胞陽性率均明顯高于不典型組（P均≤0.005）。尿普通細菌培養(yǎng)總陽性率為12.3%（9/73），典型組陽性率為 14.0%（8/57），不典型組為 6.3%（1/16），2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 實驗室檢查情況［%(例)］Table 2 Laboratory findings[%(cases)]

2.3 影像學(xué)檢查 155例均行彩超檢查，59例報告為腎結(jié)核，診斷符合率為38.1%（59/155）；檢查異常率為84.5%（131/155），其中報告單腎積水79例，雙腎積水11例，腎鈣化42例，腎萎縮22例，腎結(jié)石26例，膀胱攣縮7例，泌尿系統(tǒng)未見異常24例。144例行CT檢查，報告為腎結(jié)核115例，診斷符合率為79.9%（115/144）；檢查異常率為 95.1%（137/144），其中報告患腎萎縮24例，單腎積水89例，腎結(jié)核 42例，雙腎積水 14例，腎鈣化 54例，腎積膿12例。82例行靜脈腎盂造影檢查，報告為腎結(jié)核20例，診斷符合率為24.4%（20/82），檢查異常率為 75.6%（62/82）。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸 典型組患者中行手術(shù)治療78例（83.0%，78/94），不典型組行手術(shù)治療45例（73.8%，45/61），其手術(shù)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.915，P=0.166）。123例手術(shù)患者中，行經(jīng)腰開放單側(cè)腎切除術(shù)者99例，行開放單側(cè)腎及輸尿管切除術(shù)者7例，行經(jīng)腰腹腔鏡單側(cè)腎切除術(shù)者8例，腎結(jié)核合并膀胱結(jié)核并膀胱陰道瘺患者行瘺口修補術(shù)1例，行膀胱鏡下雙J管置入術(shù)者4例，行腎造瘺術(shù)者2例，行附睪切除術(shù)者2例，手術(shù)患者均恢復(fù)良好，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后給予患者9～12個月三聯(lián)抗結(jié)核藥物治療。32例未行手術(shù)患者接受三聯(lián)抗結(jié)核藥物治療12～18個月，癥狀均好轉(zhuǎn)。155例隨訪3～120個月，失訪12例，2例死亡（分別為腎衰竭和腦出血所致），其余患者健康存活。

3 討 論

WHO在1997年估計全世界1/3人口感染有結(jié)核分枝桿菌，每年新增800萬～1000萬結(jié)核病例[2]。文獻報道1974—2008年，發(fā)展中國家泌尿系統(tǒng)結(jié)核多于發(fā)達國家，男性多于女性，患者平均年齡為40.7歲[3]。李橋等[4]報道肺結(jié)核已位列2008年軍隊傳染病報告數(shù)的第1位。腎臟通常是泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核中首先被感染的器官，泌尿系其他部位結(jié)核多由腎結(jié)核直接播散形成。但因腎結(jié)核患者癥狀不典型，易被誤診誤治，許多腎結(jié)核患者確診時已屬晚期[5]。因此，對腎結(jié)核的早期診斷和治療非常重要。隨著抗結(jié)核藥物的應(yīng)用和我國經(jīng)濟水平提高，泌尿系結(jié)核患者數(shù)量呈下降態(tài)勢。劉玉立[6]報道北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿系結(jié)核患者占住院患者比例由26.08%（1951—1960年） 降至 2.64%（1991—2000年），降幅明顯。竇科等[7]報道1980年之前腎結(jié)核患者占同期住院人數(shù)的8.74%，1980年之后則為1.95%。但近年來臨床不典型腎結(jié)核患者逐漸增多[8]，給腎結(jié)核的診斷造成一定困難。本研究中不典型腎結(jié)核患者比例為39.4%（61/155），與黃海超等[9]報道的不典型腎結(jié)核患者39.33%（94/239）的比例較接近。

腎結(jié)核最常見的癥狀是逐漸加重的尿頻、尿痛和血尿，本研究患者中最常見癥狀分別為尿急（62.6%）、尿頻（60.0%）、腰痛（54.3%）、尿痛（51.6%）和血尿（44.5%）。因癥狀相似，典型腎結(jié)核患者易被誤診為膀胱炎，本研究典型腎結(jié)核組94例中，有32例曾被誤診為慢性膀胱炎、前列腺炎、間質(zhì)性膀胱炎或膀胱過度活動癥等疾病而給予長期藥物治療，誤診率為34.0%（32/94）。不典型組最常見的癥狀為腰痛，發(fā)生率為49.2%（30/61），膀胱刺激征并不明顯，其癥狀無特異性，臨床上不易早期準確診斷。本研究不典型組有42例曾被誤診，誤診率為68.9%（42/61）。2組誤診率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。我們考慮其差異主要因為不典型腎結(jié)核組往往僅有腰痛癥狀，患者因?qū)ΠY狀不重視而忽視就醫(yī)；而典型腎結(jié)核組膀胱刺激癥狀較明顯，就醫(yī)較早，行各項檢查較充分，誤診率相對較低。且不典型腎結(jié)核患者實驗室檢查陽性率低，不易確診。因此，臨床上對不典型腎結(jié)核患者應(yīng)高度關(guān)注，對于腰痛或尿常規(guī)僅有1項異常的患者應(yīng)行超聲篩查，若發(fā)現(xiàn)異常，則行CT、尿沉渣找抗酸桿菌、尿細菌培養(yǎng)等檢查，綜合分析，以提高確診率。

實驗室檢查中，尿常規(guī)可作為結(jié)核篩查項目。本研究中尿常規(guī)檢查異常率為89.0%（138/155），典型組陽性率顯著高于不典型組（P=0.023）。尿沉渣中查找抗酸桿菌診斷腎結(jié)核特異性好，方法簡易且廉價，但陽性率不高[9－11]。本研究中2組總陽性率為31.8%（42/132），與文獻報道較一致。因各常見實驗室檢查項目對腎結(jié)核診斷準確率均不高，有文獻認為應(yīng)聯(lián)合多項實驗室檢查以提高對腎結(jié)核診斷的靈敏性[12]。超聲檢查因其無創(chuàng)性而廣泛應(yīng)用于泌尿外科疾病的檢查，但對腎結(jié)核的診斷無明顯特異性?？镙d星等[10]報道對60例腎結(jié)核患者行彩超檢查，診斷符合率為25%。本研究彩超診斷符合率為38.1%（59/155），而超聲檢查異常率為 84.5%（131/155）。我們認為超聲檢查雖特異性差，但其作為早期篩查手段還是有效的，對尿常規(guī)異常、長期存在泌尿外科癥狀且超聲檢查有異常的患者，應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能性，行進一步檢查。本研究靜脈腎盂造影檢查診斷符合率較低，僅為24.4%（20/82），但其對典型的輸尿管結(jié)核可顯示“串珠樣”改變，可協(xié)助診斷。CT因其對腎結(jié)核病變的性質(zhì)和程度顯示較好，并能顯示腎臟破壞程度和腎周情況，在腎結(jié)核診斷方面具有明顯的優(yōu)越性[13]。章久武等[11]報道CT對腎結(jié)核診斷符合率為68.4%。本研究中CT診斷符合率為79.9%（115/144），說明CT對腎結(jié)核診斷準確性較好，對經(jīng)篩查懷疑有腎結(jié)核的患者可首選行CT檢查。

目前對早期腎結(jié)核可給予抗結(jié)核藥物治療，而外科手術(shù)則是中晚期腎結(jié)核治療的主要手段[14]，尤其對于結(jié)核性膿腎及伴持續(xù)腰痛的重度腎積水、無功能腎患者應(yīng)行腎切除術(shù)。術(shù)前應(yīng)給予抗結(jié)核藥物治療2～3周[15]。腎結(jié)核患者腎周粘連較重，既往多行開放手術(shù)。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前也有腹腔鏡腎切除治療腎結(jié)核的報道。張旭等[16]認為行后腹腔鏡包膜下腎切除術(shù)可以有效處理腎結(jié)核感染患者無功能腎周慢性炎癥粘連，效果好，但手術(shù)難度較大。本研究中8例腎結(jié)核患者行后腹腔鏡下腎切除術(shù)，其中2例為重度腎積水無功能腎，6例為患腎萎縮。手術(shù)均順利，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。但萎縮腎往往腎周粘連重，出血較多，手術(shù)時間長，手術(shù)有一定難度。對于結(jié)核性膿腎患者，我們認為行開放手術(shù)較為安全。

綜上所述，腎結(jié)核癥狀不典型，早期診斷較為困難，對于長期存在腰痛、血尿、尿急、尿痛等癥狀的患者，應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能性，采取多種實驗室檢查和超聲、CT等檢查綜合判斷，避免漏診和誤診。對中晚期腎結(jié)核患者，手術(shù)仍是重要的治療手段。

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