何衛(wèi)平，鄧鳳英，鮑春梅，吉英杰，崔恩博，張文瑾，范振平，曲 芬

血流感染是指各種病原微生物和毒素侵入血液循環(huán)，引起全身感染、中毒和炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步可能導(dǎo)致血壓下降、凝血和纖溶系統(tǒng)改變，從而引起全身多器官功能障礙的一種嚴(yán)重的全身感染性疾病。近年來，血流感染的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢，年發(fā)病率為80/10萬～189/10萬，其中最常見的3種細(xì)菌分別是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，其發(fā)病率分別為35/10萬、25/10萬和10/10萬，32%的血流感染者在2 d內(nèi)死亡[1-2]。因此，早期診斷及合適的抗生素治療尤為關(guān)鍵。

本文對2009—2012年我院住院患者的血培養(yǎng)分離大腸埃希菌進(jìn)行了超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ex－tended spectrum β-lactamases,ESBLs）的檢測及耐藥性分析，并對ESBLs陽性患者臨床特點進(jìn)行總結(jié)分析，以期為臨床診斷及抗菌藥物選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 標(biāo)本來源 90株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌均分離自2009—2012年在我院住院的肝膽疾病患者的血液標(biāo)本。

1.2 患者基本情況

1.2.1 基礎(chǔ)疾病 肝硬化80例（合并慢加急性肝衰竭19例次，合并肝癌16例次，肝移植術(shù)后2例次），其中乙型肝炎肝硬化32例，丙型肝炎肝硬化12例，酒精性肝硬化11例，乙型肝炎合并酒精性肝硬化19例，原發(fā)性膽汁性肝硬化合并酒精性肝硬化1例，繼發(fā)性膽汁性肝硬化1例，自身免疫性肝硬化1例，肝豆?fàn)詈俗冃?例，病因不明2例；非肝硬化10例，其中亞急性肝衰竭2例，膽管癌2例，結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移癌1例，惡性組織細(xì)胞病1例，胰腺炎1例，肝膿腫2例，急性化膿性膽管炎1例。合并糖尿病22例次。

1.2.2 感染來源 感染源于自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎者42例（46.7%），原發(fā)病灶不詳16例，消化道出血后4例，膽道感染8例，肺部感染5例，泌尿系統(tǒng)感染5例，蜂窩組織炎3例，上呼吸道感染3例，肝膿腫2例，肝動脈栓塞術(shù)后1例，血漿置換術(shù)后1例。

1.2.3 感染發(fā)生時間 感染發(fā)生在入院后48 h內(nèi) 37 例，2～7 d 16 例，7～14 d 11 例，15～30 d 19例，＞30 d 7例。院內(nèi)感染53例，占58.9%。

1.2.4 臨床表現(xiàn) 患者起病急，有畏寒或寒戰(zhàn)和發(fā)熱表現(xiàn)，其中體溫38.0～39.0℃32例，39.1～40.0℃51例，＞40.0℃7例。

1.2.5 實驗室檢查 白細(xì)胞總數(shù)＞10×109/L的共26例（28.89%），最高者為26×109/L；白細(xì)胞總數(shù)較基礎(chǔ)值升高＞2×109/L的有45例，較基礎(chǔ)值降低＞2×109/L的有4例；中性粒細(xì)胞百分比＜70%的有11例，為70.1%～79.9%的有22例，為80.0%～89.9%的有33例，≥90%的有24例。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218購自我國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會臨檢中心。

1.4 藥物敏感性（藥敏）試驗 藥敏試驗采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法，M-H培養(yǎng)基和藥敏紙片購于中國藥品生物制品檢定所。

1.5 菌株鑒定和ESBLs檢測 采用BacT/Alert?3D全自動血培養(yǎng)儀（法國生物梅里埃公司）對血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，陽性瓶報警后轉(zhuǎn)種血平板和中國藍(lán)平板培養(yǎng)。分離菌采用VitekⅡ全自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)及API細(xì)菌鑒定條（法國生物梅里埃公司）進(jìn)行細(xì)菌鑒定，大腸埃希菌ESBLs檢測采用紙片確證試驗。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 將數(shù)據(jù)輸入Excel2003，計算相應(yīng)的發(fā)生率或構(gòu)成比。計量資料呈正態(tài)分布者以x±s表示。

2 結(jié) 果

2.1 菌株檢出情況 235株大腸埃希菌中共90株產(chǎn)ESBLs，陽性率為38.3%。90株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌患者中，男 65例，女25例，年齡 25～74（52.4±11.3）歲，其中 50歲以下 38例（42.2%），50歲以上52例（57.8%）。

2.2 藥敏試驗結(jié)果 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢噻肟和頭孢曲松耐藥率為100%，對氨曲南、頭孢唑啉、頭孢吡肟和頭孢他啶耐藥率超過90%；對亞胺培南/西司他丁敏感率為100%，對美羅培南、頭孢美唑和阿米卡星敏感率超過90%；對含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和替卡西林/克拉維酸的敏感率分別為75.5%、58.9%和37.1%（表1）。

表1 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對主要抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果(%)Table 1 Drug susceptibility testing results of the ESBLsproducing E.coli strainsto thecommonlyused antibiotics(%)

2.3 并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸 大腸埃希菌血流感染后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥包括感染性休克、腎衰竭及肝性腦病，本組90例產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌病例出現(xiàn)感染性休克17例次，腎衰竭14例次，肝性腦病22例次。經(jīng)治療后，好轉(zhuǎn)及治愈62例，無效及死亡28例，無效及病死率為31.1%。12例死亡患者中，7例在2 d內(nèi)死亡。無效及死亡患者中，出現(xiàn)至少一種并發(fā)癥者為20例，占71.4%；治愈好轉(zhuǎn)者中則有15例，占24.2%。

3 討 論

血流感染是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，可引起全身多器官功能障礙，包括感染性休克、急性腎損傷及肝性腦病等，對第三代頭孢菌素耐藥的大腸埃希菌導(dǎo)致住院總病死率增加2.9倍[3]，32%的血流感染患者在2 d內(nèi)死亡[2]。本組病例出現(xiàn)感染性休克17例次，腎衰竭14例次，肝性腦病22例次，無效及死亡28例，占31.1%。12例死亡患者中，7例在2 d內(nèi)死亡，占58.3%，高于國外的報道[2]，可能與患者年齡偏大（均大于45歲）及伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。ǜ斡不喜⒙蛹毙愿嗡ソ?例、亞急性肝衰竭1例、膽管癌1例、肝硬化失代償期3例）有關(guān)。

大腸埃希菌是血流感染最常見的細(xì)菌，也是產(chǎn)ESBLs的主要細(xì)菌之一。本研究中，ESBLs陽性率為38.3%，低于國內(nèi)報道的48.2%和55.9%[4-5]。從感染來源分析，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎仍是感染的重要途徑，本組共42例，占總數(shù)的46.7%。因此，對于嚴(yán)重肝臟疾病的患者，如何預(yù)防腸道細(xì)菌易位所致的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，對于預(yù)防血流感染極其重要。

ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的一類β-內(nèi)酰胺酶，能水解含氧亞氨基的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，包括絕大多數(shù)的頭孢菌素、青霉素及單酰胺類抗生素，并可被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，但在本研究中，含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的3種抗菌藥物——頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為6.7%、29.2%和34.4%，可能與細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs的不同亞型有關(guān)（不同亞型對不同酶抑制劑的敏感性不同）。碳?xì)涿赶╊愃幬锶鐏啺放嗄?、美羅培南及厄他培南對產(chǎn)酶菌的敏感性最好，應(yīng)作為重癥感染者的首選治療藥物。頭孢美唑和阿米卡星的敏感率也較高，與國內(nèi)的報道基本一致[6-7]，但潛在的耳、腎毒性限制了阿米卡星在臨床上的廣泛使用。

肝硬化患者由于脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致血白細(xì)胞較正常人群明顯減少，對于臨床上出現(xiàn)發(fā)熱的患者，如果檢測血白細(xì)胞正常，并不能排除感染的存在，應(yīng)與該患者的基礎(chǔ)值進(jìn)行比較，同時結(jié)合中性粒細(xì)胞百分比，才能做出初步診斷，但血液培養(yǎng)仍是血流感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。及時準(zhǔn)確的病原菌檢測和藥敏試驗對血流感染的治療和預(yù)后至關(guān)重要，不合理抗生素使用是影響疾病預(yù)后的獨立危險因素[8]，而合理的抗感染治療，既包括血流感染后而無藥敏結(jié)果之前的經(jīng)驗性抗生素治療，也包括有藥敏結(jié)果之后及時調(diào)整使用敏感抗生素治療。因此，及時掌握本地區(qū)的細(xì)菌耐藥情況，對于準(zhǔn)確使用經(jīng)驗性抗生素治療及改善預(yù)后具有重要的臨床意義。

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