李春光 袁 鵬 劉雪來

(長(zhǎng)春市第二醫(yī)院外科，長(zhǎng)春 130062)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

不銹鋼壓舌板自制小拉鉤在小切口闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用

李春光 袁 鵬 劉雪來*①

(長(zhǎng)春市第二醫(yī)院外科，長(zhǎng)春 130062)

本文介紹一種自制的用于小切口闌尾切除術(shù)的拉鉤，用不銹鋼壓舌板制作，并于2010年2月～2014年11月應(yīng)用于30例小切口闌尾切除術(shù)中，手術(shù)均經(jīng)1.5～3 cm切口完成，無并發(fā)癥發(fā)生，顯示該自制拉鉤能夠滿足小切口闌尾切除術(shù)中術(shù)野暴露的需要，且造價(jià)低廉，安全。

小切口闌尾切除術(shù)； 拉鉤； 自制

小切口闌尾切除術(shù)對(duì)拉鉤要求高[1，2]。目前臨床常規(guī)闌尾器械不夠精巧細(xì)小，不能充分暴露術(shù)野，而且無法滿足不同腹壁厚度患者的需求，定制用于小切口闌尾切除術(shù)的精細(xì)拉鉤造價(jià)高。我們采用不銹鋼壓舌板自制用于不同腹壁厚度闌尾炎患者的雙頭小拉鉤，2010年2月～2014年11月臨床應(yīng)用30例，顯示該器械術(shù)中使用方便，便于操作，可有效協(xié)助完成手術(shù)，且造價(jià)低廉，為醫(yī)院和患者節(jié)約成本，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男14例，女16例。年齡17～74歲，平均28.7歲。術(shù)前48 h均有轉(zhuǎn)移性右下腹痛癥狀或右下腹固定壓痛體征，其中20例伴發(fā)熱。均有腹膜刺激征，9例結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性，4例閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性。16例血白細(xì)胞升高，(10.0～23.6)×109/L，中性粒細(xì)胞百分比均增高，最高達(dá)88.3%。12例術(shù)前彩超可探及闌尾回聲影像。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前彩超皮下脂肪層<4 cm，闌尾直徑<2 cm。排除術(shù)前已有穿孔的病例。

1.2 方法

1.2.1 自制小拉鉤的制備 選擇厚0.1 cm，寬1.6 cm，長(zhǎng)18 cm的不銹鋼成人壓舌板，以鋼鋸縱向沿中線切開，經(jīng)鋼銼及砂紙打磨邊緣使其圓鈍光滑，制成寬0.75 cm鋼條，再分別距兩端2 cm與3 cm、2 cm與4 cm、2 cm與5 cm處折成鉤狀(圖1)。2 cm長(zhǎng)度折彎處為短頭用于拉開切口，另一端不同長(zhǎng)度折彎處為長(zhǎng)頭用于牽拉腹壁切口全層，以滿足不同腹壁厚度闌尾炎患者的操作需求。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查結(jié)合臨床體格檢查，以記號(hào)筆標(biāo)記出闌尾大致位置，以及手術(shù)切口位置、走行、長(zhǎng)度。連續(xù)硬膜外麻醉，5例輔以靜脈基礎(chǔ)麻醉或腰麻，1例局部麻醉。患者取仰臥位，沿標(biāo)記向內(nèi)下做1.5～2.0 cm斜行切口，依次切開至皮下組織，以自制小拉鉤短頭拉開切口顯露腹外斜肌腱膜(圖2)，順肌纖維方向與切口等長(zhǎng)度切開腹外斜肌腱膜，以中彎止血鉗鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，以齒鑷提起腹膜等長(zhǎng)度切開腹膜。以自制小拉鉤長(zhǎng)頭牽拉腹壁切口全層，同時(shí)將腹壁向上方提起以便觀察腹腔，沿結(jié)腸帶尋找闌尾并提出腹腔外，常規(guī)結(jié)扎、切斷闌尾系膜和闌尾，闌尾殘端消毒、荷包縫合，可將闌尾系膜固定覆蓋。若闌尾與周圍組織粘連較重不易提起，不要強(qiáng)行操作，適當(dāng)擴(kuò)大切口至3 cm即可滿足手術(shù)需要；如腹腔內(nèi)滲出液較多，可用無菌紗布沾盡滲出液，必要時(shí)可放置腹腔引流。間斷褥式外翻縫合腹膜，切口內(nèi)以碘伏消毒，間斷縫合腹外斜肌腱膜，皮下組織較厚時(shí)以4-0可吸收線縫合1～2針，皮膚用4號(hào)絲線或可吸收縫線作皮內(nèi)縫合或距切緣0.3～0.5 cm間斷縫合2～3針(圖3)。

圖1 自制微創(chuàng)小拉鉤 圖2 自制拉鉤用于暴露2 cm切口下腹外斜肌腱膜 圖3 間斷縫合切口Figure 1 Macroscopic view of the self designed retractor. Figure 2 The external oblique aponeurosis was separated by using the retractor via a 2 cm incision. Figure 3 Interrupted suturing the incision.

2 結(jié)果

本組30例中，28例經(jīng)1.5～2 cm小切口完成，2例擴(kuò)大切口至3 cm，均獲成功。手術(shù)時(shí)間21～45 min，平均28 min。術(shù)中證實(shí)后位闌尾7例，下位10例，前位13例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾穿孔1例。放置腹腔引流2例，1～2 d拔除。術(shù)后6～12 h即可自行下床活動(dòng)，術(shù)后3～28 h排氣，進(jìn)流食。術(shù)后住院3～8 d，平均6 d。術(shù)后病理：急性單純性闌尾炎9例，急性化膿性闌尾炎7例，慢性闌尾炎14例(其中急性發(fā)作6例)。術(shù)后21例隨訪3～48個(gè)月，平均16個(gè)月，無切口感染、切口疝、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

小切口手術(shù)在切口大小、切口愈合情況、住院費(fèi)用等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[3]。術(shù)前彩超定位可減小術(shù)中尋找闌尾的難度與時(shí)間，從而減少術(shù)中提拉腸管的時(shí)間與頻率，以及減輕對(duì)腸管的刺激，使術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)快；同時(shí)縮短切口暴露時(shí)間，降低術(shù)后切口感染的幾率。盡管如此，小切口手術(shù)切除腹腔內(nèi)的病變闌尾，仍存在著操作上的不便，其中最直接的問題是由于其切口小，操作中常使術(shù)野暴露不充分。因此，拉鉤在手術(shù)中顯得格外重要，尤其是對(duì)腹壁淺筋膜肥厚的患者。對(duì)于小切口闌尾切除術(shù)，大拉鉤因口徑大無法用于手術(shù)操作，而當(dāng)前的外科手術(shù)用小拉鉤主要用于牽拉組織相對(duì)松弛、病變部位相對(duì)淺表的切口。對(duì)于組織相對(duì)肥厚、質(zhì)地堅(jiān)韌、位置深且切口小的部位而言，小拉鉤無法滿足術(shù)中顯露的需要。鑒于此，我們需要一種同時(shí)具備四方面特質(zhì)的拉鉤：①尺寸小，材質(zhì)輕，攜帶和運(yùn)送方便；②便于清洗，不生銹，方便消毒；③能充分牽拉開不同厚度或深度的組織和質(zhì)地堅(jiān)韌的組織；④廉價(jià)、耐用。這樣的成品拉鉤目前在市場(chǎng)銷售當(dāng)中尚不多見。

基于上述考慮，我們用不銹鋼壓舌板自制適合小切口闌尾切除術(shù)的拉鉤。在制備過程中，我們體會(huì)這種簡(jiǎn)易雙頭小拉鉤具有如下優(yōu)勢(shì)：①原料易得，厚0.1 cm，寬1.6 cm，長(zhǎng)18 cm的不銹鋼成人壓舌板在臨床常見，且此規(guī)格壓舌板易于切割，切割后只需簡(jiǎn)單工具加工、打磨即可；②不銹鋼是目前手術(shù)器械的主要材質(zhì)之一，經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明該材質(zhì)手術(shù)器械應(yīng)用時(shí)不易折斷、脫屑、生銹，操作后不會(huì)有異物殘留，該厚度(0.1 cm)壓舌板的鋼質(zhì)既有適中的韌性，又有可塑性，該長(zhǎng)度(18 cm)制成的雙頭小拉鉤，鉤端長(zhǎng)度(通常2～5 cm)可根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的手型大小、習(xí)慣等制成不同款式的系列，同時(shí)可適應(yīng)不同腹壁厚度患者的手術(shù)需要；③不銹鋼材質(zhì)耐酸堿，抗腐蝕性好，且形態(tài)小巧，攜帶方便，易于消毒；④造價(jià)低廉。

在雙頭小拉鉤的制作過程中，我們不可能采用澆筑的方法，對(duì)不銹鋼壓舌板的鋼性也難以通過化學(xué)的方式精確掌握。因此，如何確保自制小拉鉤在術(shù)中發(fā)揮預(yù)期的作用成為首要考慮的因素。在這個(gè)方面，我們的體會(huì)是：①在選材上，首先要對(duì)備用的成人壓舌板進(jìn)行反復(fù)彎折和復(fù)原試驗(yàn)，將壓舌板在同一部位反復(fù)折彎、復(fù)原至少3次，選用表面無肉眼可見裂紋的壓舌板作為制備原料；②將這些壓舌板切割打磨制成雙頭小拉鉤，再對(duì)制成的小拉鉤進(jìn)行抗拉力試驗(yàn)。全部小拉鉤均應(yīng)在承受19.6 N拉力時(shí)不發(fā)生肉眼可見的變形，在承受49 N拉力時(shí)無不可逆性變形，這樣制成的拉鉤基本可以滿足絕大多數(shù)手術(shù)牽拉腹壁需要；③制作拉鉤時(shí)注意盡可能保證原材料理化特性不發(fā)生改變。為了能達(dá)到此目的，我們?cè)谇懈睢⒋蚰r(shí)摒棄了熱效能明顯的電動(dòng)工具，采用傳統(tǒng)手工鋼鋸、鋼銼和砂紙，以避免切割時(shí)產(chǎn)生高溫及氧化反應(yīng)，改變不銹鋼的韌度和理化性質(zhì)。目前已使用該自制器械完成30例手術(shù)，尤其對(duì)腹壁肥厚的闌尾炎患者，該器械提供了清晰的視野，操作便利。切口之下皮下脂肪至腹膜各層組織的切開與皮膚切口等長(zhǎng)度極為重要，如果皮膚切口小，皮下各層切口較大，術(shù)后容易殘留死腔，恢復(fù)慢，疼痛程度相對(duì)重，自制小拉鉤可有效避免此假小切口的產(chǎn)生。由于此拉鉤厚僅0.1 cm，寬0.75 cm，可極大減少拉鉤在小切口內(nèi)占用的空間，而其強(qiáng)度又可牽開腹壁，充分顯露術(shù)野，必要時(shí)術(shù)中可同時(shí)應(yīng)用3～4把拉鉤向不同方向牽拉，這是目前其他類型闌尾拉鉤難以做到的。

盡管如此，該自制小拉鉤也存在不足：①缺乏防滑裝置，使用時(shí)多用拇指、食指、中指抓持，抓持拉鉤遠(yuǎn)端時(shí)容易產(chǎn)生打滑現(xiàn)象。我們的體會(huì)是抓持小拉鉤中部，或應(yīng)用濕紗布可起到很好的防滑作用。②腹壁脂肪層厚度仍是影響小拉鉤暴露視野的障礙。盡管該自制小拉鉤可以拉開不同厚度脂肪層的腹壁，但仍以皮下脂肪層<4 cm為宜。我們也有過脂肪層達(dá)到7 cm的病例(加上皮膚及局部肌肉層，患者腹壁總厚度超過8 cm)，即便使用該自制拉鉤，手術(shù)過程仍術(shù)野小而深，無論是尋找闌尾，還是將闌尾提至腹壁都相對(duì)困難。為解決這一問題，我們?cè)谥苽潆p頭小拉鉤的同時(shí)，制備一些與拉鉤等寬度但兩端不彎折的窄鋼板(我們稱之為“變形拉鉤”)，術(shù)中可根據(jù)需要彎折塑形，多在中段附近折成135°鈍角，尋找闌尾時(shí)起到類似于壓腸板的作用，既可用于牽引腹壁，又可用于推開小腸，避免損傷腸壁，對(duì)于腹壁肥厚的患者可取得更好的顯露效果和保護(hù)作用，使手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)減低。此外，我們的體會(huì)是，對(duì)于肥胖的患者，彩超檢測(cè)腹壁厚度>6 cm者，不宜采用小切口闌尾切除術(shù)。此目的在于不要因一味追求小切口而人為地增加手術(shù)難度，甚至給患者帶來不必要的副損傷。應(yīng)本著安全原則，從患者的切身利益出發(fā)，靈活選用該自制器械。

1 仲智勇，時(shí)保軍，李索林，等.腹腔鏡輔助臍部小切口闌尾切除術(shù).中華小兒外科雜志，2013,34(4):314-315.

2 黃奕江，龔 兵，侯金華，等.腹腔鏡結(jié)合小切口手術(shù)處理急性復(fù)雜性穿孔性闌尾炎.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011,11(8):754-755.

3 張成峰.腹腔自動(dòng)拉鉤小切口切除闌尾326例臨床報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005,5(2):157-158.

(修回日期：2015-01-22)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of a Self Designed Retractor Made by Stainless Steel Tongue Depressor in Small Incision Appendectomy

LiChunguang*,YuanPeng*,LiuXuelai.

*DepartmentofSurgery,ChangchunSecondHospital,Changchun130062,China

Correspondingauthor:LiuXuelai,E-mail:liuxuelai_steven@163.com

【Summary】 Between February 2010 and November 2014, a retractor fabricated by stainless steel tongue depressor was used in 30 cases of small incision appendectomy in our department. All the operations were performed via an incision 1.5-3 cm in length. No complications were found. Such self designed retractor can be clinically utilized with characteristics of cheapness, safety, and good exposure of operative field.

Small incision appendectomy; Retractor; Self-made

R656.8

B

1009-6604(2015)06-0548-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.019

2014-12-17)

* 通訊作者，E-mail：liuxuelai_steven@163.com

① (香港大學(xué)深圳醫(yī)院外科，深圳 518053)