黃 濤 張 紅 楊國棟 馮迎春 凌 穎 蔣 玲 馮志松

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南充 637000)

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·臨床論著·

早期食管癌及癌前病變多環(huán)黏膜切除60例報告

黃 濤 張 紅 楊國棟 馮迎春 凌 穎 蔣 玲 馮志松*

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南充 637000)

目的 探討多環(huán)黏膜切除術(shù)(multi-band mucosectomy，MBM)治療早期食管癌及癌前病變的療效和安全性。方法 我院2011年12月～2013年10月對60例胃鏡及病理確定的早期食管癌及癌前病變，胃鏡下1.2%盧戈液染色，確定病灶并標(biāo)記切除范圍，安裝多環(huán)黏膜切除器，自口側(cè)將病灶上緣及標(biāo)記點上皮層吸入，釋放橡膠環(huán)完成套扎，圈套器電凝切除，收集組織標(biāo)本；重復(fù)吸引、套扎、切除至病灶完全切除。 結(jié)果 60例共84處病灶，1例術(shù)中出血轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)，其余59例83處(98.3%)病灶均一次性成功切除。使用皮圈1～12發(fā)，共用皮圈289發(fā)，平均4.8發(fā)/例。手術(shù)時間10～60 min，平均23.5 min；切除長度1.0～10 cm，寬度不超過3/4食管周徑；3例(5.0%)術(shù)中明顯出血，2例術(shù)中止血，1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)，術(shù)后無一例出血。術(shù)中穿孔1例(1.7%)，置入全覆膜金屬支架保守治療成功。術(shù)后病理：全部標(biāo)本基底無癌殘留，原位癌9例，高級別瘤變29例，低級別瘤變12例，角化不全6例，顆粒細胞瘤1例，息肉/炎性增生3例。59例隨訪1～23個月，2例(3.4%)食管狹窄，經(jīng)探條擴張吞咽困難緩解，無一例局部復(fù)發(fā)及發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 MBM治療早期食管癌及癌前病變近期療效確切，安全可靠；技術(shù)要求相對較低，值得廣泛推廣。

食管癌； 癌前病變； 多環(huán)黏膜切除術(shù)

食管癌是我國常見疾病，早期食管癌無論是傳統(tǒng)手術(shù)，還是內(nèi)鏡下手術(shù)均能取得很好療效，5年生存率均可達到90%以上[1]。相對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，費用低，術(shù)后生活質(zhì)量高等特點，已成為治療和預(yù)防食管癌的重要舉措。目前，治療早期食管癌和癌前病變最主要的方法是內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)。多環(huán)黏膜切除術(shù)(multi-band mucosectomy，MBM)作為一新形式的EMR分支，報道不多。我科2011年12月～2013年10月采用MBM治療早期食管癌和癌前病變60例，療效明顯，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男42例，女18例。年齡35～73歲，平均58.4歲。因上消化道非特異癥狀就診，其中上腹痛34例，上腹脹15例，反酸10例，納差1例。胃鏡檢查：共84處病灶，其中單一病灶39例，2個病灶18例，3個病灶3例；最近距門齒20 cm，最遠達賁門，其中上段6例，上中段6例，中段32例，中下段11例，下段5例；病灶形態(tài)不規(guī)整，最小0.5 cm×0.5 cm，最大2.0 cm×8.0 cm，所有病灶寬度不超過1/2食管周徑；食管局部黏膜粗糙28例，發(fā)紅15例，白斑13例，糜爛4例；碘染色不著色26例，不均勻著色34例，邊界清楚。術(shù)前病理：原位癌3例，高級別瘤變40例，低級別瘤變16例，顆粒細胞瘤1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前病理為食管原位癌及癌前病變；病灶最寬處不超過1/2食管周徑；食管鋇餐無食管僵硬，未見明確食管癌相關(guān)改變；胸部CT未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)；超聲胃鏡檢查，病灶局部黏膜層增厚，黏膜下層完整；無嚴重心、肺疾病，耐受靜脈全身麻醉；與患者充分溝通并知情同意。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)血常規(guī)、出凝血功能、肝腎功能檢查。治療當(dāng)日禁食、水8 h。治療前10 min口服達克羅寧膠漿10 ml。左側(cè)臥位，治療整個過程在靜脈麻醉下進行。治療期間維持靜脈通道，持續(xù)吸氧，監(jiān)護心電、血壓及血氧飽和度。

靜脈全身麻醉滿意后，常規(guī)進鏡發(fā)現(xiàn)病灶，用清水沖洗病灶及周圍黏膜，觀察整個食管。1.2%盧戈液噴灑全食管進行染色，觀察記錄病變部位、數(shù)量、范圍，評估是否適宜內(nèi)鏡切除。確定病灶后，用氬氣刀于病變外1～2 mm進行環(huán)周標(biāo)記，吸出潴留液體及黏液，退出胃鏡。安裝美國Cook公司多環(huán)黏膜切除器(DT-6)[國食藥監(jiān)械(進)字2011第3252263號]，重新進鏡，對準(zhǔn)病灶，自口側(cè)端將病灶上緣及標(biāo)記點吸入透明帽內(nèi)，對于不確定者，可適當(dāng)注氣松脫，觀察所吸引部位是否與計劃一致，如不一致可調(diào)整，重新吸引，確定好吸引部位，吸引視野變紅，轉(zhuǎn)動手柄釋放橡膠環(huán)完成套扎；退鏡注氣觀察吸引黏膜形成的假蒂息肉樣隆起，用多環(huán)帽輕輕推動幾次套扎在息肉上的橡膠環(huán)，以確保固有肌層不被套住。將圈套器置于橡膠環(huán)底部下方后緩慢收緊并電凝切除；如果病變組織太大，需要多次切除，每次切除的部位應(yīng)與上次的部位稍微重合，沿上一次切除的創(chuàng)面外緣處再次吸引套扎，電凝切除，反復(fù)進行，逐步將包括標(biāo)記點在內(nèi)的病灶完全切除。切除黏膜塊可隨多環(huán)套切器的透明帽吸出，切一塊，取一塊，盡量按病灶原有形態(tài)擺放，并將組織塊固定后送病理，以利于判斷病灶邊緣是否切凈。觀察完全切除后是否有標(biāo)記點遺漏，切除的部位是否異常，有搏動性出血者，行鈦夾夾閉，少量滲血者一般可自止，手術(shù)結(jié)束尚未止血者，以氬氣刀或電凝止血。切除標(biāo)本送病理行連續(xù)薄層切片檢查，以進一步明確病理診斷，并觀察切除是否徹底。

術(shù)后處理：術(shù)后靜滴抗生素、抑酸劑3 d；禁水2 d，禁食3 d，溫流質(zhì)3 d，1周后恢復(fù)正常飲食；恢復(fù)飲食后口服抑酸劑及黏膜保護劑4～8周。術(shù)后1周觀察有無出血、胸痛、呼吸困難、皮下氣腫等，根據(jù)病理結(jié)果決定是否追加手術(shù)，標(biāo)本基底及以下有癌浸潤者追加手術(shù)。未追加外科手術(shù)者納入隨訪，按術(shù)后2、6、12、24個月順序復(fù)查胃鏡，復(fù)查時以1.2%盧戈液作全食管染色，記錄不染區(qū)及淺染區(qū)部位、數(shù)量、大小并活檢；出現(xiàn)食管狹窄者，給予食管探條擴張。術(shù)后1年復(fù)查CT。

2 結(jié)果

1例食管黏膜高級別瘤變術(shù)中切除創(chuàng)面基底廣泛滲血，經(jīng)內(nèi)鏡止血效果不理想，仍反復(fù)滲出，征求家屬意見后轉(zhuǎn)胸外科，術(shù)中見內(nèi)鏡治療部分食管明顯淤血腫脹，剖開該段食管仍未見確切出血灶，按食管癌常規(guī)切除，術(shù)后病理仍為高級別瘤變，術(shù)后恢復(fù)良好。其余59例83處病灶均一次性成功切除。使用皮圈1～12發(fā)，共289發(fā)，平均4.8發(fā)/例。手術(shù)時間10～60 min，平均23.5 min；切除標(biāo)本直徑1～2 cm；切除病灶長度1.0～10 cm，寬度不超過3/4食管周徑。3例術(shù)中明顯出血，2例術(shù)中經(jīng)電凝止血成功，1例術(shù)中出血反復(fù)沖洗未見準(zhǔn)確出血灶，轉(zhuǎn)外科手術(shù)，其余患者術(shù)中切口邊緣有少量滲血，手術(shù)結(jié)束時經(jīng)冰鹽水沖洗均自行止血；術(shù)后無一例出血。術(shù)中穿孔1例，置入全覆膜金屬支架保守治療成功。術(shù)后均有咽部不適及胸骨后疼痛，3 d后均自行緩解，無須使用止痛藥。術(shù)后病理：原位癌9例，高級別瘤變29例，低級別瘤變12例，角化不全6例，息肉/炎性增生3例，顆粒細胞瘤1例，全部標(biāo)本基底無癌殘留。

59例隨訪1～23個月，其中>12個月20例。術(shù)后2個月復(fù)查胃鏡，創(chuàng)面均瘢痕愈合，表面光滑，長度與切除病灶長度相關(guān)，2例食管狹窄，胃鏡無法通過，均為創(chuàng)面超過食管周徑2/3患者，經(jīng)探條擴張1次，吞咽困難緩解，3例食管局部擴張稍差，胃鏡通過順利，患者無明顯吞咽困難，進食無明顯不適，未給予內(nèi)鏡干預(yù)；未發(fā)生其他與手術(shù)或麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。20例術(shù)后1年復(fù)查CT，無一例局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

典型病例：男，60歲，因上腹脹痛行胃鏡檢查示食管黏膜粗糙半個月入院，術(shù)前病理：中-重度不典型增生(圖1～4)。

圖1 距門齒27～29 cm左前壁黏膜粗糙發(fā)紅 圖2 碘染色后距門齒25～29 cm前、左、后壁黏膜呈不均勻著色 圖3 標(biāo)記，切除25～29 cm黏膜后 圖4 距門齒25～29 cm黏膜內(nèi)部分鱗狀上皮黏膜細胞排列紊亂，異型性明顯，累及黏膜全層，部分區(qū)域黏膜下有大小不一、形狀不規(guī)則鱗狀細胞癌巢，浸潤至黏膜肌層，部分癌巢與黏膜基底層相連，診斷：黏膜內(nèi)局灶癌變 HE染色 ×40 Figure 1 At 27-29 cm from the incisors，left anterior wall mucosa looked rough and red. Figure 2 After iodine staining, at 25-29 cm from the incisors，the front, left, and posterior wall mucosa were uneven stained. Figure 3 After labeling and resecting the mucosa for 25-29 cm in length. Figure 4At 25-29 cm from the incisors, squamous mucosal cells were partially disordered and atypia, involving the whole mucosal layer. The lower part of the regional mucosa showed irregularly shaped nests of squamous cell carcinoma, invading to the muscularis mucosa, with part of the cancer nests and mucosal basal connected. Diagnosis: focal cancerous mucosa (HE staining ×40)

3 討論

食管癌患者出現(xiàn)吞咽困難時就診，往往為疾病中晚期，治療效果差，即使手術(shù)切除，5年生存率僅為25.2%[2]。早期食管癌中，浸潤深度局限于上皮層者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0[3]。如能在病變局限于上皮層進行內(nèi)鏡治療，既保存器官結(jié)構(gòu)和功能的完整性，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，已成為NCCN治療早期食管癌和癌前病變的推薦指南[4]。Shimizu等[5]研究表明手術(shù)和內(nèi)鏡EMR切除黏膜下癌5年預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)差異。因此，內(nèi)鏡下切除食管上皮層病變(包括早期癌)是可行的方法。

對早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡治療方法，主要為破壞法和切除法。破環(huán)法如電凝、氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)及射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)等，此類方法一般適用于較小病變、術(shù)前基本確定無癌變可能者，但由于不能獲得病理標(biāo)本，對治療效果缺乏及時、準(zhǔn)確的判斷，殘留和復(fù)發(fā)率較高，逐步被切除法所取代。切除法常用的是EMR和ESD。EMR治療早期食管癌在日本已積累了比較成熟的經(jīng)驗，5年生存率達86.0%～96.7%，有較好的遠期療效[5]。盡管EMR是目前效果較好的一種早期食管癌治療方法，但仍存在一定的局限性，如對于多發(fā)病變及大面積病變的治療需要反復(fù)注射，增加了誤吸的風(fēng)險，同時需要助手與操作者默契配合，學(xué)習(xí)曲線長，推廣存在一定難度。ESD在切除病變的大小、范圍和形狀所受限制較小，對多發(fā)病變、病變直徑≥3 cm及全周的早期食管病變可彌補EMR治療的不足[6]，具有與手術(shù)相同的治療效果，但該技術(shù)易出現(xiàn)穿孔、出血、狹窄等并發(fā)癥，要求操作者具有較高的技術(shù)水平。

MBM作為一種新形式EMR，是在改良靜脈曲張?zhí)自b置下無須黏膜下注射，完成黏膜的連續(xù)切除。國外用于Barrett’s食管出現(xiàn)高級別瘤變乃至癌變的的內(nèi)鏡治療，2007年P(guān)eters等[7]應(yīng)用MBM治療上述疾病，并與EMR做回顧性對照研究，結(jié)果顯示MBM操作時間短于EMR，術(shù)中出血率更低(6% vs. 20%)，盡管MBM取得的標(biāo)本較小(17 mm vs. 21 mm)，但不影響病理檢查。Alvarez Herrero等[8]對170例Barrett’s食管采用MBM治療，無一例發(fā)生穿孔；出血2.9%發(fā)生在術(shù)中，2.1%發(fā)生在術(shù)后；內(nèi)鏡完整切除率達91%。由于國內(nèi)外疾病的差異，國內(nèi)部分學(xué)者采用MBM治療早期食管癌及癌前病變，均取得很好療效[9～11]，但總病例數(shù)仍較少，缺乏大宗結(jié)果證實MBM治療早期食管癌及癌前病變的安全性及療效。

我們應(yīng)用MBM治療早期食管癌及癌前病變，60例共84處病灶，1例術(shù)中出血轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)，其余59例83處病灶均一次性成功切除，手術(shù)成功率98.3%(59/60)。Alvarez Herrero等[8]采用MBM治療Barrett’s食管內(nèi)鏡完整切除率為91%,術(shù)中1例(1.7%)穿孔，采用置入全覆膜金屬支架保守治療，1個月后復(fù)查穿孔處修復(fù)，移除支架。汪芳裕等[10]、張月明等[11]報道治療中發(fā)生穿孔各1例，金屬鈦夾夾閉保守治療成功，說明即使出現(xiàn)穿孔這樣的并發(fā)癥，術(shù)者只要及時發(fā)現(xiàn)，可以通過多種內(nèi)鏡治療予以彌補，幾乎不需要手術(shù)。術(shù)中切口邊緣均有少量滲血，一般手術(shù)結(jié)束時經(jīng)冰鹽水沖洗均能自行止血，本組3例(5.0%)術(shù)中明顯出血，2例術(shù)中經(jīng)電凝止血成功，1例術(shù)中出血反復(fù)沖洗未見準(zhǔn)確出血灶，應(yīng)家屬要求轉(zhuǎn)外科手術(shù)，術(shù)后無一例出血及皮下氣腫。此外，通過MBM可將多個病灶一次性切除，本組多發(fā)病灶占35.0%(21/60)，均一次性切除成功，幾乎不受病變長度的影響，由于不需要進行注射，操作時間較其他治療方式明顯縮短。張月明等[11]報道透明帽法內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)平均切除時間26 min，平均治療時間為43 min，明顯長于MBM組10 min和32 min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。本組手術(shù)時間平均23.5 min，全部在靜脈麻醉下進行，未進行氣管插管，未發(fā)生與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，表明MBM治療早期食管癌及癌前病變切除率高，相對安全、快捷。

術(shù)后狹窄是食管手術(shù)常見并發(fā)癥，Bhat等[12]報道發(fā)生率為7.5%，Lewis等[13]報道食管黏膜切除范圍大于食管周徑50%者與小于50%者食管狹窄發(fā)生率分別為66.7%和27.2%，多因素分析顯示，切除范圍大于食管周徑50%與術(shù)后狹窄密切相關(guān)(OR=4.17，95%CI：1.27～13.70)。本組術(shù)后2個月隨訪2例食管狹窄，胃鏡無法通過，均為創(chuàng)面超過食管周徑2/3患者，經(jīng)探條擴張1次，吞咽困難緩解；3例食管局部擴張差，胃鏡通過順利，患者無明顯吞咽困難，進食無明顯不適，未給予內(nèi)鏡干預(yù)。本組59例隨訪1～23個月，術(shù)后食管狹窄發(fā)生率3.4%(2/59)，較文獻報道明顯降低，可能與我們選擇病灶不超過食管周徑1/2，切除范圍不超過食管周徑3/4有關(guān)。

MBM是連續(xù)分塊切除病變治療食管黏膜疾病，對于單塊病灶，可以保持病灶的完整性，對于大的病灶，由于分塊切除無法向ESD一樣保持切除病灶術(shù)后的完整性，即使術(shù)后拼合盡量保持病變完整，也無法到達ESD一樣整塊切除的效果。文獻[14～16]報道多塊黏膜切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高于整塊切除，ESD可以整塊切除病變，降低局部復(fù)發(fā)的概率，但因該技術(shù)對操作者的技術(shù)難度要求很高、手術(shù)時間長、并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，難以廣泛開展。對于黏膜病變切除是否完整，主要取決于切除的深度及范圍；在切除深度方面，本組內(nèi)鏡下切除后固有肌層顯露，標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)檢查均達到黏膜下層，作為內(nèi)鏡治療的深度是足夠的；在切除范圍上，由于術(shù)前盧戈液染色，暴露病變充分，標(biāo)記點于病變外1～2 mm，切除時切緣都位于標(biāo)記點外側(cè)，實際切除范圍比標(biāo)記范圍更大，在實際操作過程中，我們術(shù)后對病灶進行窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging,NBI)觀察及盧戈液染色，未發(fā)現(xiàn)病灶殘留。本組術(shù)后2個月創(chuàng)面均瘢痕愈合，表面光滑，20例術(shù)后1年復(fù)查胃鏡無一例局部復(fù)發(fā)，復(fù)查CT未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表明MBM的治療效果值得肯定，但能否達到和ESD一樣的療效，需要大宗的病例及長期隨訪觀察。

總之，MBM可作為治療早期食管癌或癌前病變的方法之一，用于早期食管癌及癌前病變的治療是安全的，本法無須黏膜下注射，操作相對簡便快捷，嚴格掌握適應(yīng)證和規(guī)范操作過程可減少并發(fā)癥的發(fā)生，即使出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，幾乎都可以通過內(nèi)鏡的其他技術(shù)處理，極少需要行傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療，該方法近期療效顯著，遠期療效尚需大樣本和足夠的隨訪時間來確定。

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(修回日期：2014-11-06)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Multi-band Mucosectomy for Early-stage Esophageal Carcinoma and Precancerous Lesions: Report of 60 Cases

HuangTao,ZhangHong,YangGuodong,etal.

DepartmentofGastroenterology,AffiliatedHospitalofChuanbeiMedicalCollege,Nanchong637000,China

Correspondingauthor:FengZhisong,E-mail:fengzhisong@medmail.com.cn

Objective To study the efficacy and safety of multi-band mucosectomy (MBM) for the treatment of early-stage esophageal carcinoma and precancerous lesions. Methods A total of 60 cases of early-stage esophageal carcinoma and precancerous lesions (diagnosed pathologically) were admitted from December 2011 to October 2013 in this hospital. The scope of lesion was determined by using 1.2% Lugo staining and the target area was delineated with coagulation marking. After the installation of polycyclic mucosal resection device, the mucosa was sucked into the cap, a rubber band was released, pseudopolyps were removed with the hexagonal snare, and tissue samples were collected. The above mentioned procedures were repeated until the complete removal of the lesion. Results There were a total of 84 lesions in the 60 cases. Except a conversion to thoracic surgery was conducted in 1 case because of bleeding, the remaining 83 lesions in 59 cases (98.3%) were successfully removed at one-time. The operation used a total of 289 hair aprons, with 1-12 rounds in each case (mean, 4.8 rounds/case). The operation time was 10-60 minutes (mean, 23.5 minutes). The resection was 1.0-10 cm in length and <3/4 esophageal circumference in width. Intraoperative massive hemorrhage occurred in 3 cases (5.0%), 2 of which were given intraoperative hemostasis and 1 of which underwent conversion to open surgery. No postoperative hemorrhage happened. Intraoperative perforation was found in 1 case (1.7%), which was cured by using all-covered metal stent implantation for conservative treatment. Postoperative pathological outcomes showed no residual cancer in basal part in all specimens, and 9 cases of carcinoma in situ, 29 cases of high-grade neoplasia, 12 cases of low-grade neoplasia, 6 cases of parakeratosis, 1 case of granular cell tumor, and 3 cases of polyp/inflammatory hyperplasia. Follow-up examinations in 59 cases for 1-23 months showed 2 cases (3.4%) of esophageal stenosis, which were relieved after bougienage. No local recurrence or lymph node metastases was found. Conclusion MBM treatment for early-stage esophageal cancer and precancerous lesions is safe, effective, and reliable, being worthy of wide promotion.

Esophageal cancer; Precancerous lesions; Multi-band mucosectomy

R735.1

A

1009-6604(2015)06-0492-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.004

2014-03-24)

* 通訊作者，E-mail：fengzhisong@medmail.com.cn