張一中 王小軍 帥勇鋒 張 成

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤外科，寧波 315020)

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·技術(shù)改進(jìn)·

自制單孔裝置Iconport行腹腔鏡膽囊切除術(shù)50例報(bào)告*

張一中 王小軍**帥勇鋒 張 成①

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤外科，寧波 315020)

目的 探討自制單孔裝置Iconport在經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)中應(yīng)用的安全性和臨床價(jià)值。 方法 繞臍左緣弧形切口2.5～3 cm，開放法進(jìn)腹，手術(shù)鉗將自制單孔裝置的硅膠密封套折疊后塞入切口實(shí)現(xiàn)切口密封，使用常規(guī)直桿型腹腔鏡器械經(jīng)Iconport完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)畢標(biāo)本在單孔裝置保護(hù)下取出，切口分白線和皮膚兩層可吸收線連續(xù)縫合。 結(jié)果 40例成功完成單孔手術(shù)，10例因膽囊三角粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)不清，術(shù)野滲血，視野顯露不滿意等原因增加1個(gè)輔助操作孔完成手術(shù)。40例單孔手術(shù)時(shí)間40～65 min，平均45 min；術(shù)中出血量5～10 ml。術(shù)后均未置腹腔引流。住院時(shí)間3～5 d，平均4.2 d。無(wú)出血、膽汁漏、膽管及胃腸道損傷、切口感染、切口疝等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。臍部切口愈合后瘢痕處于臍孔邊緣弧線外觀不明顯。50例隨訪3～6個(gè)月，無(wú)臍疝發(fā)生，切口痕隱于臍孔。結(jié)論 Iconport單孔裝置密封性能滿意，應(yīng)用于經(jīng)臍單孔LC中安全可靠，手術(shù)瘢痕隱于臍孔。

經(jīng)臍； 單孔裝置； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

近20年來(lái)，膽囊切除術(shù)經(jīng)歷了從開腹手術(shù)到腹腔鏡為主流的術(shù)式轉(zhuǎn)變。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)因體表無(wú)瘢痕是更為理想化的手術(shù)方式，但單孔腹腔鏡手術(shù)存在操作難度大、適應(yīng)證窄的弊端。2013年10月～2014年8月我們采用自制單孔裝置[1，2](商品名Iconport)，使用常規(guī)腹腔鏡器械行單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)50例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組50例，男23 例，女27例。年齡28～72 歲，平均45歲。膽囊結(jié)石42例，有間歇性右上腹部疼痛不適，1例右上腹痛反復(fù)發(fā)作1個(gè)月，B超報(bào)告膽囊壁厚0．6 cm，多個(gè)直徑1.0～1.5 cm結(jié)石，其余41例1個(gè)月內(nèi)無(wú)急性發(fā)作史,其中單發(fā)結(jié)石10例，2～3 枚結(jié)石13例，4～10枚結(jié)石12例，>10枚結(jié)石6例，結(jié)石直徑(1.5±0.7)cm。膽囊息肉樣病變5例，無(wú)明顯不適癥狀，B超示息肉最大直徑1.0～1.4 cm。結(jié)石合并息肉樣病變3例，其中1例為0.6 cm息肉合并1.1 cm結(jié)石1枚，伴間斷右上腹隱痛病史，1例為1.2 cm息肉伴泥沙樣結(jié)石無(wú)自覺不適，1例為0.7 cm息肉1枚合并0.8～1.2 cm結(jié)石數(shù)枚伴右上腹隱痛病史，3例均無(wú)黃疸史，無(wú)其他嚴(yán)重合并癥。5例有闌尾切除史，無(wú)上腹部手術(shù)史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：膽囊息肉樣病變直徑>10 mm；膽囊結(jié)石有癥狀，近1 個(gè)月無(wú)急性發(fā)作史；無(wú)嚴(yán)重糖尿病、原發(fā)性高血壓、心臟病、肺病等系統(tǒng)性疾病；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；患者及家屬理解手術(shù)利弊并同意行此術(shù)式。

1.2 方法

自制單孔裝置Iconport[發(fā)明專利號(hào)：201110229309.4]結(jié)構(gòu)：分為兩部分，面板、切口密封套，見圖1，2。面板設(shè)有4個(gè)具有防漏氣功能的工作通道，允許5～11 mm直徑的器械自由選擇操作孔配合完成手術(shù)，另有獨(dú)立的進(jìn)氣孔通過三通開關(guān)與氣腹機(jī)相連。切口密封套為醫(yī)用硅膠材質(zhì)具有一定彈性的裝置，特征為底面具有寬1.5 cm，厚0.3 cm的邊沿，使用手術(shù)鉗將切口密封套底部折疊塞入切口內(nèi)腹膜層以下，向上輕拉則切口密封套底面邊沿貼于腹壁下可實(shí)現(xiàn)切口密封。切口密封套側(cè)壁有環(huán)形和縱形的側(cè)邊，用于加強(qiáng)密封效果，必要時(shí)可使用血管鉗夾持側(cè)邊部位提供向上的牽引力以確保密封效果。

自制單孔裝置使用方法：繞臍左緣弧形切口2.5～3 cm，3把布巾鉗提起沿臍孔邊緣1/2周長(zhǎng)皮膚，尖刀緊貼臍孔皮膚刺入，組織剪進(jìn)一步剪開腹白線及腹膜進(jìn)腹。血管鉗將腹膜和白線夾起，卵圓鉗將切口密封套底部塞入切口內(nèi)，依硅膠自然彈性實(shí)現(xiàn)切口密封。鏡頭經(jīng)操作面板中心位置操作孔進(jìn)入，2把操作器械選擇其他的操作孔進(jìn)行手術(shù)操作(圖3)。出于操作需要，器械需要嘗試經(jīng)不同操作孔進(jìn)入，交叉或不交叉配合完成手術(shù)，以獲得較為滿意的視野和操作空間，必要時(shí)需要左右手交叉以適應(yīng)術(shù)者的操作習(xí)慣。本組全部使用非彎曲形的常規(guī)腹腔鏡器械完成手術(shù)，主要使用細(xì)電凝鉤進(jìn)行分離，必要時(shí)使用雙極電凝及超聲刀協(xié)助。操作手法類似于三器械法，在膽囊三角顯露時(shí)，主要通過調(diào)整牽拉點(diǎn)距操作區(qū)的距離使視野得到較為滿意的顯露；為滿足膽囊前三角和后三角不同的操作需要，可以適度沿軸向旋轉(zhuǎn)操作面板，使器械選擇不同的操作孔到達(dá)目標(biāo)區(qū)域以提供各種組合手法。膽囊動(dòng)脈常規(guī)使用Hem-o-lok夾閉，膽囊動(dòng)脈顯露不清晰時(shí)使用電凝或超聲刀離斷；膽囊管結(jié)扎使用Hem-o-lok夾或推結(jié)桿協(xié)助體外打結(jié)法。術(shù)中解剖不清，顯露不滿意，操作困難或意外出血及意外損傷時(shí)及時(shí)增加輔助操作孔1～2個(gè)，以免人為增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

2 結(jié)果

40例經(jīng)Iconport單孔裝置成功完成LC，10例因膽囊三角粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)不清，術(shù)野滲血，視野顯露不滿意等原因增加1個(gè)輔助操作孔協(xié)助完成手術(shù)。40例單孔手術(shù)時(shí)間40～65 min，平均45 min；術(shù)中出血5～10 ml。術(shù)后均未置腹腔引流，住院時(shí)間3～5 d，平均4.2 d。無(wú)出血、膽漏、膽管及胃腸道損傷、切口感染、切口疝等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。切口愈合后術(shù)瘢痕處于臍孔邊緣弧線外觀不明顯(圖4)。50例隨訪3～6個(gè)月，無(wú)一例臍疝發(fā)生，切口瘢痕隱于臍孔。

3 討論

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是近年來(lái)研究熱點(diǎn)之一[3～5]，通過改進(jìn)手術(shù)器械拓展單孔腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的研究也在廣泛嘗試。Iconport通過將腹壁切口的密封和器械工作通道的密封作為獨(dú)立功能來(lái)設(shè)計(jì)，以中空結(jié)構(gòu)的醫(yī)用硅膠材質(zhì)切口密封套來(lái)封堵腹壁合適大小的切口，為手術(shù)操作器械提供進(jìn)入腹腔的共同通道，將多個(gè)操作孔集中在同一操作面板上，使直徑較大的器械進(jìn)入腹腔時(shí)不必專設(shè)相應(yīng)直徑的工作通道。操作面板上操作孔的直徑大于器械外徑，使器械交叉使用時(shí)較少受面板的限制。面板在手術(shù)過程中可以沿軸向旋轉(zhuǎn)以滿足器械操作需要，面板的旋轉(zhuǎn)不影響切口本身的密封，使裝置的密封性能比較穩(wěn)定。切口密封套底面因加厚而產(chǎn)生彈性阻力防止其從切口輕易滑脫體外；切口密封套側(cè)壁有一定厚度可自然撐開于切口內(nèi)實(shí)現(xiàn)密封，側(cè)壁有輔加的側(cè)邊協(xié)助加強(qiáng)密封效果。在手術(shù)操作方面，使用Iconport單孔裝置由于器械集中通過切口部位，可根據(jù)需要組合出多種操作手法滿足手術(shù)需要，手術(shù)操作難度相對(duì)降低，相應(yīng)手術(shù)適應(yīng)證可適度放寬。單孔腹腔鏡手術(shù)的固有難點(diǎn)在于器械和鏡頭通過同一空間進(jìn)入腹腔，不可避免的產(chǎn)生視野的遮擋和器械的干擾。膽囊切除術(shù)中顯露和辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)甚為重要，勉強(qiáng)顯露或過度牽拉會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，我們認(rèn)為不宜“為了單孔而單孔”，術(shù)中根據(jù)需要必要時(shí)增加1～2個(gè)輔助操作孔，應(yīng)以不增加手術(shù)難度確保手術(shù)安全為原則?！敖?jīng)臍單孔技術(shù)”旨在腹壁創(chuàng)傷最小化，但不應(yīng)以實(shí)施“經(jīng)臍單孔手術(shù)”為最終目標(biāo)[5]。本組10例術(shù)中探查及初步手術(shù)后，因膽囊三角粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)不清，術(shù)野滲血，視野顯露不滿意等原因，果斷增加輔助操作孔協(xié)助完成手術(shù)，本質(zhì)上屬于術(shù)者基于患者病情所需的更為合理的術(shù)式選擇。

圖1 單孔裝置正面 圖2 單孔裝置底面 圖3 LC術(shù)中 圖4 術(shù)后切口Figure 1 The operating panel of the Iconport. Figure 2 The sealing sleeve of the Iconport.Figure 3 During laparoscopic cholecystectomy. Figure 4 The transumbilical incision after surgery.

我們認(rèn)為Iconport單孔裝置的優(yōu)勢(shì)在于使用常規(guī)的直桿型器械可以完成基本手術(shù)操作，鏡頭及2把操作器械通過切口部位時(shí)周圍仍余有空間，器械和鏡頭之間的相對(duì)位置可有多種組合，便于滿足多種操作的要求。由于LC術(shù)中普遍存在“小孔做手術(shù)，大孔取標(biāo)本”的現(xiàn)象，我們從合理利用取標(biāo)本所需切口的角度出發(fā)，在手術(shù)方案設(shè)計(jì)之初選擇臍部約直徑2.5～3 cm長(zhǎng)的切口，既方便取標(biāo)本所需，又避免因取標(biāo)本困難而臨時(shí)擴(kuò)大切口造成切口美觀受影響的可能。Iconport單孔裝置在取標(biāo)本的過程中對(duì)切口起到保護(hù)作用，由于減少切口污染和切口被牽拉缺血的風(fēng)險(xiǎn)，并且切口內(nèi)腹白線的縫合更嚴(yán)密，切口行皮內(nèi)縫合可以安全愈合，切口瘢痕可以更好地隱藏于臍孔。本組40例經(jīng)Iconport單孔裝置成功完成LC，無(wú)出血、膽漏、膽管及胃腸道損傷、切口感染、切口疝等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，患者順利康復(fù)，切口愈合后手術(shù)瘢痕外觀滿意，提示借助Iconport單孔裝置使用常規(guī)腹腔鏡器械行LC安全、便捷、可行。綜上所述，Iconport單孔裝置密封性能滿意，應(yīng)用于經(jīng)臍單孔LC中安全可靠，手術(shù)瘢痕隱于臍孔，外觀滿意。

1 王小軍.單孔多通道裝置在腹腔鏡胃腸手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展. 腹腔鏡外科雜志, 2012,17(5):193-194.

2 王小軍，張一中，帥勇鋒，等.自制單孔裝置Iconport在單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用：附30例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(9):837-838.

3 王凱誠(chéng)，羅 華，劉 劍.SilsPort通道經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)20例.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2012,18(6):619.

4 金浩生，簡(jiǎn)志祥. 運(yùn)用X-cone單孔器械行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù). 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2012,28(12):1997-1998.

5 楊保祥，孫 敏，龍 奎，等. 采用常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)64例臨床分析.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,(12):147-148.

(修回日期：2015-03-03)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Transumbilical Single-port Laparoscopic Cholecystectomy by Using a Self-made Device Iconport: a Report of 50 Cases

ZhangYizhong,WangXiaojun,ShuaiYongfeng,etal.

DepartmentofOncologySurgery,AffiliatedHospitalofSchoolofMedicineofNingboUniversity,Ningbo315020,China

Correspondingauthor:WangXiaojun,E-mail:wangxiaojun3608@sina.cn

Objective To discuss the reliability and clinical value of Iconport, a self-made single port device, in the operation of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy. Methods An arc-incision around half circle along the left umbilical fold was cut, with a length of 2.5-3 cm. Then the skin and each layer of the abdominal wall were cut in sequence. The silica gel sleeve of the self-made single-incision sealing device was folded, clamped by the forceps, and carefully inserted into the incision for sealing. Laparoscopic cholecystectomy was accomplished by using routine linetype laparoscopic instruments via the Iconport. The specimen was discharged from peritoneal cavity through the single-port device, and the incision was sutured successively at linea alba abdominus and skin respectively by absorbable threads. Results A total of 40 cases were operated successfully by single-port laparoscopic cholecystectomy, while the other 10 cases were given an additional assisting port because of serious adhesion in Calot’s triangle, unclarity anatomical structure, oozing of blood in the operating field, and dissatisfied surgical view. The operative time of the 40 cases was 40-65 min, with a mean of 45 min. The intraoperative hemorrhage was 5-10 ml. There was no drainage in peritoneal cavity in all the 50 cases. The hospital stay was 3-5 d, with a mean of 4.2 d. There were no surgical complications, such as bleeding, bile leakage, biliary and gastrointestinal injury, infection of incision, incisional hernia, and so on. Located around the curving margin of the umbilicus, the surgical scars were unapparent in all the 50 cases. The follow-up time of the 50 patients was 3-6 months. None of them had umbilical hernia, and the surgical scars were hidden in the umbilicus. Conclusion The self-made single-port device (brand name: Iconport) is a reliable laparoscopic sealing device, which can be used for transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy. The surgical scars are hidden in the umbilicus.

Transumbilical; Single-port device; Cholecystectomy

2014年寧大附屬醫(yī)院科研項(xiàng)目(xyy14018)

R657.4

B

1009-6604(2015)06-0543-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.017

2014-10-21)

** 通訊作者，E-mail:wangxiaojun3608@sina.cn

①(陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院肝膽外科，咸陽(yáng) 712000)