劉 軍 黃林平 陳 平 王 寧

(中日友好醫(yī)院乳腺腫瘤中心，北京 100029)

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·臨床論著·

影像引導(dǎo)真空輔助乳腺穿刺活檢診斷乳腺微鈣化的研究

劉 軍 黃林平*陳 平 王 寧

(中日友好醫(yī)院乳腺腫瘤中心，北京 100029)

目的 評價影像引導(dǎo)真空輔助空心針乳腺穿刺活檢(vacuum-assisted breast biopsy，VAB)在診斷乳腺微鈣化中的臨床應(yīng)用價值。 方法 2012年12月～2014年8月，對42例鉬靶診斷乳腺微鈣化行VAB，美國放射學會乳腺影像報告與診斷系統(tǒng)(BI-RADS)分級3級5例，4級34例，5級3例。其中31例鉬靶引導(dǎo)，11例超聲引導(dǎo)。 結(jié)果 42例活檢標本在影像上都能觀察到鈣化灶并經(jīng)病理證實，24例簇狀鈣化灶完全切除，2例簇狀及16例非簇狀鈣化灶部分切除。病理診斷導(dǎo)管原位癌13例，浸潤性導(dǎo)管癌5例，浸潤性小葉癌1例，均行手術(shù)治療，其余23例病理為良性。鉬靶微鈣化及超聲微鈣化診斷乳腺癌的陽性預(yù)測值分別為45.2%(19/42)及70.0%(14/20)(χ2=3.337，P=0.068)。超聲微鈣化診斷乳腺癌的陰性預(yù)測值為77.3%(17/22)。術(shù)后并發(fā)癥包括穿刺部位滲血1例，皮下瘀斑4例。隨訪時間6～26個月，平均13個月。19例乳腺癌均無復(fù)發(fā)，23例良性患者切口愈合良好，乳房外觀滿意，未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。 結(jié)論 鉬靶能發(fā)現(xiàn)超聲不能發(fā)現(xiàn)的乳腺微鈣化灶，鉬靶及超聲發(fā)現(xiàn)的乳腺微鈣化灶在乳腺癌的診斷中有重要價值，VAB診斷乳腺微鈣化準確，微創(chuàng)，術(shù)后并發(fā)癥少。

影像引導(dǎo)下乳腺穿刺活檢； 乳腺鉬靶攝影； 微鈣化； 超聲檢查

隨著鉬靶篩查的廣泛開展，臨床上觸診無法捫及的乳腺微鈣化灶的發(fā)現(xiàn)越來越多。微鈣化灶通常指直徑<1 mm的鈣化灶，是乳腺癌的重要征象，過去，導(dǎo)絲定位切除活檢是乳腺微鈣化灶診斷的金標準。但由于63.2%的鈣化灶為良性[1]，鋼絲定位活檢增加了很多不必要的手術(shù)，并可能影響乳房的外形。立體定向真空輔助乳腺穿刺活檢(stereotactic vacuum-assisted breast biopsy,SVAB)具備微創(chuàng)、準確、美容效果好的優(yōu)勢，是診斷乳腺微鈣化的首選方法。但SVAB需要專門的儀器，并且對乳房的體積及鈣化灶的位置有一定要求。對于SVAB困難的患者或者沒有鉬靶定位穿刺儀器的單位，如果超聲可以識別鈣化，也可以用超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺穿刺活檢(ultrasound-guided vacuum-assisted breast biopsy，US-VAB)。2012年12月～2014年8月，我們在鉬靶或超聲引導(dǎo)下行真空輔助乳腺穿刺活檢(VAB)診斷乳腺微鈣化42例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，均為女性，年齡29～66歲，平均41.5歲。均由于體檢鉬靶篩查發(fā)現(xiàn)乳腺微鈣化灶而就診，均行雙側(cè)乳腺捫診、乳腺超聲及鉬靶檢查。臨床查體均未發(fā)現(xiàn)腫塊。20例超聲可見乳腺微鈣化灶。42例鉬靶均可見乳腺微鈣化灶，左側(cè)26例，右側(cè)16例，其中簇狀分布(范圍≤1 cm)26例(超聲檢出11例)，區(qū)域性分布12例(超聲檢出9例)，彌漫性分布3例(超聲均未檢出)，節(jié)段性分布1例(超聲未檢出)。鉬靶影像根據(jù)美國放射學會乳腺影像報告與診斷系統(tǒng)(BI-RADS)分級：3級5例，4級34例，5級3例。

病例選擇標準：① BI-RADS 5級必須活檢；②BI-RADS 4級要評估鈣化特征，簇狀鈣化、區(qū)域分布鈣化、線性鈣化、節(jié)段性鈣化且鈣化數(shù)目>10/cm2建議活檢；③ BI-RADS 3級建議隨診，如果患者精神壓力大，恐懼疾病，強烈要求手術(shù)，也可以考慮活檢。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 俯臥式鉬靶立體定位機，美國Hologic公司生產(chǎn)；彩色多普勒超聲儀，東芝公司生產(chǎn)；麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(Mammotome System)，美國強生公司生產(chǎn)；穿刺針，8G及11G，美國強生公司生產(chǎn)。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 SVAB 乳腺微鈣化活檢首選SVAB。術(shù)前均行雙乳鉬靶照相，確定鈣化灶位置。彌漫性鈣化及區(qū)域性鈣化選擇鈣化最密集處穿刺?；颊吒┡P，乳房自然下垂，根據(jù)鈣化灶位置調(diào)整夾板方向并固定乳房。0°方向攝Scout位片，確認鈣化灶位于投照野內(nèi)，如果鈣化灶位于投照野周邊，調(diào)整夾板位置；+15°及-15°分別攝Stereo位片，通過兩個方向確定穿刺靶點，并計算靶點的三維坐標(圖1A、B)。連接麥默通系統(tǒng)及穿刺針，穿刺手柄及穿刺針固定于鉬靶機托架，將穿刺針移動至穿刺靶點。1%利多卡因2～5 ml局麻，在穿刺點做3～5 mm切口，根據(jù)靶點三維坐標，將穿刺針刺入乳房內(nèi)，攝片確定靶點位于穿刺針前方。擊發(fā)穿刺針，拍片確認靶點位于穿刺針刀槽或其附近。根據(jù)鈣化位置旋轉(zhuǎn)穿刺針并逐次旋切組織。旋切完畢后，行乳房攝片，確認鈣化灶已切除或部分切除，取出穿刺針，并將旋切下的組織攝片，確認旋切標本內(nèi)有鈣化灶(圖1C、D)。乳房穿刺點壓迫止血10分鐘，用彈力繃帶加壓包扎3天。標本送常規(guī)石蠟病理檢查。

1.2.2.2 US-VAB SVAB困難而超聲可以識別微鈣化時采用US-VAB。仰臥位，超聲定位鈣化灶位置，選擇合適的穿刺點并做好標記。常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導(dǎo)下用1%利多卡因10～20 ml在鈣化灶各個方向局部浸潤麻醉。在預(yù)定穿刺點用尖刀切開3～5 mm，超聲引導(dǎo)下將旋切刀刺入鈣化灶后方，調(diào)整位置并旋轉(zhuǎn)旋切刀，確定刀槽對準病灶。超聲監(jiān)測下開始旋切病灶，并將穿刺針做扇形旋轉(zhuǎn)，多次旋切，旋切標本攝片確定標本內(nèi)含有鈣化灶(圖2)。旋切結(jié)束后局部壓迫10分鐘，彈力繃帶加壓包扎3天。標本送常規(guī)石蠟病理檢查。

1.2.3 后續(xù)治療及隨診 術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果決定后續(xù)治療。如為乳腺癌，則行乳腺切除或保乳手術(shù)，同時行前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后3年內(nèi)每4～6個月復(fù)查一次，觀察有無局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移；如為良性病變，則術(shù)后3個月復(fù)查一次，此后每半年復(fù)查一次，觀察VAB術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

圖1 SVAB A、B為穿刺前Stereo位片，確定鈣化灶位置及穿刺靶點坐標；C、D分別為穿刺前及穿刺后Scout位片，確認鈣化灶已切除。箭頭標記處為微鈣化灶位置 圖2 US-VAB A.超聲可見乳腺微鈣化；B.微鈣化超聲表現(xiàn)(螢火蟲技術(shù))；C.活檢標本攝片可見鈣化。箭頭標記處為微鈣化灶位置Figure 1 Stereotactic vacuum-assisted breast biopsy. A, B: Stereo image before puncture showed the position of calcifications and puncture target location; C, D: The pre-biopsy image and post-biopsy image showed the calcifications were completely removed. White arrow showed the position of microcalcifications. Figure 2 Ultrasound-guided vacuum-assisted breast biopsy. A: Breast microcalcifications detected by ultrasound; B: Microcalcifications detected by ultrasound (firefly technology); C: Specimen mammography showed that aimed microcalcifications were retrieved. White arrow showed the position of microcalcifications.

2 結(jié)果

31例SVAB操作時間40 min～2.5 h，平均86 min，其中旋切過程10～50 min。旋切標本在影像上都能觀察到鈣化灶并經(jīng)病理證實。對比術(shù)前鉬靶及術(shù)后乳房攝片，21例簇狀鈣化灶(范圍≤1 cm)中19例影像上完全切除，2例部分切除；其余10例鈣化灶均部分切除。

11例US-VAB操作時間15～35 min，平均21 min，其中旋切過程5～10 min。旋切標本在影像上都能觀察到鈣化灶并經(jīng)病理證實。5例簇狀鈣化灶(范圍≤1 cm)影像上完全切除，另外6例區(qū)域性分布鈣化灶部分切除。

術(shù)后病理診斷導(dǎo)管原位癌13例(1例伴微浸潤)，1例因腋窩有腫大淋巴結(jié)行乳腺癌改良根治術(shù)，其余12例均行乳腺切除、前哨淋巴結(jié)活檢；浸潤性導(dǎo)管癌5例，4例行乳腺切除、前哨淋巴結(jié)活檢，1例行乳腺癌改良根治術(shù)；浸潤性小葉癌1例，行乳腺切除、前哨淋巴結(jié)活檢；不典型增生伴微鈣化灶形成1例，乳腺纖維腺瘤1例，其余21例為乳腺腺病(均可見鈣化，其中1例病灶表現(xiàn)為纖維囊性增生，7例伴不同程度的導(dǎo)管上皮增生，3例伴微囊腫形成，2例伴纖維腺瘤形成，1例伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤形成)，未做其他處理。

超聲能檢測出微鈣化20例，區(qū)域性鈣化檢出率最高，為75%(9/12)，簇狀鈣化檢出率次之，為42.3%(11/26)，彌漫性鈣化及節(jié)段性鈣化檢出率為0(0/3，0/1)。術(shù)后病理為導(dǎo)管原位癌10例，浸潤性導(dǎo)管癌4例，纖維腺瘤1例，乳腺腺病5例。超聲不能檢測出鈣化的22例，術(shù)后病理為導(dǎo)管原位癌3例，浸潤性導(dǎo)管癌1例，浸潤性小葉癌1例，不典型增生伴微鈣化1例，乳腺腺病16例。不同鉬靶表現(xiàn)的病理結(jié)果見表1，微鈣化對診斷乳腺癌的意義見表2，鉬靶微鈣化及超聲微鈣化診斷乳腺癌的陽性預(yù)測值分別為45.2%及70.0%(χ2=3.337，P=0.068)。

42例術(shù)后均無感染。1例術(shù)后穿刺部位滲血，重新加壓包扎后止血滿意。4例皮下有2～4 cm的瘀斑，均在3個月內(nèi)自然吸收。無傷口附近血腫形成。隨訪時間6～26個月，平均13個月。19例乳腺癌均無復(fù)發(fā)；23例良性患者傷口愈合良好，乳房外觀滿意，未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。

3 討論

鉬靶發(fā)現(xiàn)的乳腺微鈣化是乳腺癌的常見表現(xiàn)之一，具有重要的臨床意義。但由于其通常不可捫及，給準確的定位活檢帶來困難。SVAB具備準確、微創(chuàng)、美容效果好的特點，是診斷不可觸及的乳腺微鈣化灶的最佳方法。但是SVAB對乳房的體積及鈣化灶的位置有一定要求，對于SVAB困難的患者，如果超聲可以識別鈣化，也可以采用US-VAB。

表1 不同鉬靶表現(xiàn)的病理結(jié)果Table 1 Correlations between type of mammographic abnormality and the pathological diagnosis

表2 微鈣化對診斷乳腺癌的意義Table 2 Significance of microcalcification in the diagnosis of breast cancer

3.1 乳腺微鈣化的臨床意義

乳腺鈣化是指乳腺組織內(nèi)的鈣沉積，其形成有多種原因，可能由于腫瘤分泌的鈣鹽沉積、導(dǎo)管內(nèi)癌壞死、良性腫瘤以及血管鈣化等。臨床上通常將直徑<1 mm的鈣化定義為微鈣化。乳腺微鈣化灶是早期乳腺癌的重要征象，很多乳腺癌在尚不能捫及的時候就可以通過鉬靶發(fā)現(xiàn)乳腺微鈣化[1]，對于這些患者來說，微鈣化是唯一的診斷依據(jù)。但是乳腺微鈣化并不是乳腺癌的特異征象，對乳腺微鈣化灶良惡性的鑒別可以從鈣化的形態(tài)和分布兩方面考慮。據(jù)Burnside等[2]的研究結(jié)果，從形態(tài)來看，粗大異形鈣化惡性概率為7%，點狀鈣化為11%，無定型鈣化為20%～26%，細小多形性鈣化為25%～41%，線性和分枝狀鈣化>80%；從分布來看，簇狀分布鈣化惡性概率為36%，區(qū)域分布為46%，線性分布為68%，節(jié)段性分布為78%。彌散分布的均勻的雙乳鈣化通常是良性病變，但也應(yīng)該警惕合并惡性鈣化。

在本研究中，鉬靶微鈣化對乳腺癌的陽性預(yù)測值為45.2%，超聲微鈣化為70.0%，超聲未見微鈣化的22例中有5例為乳腺癌，提示在乳腺癌篩查中，鉬靶具有重要價值。

鉬靶BI-RADS 3級5例，均為良性，4，5級共37例，癌變19例。如以鉬靶BI-RADS 4級及以上為標準預(yù)測乳腺癌風險，則陽性預(yù)測值為51.4%，提示4級及以上的微鈣化灶乳腺癌可能性較大。鉬靶鈣化分布也與乳腺癌預(yù)測有一定關(guān)系，彌漫性鈣化3例，均為良性，簇狀鈣化灶26例，惡變率為46.2%，區(qū)域性鈣化灶12例，惡變率為50%，節(jié)段性鈣化僅有1例，為惡性。因此，評估微鈣化灶癌變風險要結(jié)合BI-RADS分級及鈣化的特征，我們認為以下情況癌變風險大，應(yīng)行活檢：①BI-RADS 5級；②BI-RADS 4級且超聲能識別；③BI-RADS 4級的簇狀鈣化、區(qū)域分布鈣化。

3.2 不同方式VAB的選擇

SVAB是診斷乳腺微鈣化的首選方法，但其對乳房的體積及鈣化灶的位置有一定要求，并且需要專門的儀器，操作步驟復(fù)雜，手術(shù)時間較長，目前只有少數(shù)醫(yī)院能夠開展。

相比于SVAB，US-VAB有很多優(yōu)勢。首先，患者可以平躺在手術(shù)臺上，乳房不需要局部加壓；其次，操作過程沒有放射線，操作也比較簡單，耗時少，可以實時觀察到鈣化灶的切除情況；另外，大部分醫(yī)院都具備US-VAB所需的超聲，更適宜廣泛開展。

US-VAB的主要缺點在于超聲辨別微鈣化灶比較困難。目前鉬靶仍然是診斷微鈣化灶的金標準。由于微鈣化灶很小，與周圍組織對比不明顯，超聲不易識別，并且部分超聲發(fā)現(xiàn)的鈣化灶不能在鉬靶上顯示。在本研究中，微鈣化灶超聲檢出率只有47.6%(20/42)。因此，由于超聲只能發(fā)現(xiàn)部分鈣化灶，我們在適應(yīng)證的選擇上比較慎重，如果SVAB穿刺困難，而超聲又能夠清晰辨別微鈣化灶，我們才采用US-VAB。

3.3 VAB的準確性

VAB對乳腺微鈣化診斷準確，可以避免不必要的手術(shù)，是首選的活檢方法。相比于空心針穿刺活檢，由于VAB取材量更大[3]，可以提供更準確的病理診斷。Penco、Huang等[1，4]報道，SVAB的敏感性為99.7%～100%，假陰性率為1.7%～7.1%，優(yōu)于彈射式空心針活檢的84%和21%。目前對US-VAB的研究較少。Kim、Cho、Hahn等[5～7]報道其診斷乳腺微鈣化準確率為94.4%～95.9%。在本研究中，全部乳腺癌均經(jīng)VAB證實，良性病變隨診期間未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。

活檢標本中是否有鈣化非常重要，如果沒有取到鈣化，就可能遺漏重要的病變[8]。而能否準確取得鈣化與活檢方法及活檢標本數(shù)目有關(guān)[9]。在同一區(qū)域用彈射式空心針多次穿刺后，標本內(nèi)組織量就會減少[9]，而VAB可以更容易地在同一個區(qū)域取到6～12條組織。11G SVAB只有0～5%不能取到鈣化[10～12]，14G彈射式空心針為0～16%[10,11]。在本研究中，活檢標本中都有鈣化，其中26例簇狀鈣化中24例在影像上全部切除，這可能是我們準確率較高的原因。

SVAB診斷的導(dǎo)管原位癌有0～17.8%在手術(shù)后診斷升級為浸潤性癌[1,4]，而US-VAB診斷的原位癌0～18.8%會在手術(shù)后診斷升級為浸潤性癌[5～7]。原位癌診斷升級與活檢時是否切除全部鈣化有關(guān)。鈣化部分切除時，原位癌診斷升級率為23%，而鈣化全部切除時僅為5.6%[1]。本研究中共診斷原位癌13例，其中1例合并微浸潤，原位癌升級率為0。9例原位癌為簇狀鈣化，其中8例鈣化全部切除。另外4例原位癌為區(qū)域性分布鈣化及節(jié)段性分布鈣化，鈣化部分切除。本研究中原位癌升級率低可能與取材量多及鈣化灶大多被完全切除有關(guān)。

3.4 VAB操作體會

3.4.1 SVAB操作體會 我們體會SVAB應(yīng)該特別注意以下幾方面：①術(shù)前仔細查閱鉬靶片，確定鈣化灶的位置，爭取讓鈣化灶位于視野中央。②穿刺前讓患者選擇合適的體位，以免患者術(shù)中移動造成病灶位置改變。擠壓乳房時，壓力要適當，以患者能夠耐受，且乳房不能推動并保持一定張力為宜。③穿刺針擊發(fā)后，如果刀槽與目標點有偏移，可以通過手動微調(diào)x、y、z坐標來校正，如果偏移距離過大，原則上應(yīng)退針，重新定位及穿刺。但我們觀察到，由于皮膚及皮下組織有一定彈性，將針退至皮下后調(diào)整位置重新進針可以避免多做切口并達到同樣的效果。④旋切標本時，要注意首先選擇鈣化最密集的方向。因為如果術(shù)中損傷小動脈，局部出血可能會造成病灶移位，從而影響手術(shù)。旋切下的標本，肉眼大多可見微小鈣化顆粒，若沒有發(fā)現(xiàn)鈣化顆粒，應(yīng)注意核對影像，確認鈣化灶已切除。⑤旋切結(jié)束后，應(yīng)常規(guī)對乳房及旋切標本攝片，并與原鉬靶X線片進行比對，確認活檢可靠。

3.4.2 US-VAB操作體會 US-VAB的難點在于辨別微鈣化灶。盡管隨著超聲技術(shù)的改進，特別是螢火蟲技術(shù)的引進，微鈣化灶的檢出率增加[13]，但是Yi等[14]觀察到微鈣化灶的檢出率仍然只有23.9%(33/138)。我們的體會是穿刺前先根據(jù)鉬靶確定鈣化灶位置，接著仔細用超聲尋找鈣化灶，并利用螢火蟲技術(shù)協(xié)助辨別以提高微鈣化灶檢出率。在本研究中，微鈣化灶超聲檢出率為47.6%(20/42)。對于簇狀分布鈣化，由于鈣化灶很小，注射利多卡因時距離病灶要有一定距離，以免局部水腫后影響觀察。為了提高準確率，旋切時至少要取6條組織；對于簇狀分布鈣化，要盡量全部切除鈣化灶，并對鈣化灶周圍組織擴大切除；對于區(qū)域性分布鈣化，由于病變范圍較大，取材要多，必要時可多點取材，以免遺漏病變。

3.5 VAB手術(shù)并發(fā)癥

VAB的手術(shù)并發(fā)癥主要為出血及感染。其中瘀斑發(fā)生率為2.2%，血腫為0.8%～1.1%[15，16]。感染發(fā)生率較低，為0～0.1%[16，17]。本組無感染發(fā)生，5例出現(xiàn)不同程度的出血，其中1例術(shù)后穿刺部位滲血，4例皮下2～4 cm瘀斑，均對癥治愈，無血腫形成。

鉬靶及超聲發(fā)現(xiàn)的乳腺微鈣化灶在乳腺癌的診斷中有重要價值，影像引導(dǎo)下VAB診斷準確，微創(chuàng)美觀，術(shù)后并發(fā)癥少，是目前診斷乳腺微鈣化的最佳方法。

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(修回日期：2015-04-23)

(責任編輯：王惠群)

Image-guided Vacuum-assisted Breast Biopsy in the Diagnosis of Breast Microcalcifications

LiuJun,HuangLinping,ChenPing,etal.

BreastCenter,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China

Correspondingauthor:HuangLinping,E-mail:hlpsurg@sina.com

Objective To evaluate the clinical value of image-guided vacuum-assisted breast biopsy in the diagnosis of breast microcalcifications. Methods From December 2012 to August 2014, image-guided vacuum-assisted breast biopsy was used in 42 patients with breast microcalcifications diagnosed by mammography. According to American College of Radiology Breast Imaging-Reporting and Data System (BI-RADS), there were 5 cases of BI-RADS category 3, 34 cases of BI-RADS category 4, and 3 cases of BI-RADS category 5. During breast biopsy, 31 were guided by mammography and 11 were guided by ultrasound. Results In the 42 patients, calcium was visualized by an X-ray of the biopsy specimen, and calcification was reported histopathologically. Twenty-four lesions appeared as clustered calcifications were completely removed, and 2 lesions appeared as clustered calcifications and other lesions were partly removed. Pathological diagnosis showed 13 cases of ductal carcinoma in situ, 5 cases of infiltrating ductal carcinoma, 1 case of infiltrating lobular carcinoma, and 23 cases of benign lesions. All the patients diagnosed as breast cancer received operation. The positive predictive values of microcalcifications detected by mammography and by ultrasound in the diagnosis of breast cancer were 45.2% (19/42) and 70.0% (14/20), respectively (χ2=3.337,P=0.068). The negative predictive value of microcalcifications detected by ultrasound in the diagnosis of breast cancer was 77.3% (17/22). One patient suffered bleeding at puncture site, and ecchymosis was observed in 4 patients. The average follow-up period was 13 months (range, 6-26 months). No recurrence was found in 19 breast cancer patients. Among the 23 patients with benign lesions, the incision healed well, the appearance of breast was satisfactory, and no signs of malignancy were seen. Conlusions Mammography can detect breast microcalcifations that can’t be detected by ultrasound. Breast microcalcifations detected by mammography and ultrasound has great value in the diagnosis of breast cancer. Image-guided vacuum-assisted breast biopsy is accurate, minimally invasive, and safe in the diagnosis of breast microcalcifications.

Image-guided breast biopsy; Mammography; Microcalcifications; Ultrasonography

R655.704

A

1009-6604(2015)06-0509-06

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.008

2015-02-28)

* 通訊作者，E-mail：hlpsurg@sina.com