土應(yīng)果 郭 民 魯 云 李智斌 楊建昌 夏照明 沈 華 趙 崗

(云南省大理白族自治州人民醫(yī)院泌尿外科，大理 671000)

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·臨床研究·

超選擇性腎動(dòng)脈栓塞在閉合性腎損傷中的應(yīng)用

土應(yīng)果*郭 民 魯 云 李智斌 楊建昌 夏照明 沈 華①趙 崗①

(云南省大理白族自治州人民醫(yī)院泌尿外科，大理 671000)

目的 探討超選擇性腎動(dòng)脈栓塞在閉合性腎損傷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2009年1月～2014年5月，對(duì)閉合性腎臟損傷中高分級(jí)(Ⅲ～Ⅴ級(jí))患者26例行急診選擇或超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)中證實(shí)26例腎段動(dòng)脈或腎段以下動(dòng)脈損傷，采用彈簧圈、聚乙烯醇、明膠海綿栓塞出血?jiǎng)用}。 結(jié)果 23例行超選擇動(dòng)脈栓塞，3例V級(jí)腎損傷行腎動(dòng)脈主干栓塞。一次栓塞成功率96.2%(25/26)，1例栓塞后再次出血。26例隨訪6～36個(gè)月，平均15個(gè)月，3例腎動(dòng)脈主干栓塞者術(shù)后3個(gè)月患側(cè)腎臟萎縮，超選擇動(dòng)脈栓塞23例術(shù)后3個(gè)月腎周血腫吸收消失，未發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟萎縮。 結(jié)論 ①選擇性腎動(dòng)脈栓塞適用于多腎段下動(dòng)脈損傷者，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞適用于腎段或腎段以下動(dòng)脈損傷者；②鋼絲環(huán)或明膠海綿顆粒均為有效的栓塞劑，可以迅速止血，保護(hù)腎臟功能；③此法并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，是高分級(jí)閉合性腎損傷優(yōu)先選擇的治療方法。

腎臟損傷； 腎動(dòng)脈栓塞； 介入治療

腎臟是腹膜后實(shí)質(zhì)性器官，其移動(dòng)性低，實(shí)質(zhì)較脆，而且血供非常豐富，故腰腹部的外傷可直接或間接累及腎臟。高分級(jí)(Ⅲ～Ⅴ級(jí))閉合性腎臟損傷傳統(tǒng)的治療方法以開(kāi)放手術(shù)為主。自腎動(dòng)脈栓塞術(shù)用于外傷嚴(yán)重出血的止血治療以來(lái)，介入療法已成為大部分腎損傷治療的重要而有效的手段，取得了避免開(kāi)放手術(shù)、保存器官功能的良好效果。2009年1月～2014年5月，我們對(duì)26例Ⅲ～Ⅴ級(jí)閉合性腎臟損傷進(jìn)行急診腎動(dòng)脈造影和超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男20例，女6例。年齡17～56歲，平均32歲。高處墜落傷10例，車(chē)禍傷12例，局部擠壓傷4例。均為閉合性腎損傷，受傷至入院時(shí)間1～13 h，(5.24±2.52)h。均有患側(cè)腰痛、肉眼血尿，其中4例休克，血壓70～90/45～60 mm Hg。入院后急診行腹部增強(qiáng)CT檢查(休克者予抗休克治療，生命體征平穩(wěn)后行增強(qiáng)64排CT掃描)，提示患腎不同程度損傷并腎周血腫形成，根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)器官損傷定級(jí)委員會(huì)(AAST)制定的腎損傷分級(jí)方法[1]，Ⅲ級(jí)3例(腎實(shí)質(zhì)裂傷>1.0 cm，無(wú)尿外滲)，Ⅳ級(jí)20例(實(shí)質(zhì)裂傷超過(guò)皮髓交界處并進(jìn)入集合系統(tǒng)，腎段動(dòng)脈和靜脈損傷)，Ⅴ級(jí)3例(腎粉碎傷、腎蒂撕裂、腎動(dòng)脈血栓形成)。8例合并其他損傷，包括5例肋骨骨折，2例輕度腦外傷，1例脾臟輕度挫裂傷。血紅蛋白49～95.5 g/L，平均75.4 g/L，輸紅細(xì)胞懸液400～1000 ml，平均600 ml。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ～Ⅴ級(jí)閉合性腎損傷，排除合并其他重要器官損傷、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、生命體征不平穩(wěn)。

1.2 方法

腎動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查及腎動(dòng)脈栓塞由放射介入醫(yī)生完成。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入5F帶外鞘的導(dǎo)管至腎動(dòng)脈主干，注入碘海醇，X線透視下顯示出血血管，出血部位確定后，用3F同軸導(dǎo)管超選擇插至出血血管，再次透視確定出血部位及導(dǎo)管已經(jīng)進(jìn)入目標(biāo)血管后，DSA顯示有明確腎動(dòng)脈損傷使用彈簧圈[美國(guó)COOK公司，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2010第3771303號(hào)]加用聚乙烯醇顆粒[杭州艾力康科技有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2010第3771205號(hào)]栓塞，無(wú)法明確腎動(dòng)脈損傷部位者用明膠海綿或聚乙烯醇栓塞。3例多處腎段動(dòng)脈損傷行選擇性腎動(dòng)脈主干栓塞，腎段動(dòng)脈損傷7例、葉間動(dòng)脈損傷10例和無(wú)法明確腎血管6例均行超選擇腎動(dòng)脈栓塞。血管栓塞后，再次行腎動(dòng)脈造影，確保目標(biāo)血管已經(jīng)完全閉塞及其余動(dòng)脈通暢，栓塞后15 min再次造影，若仍有造影劑外溢則再次進(jìn)行栓塞，證實(shí)無(wú)造影劑外溢則拔出動(dòng)脈導(dǎo)管，壓迫穿刺部位15 min后加壓包扎。同側(cè)下肢制動(dòng)12 h，48 h后可離床活動(dòng)。術(shù)后隨訪B超或腎臟增強(qiáng)CT，血壓，血肌酐水平。

2 結(jié)果

23例行超選擇動(dòng)脈栓塞(圖1)，3例V級(jí)腎損傷行選擇性腎動(dòng)脈主干栓塞(圖2)。一次栓塞成功率96.2%(25/26)，1例超選擇動(dòng)脈栓塞后再次出血，考慮為栓塞劑脫落可能，第二次行選擇性腎動(dòng)脈栓塞，成功止血。增強(qiáng)CT級(jí)三維重建檢查提示腎臟出血位于腎上極7例，中部6例，腎下極8例，多部位出血5例。DSA提示腎段動(dòng)脈出血10例(其中2支血管以上出血3例)，葉間動(dòng)脈出血10例(其中2支以上血管出血4例)，無(wú)明確出血點(diǎn)6例(表現(xiàn)為腎血管楔形缺損)。使用彈簧圈栓塞20例(共27個(gè)彈簧圈)，單獨(dú)用聚乙烯醇或明膠海綿栓塞6例。栓塞后均有患側(cè)腰部疼痛，15例低、中度發(fā)熱，體溫38.0～38.5 ℃，1例穿刺部位皮下血腫，1例穿刺側(cè)下肢深靜脈血栓。

圖1 DSA顯示造影劑外溢為出血部位(A)，聚乙烯醇顆粒行腎段動(dòng)脈栓塞(B)，栓塞后未見(jiàn)造影劑外溢(C)圖2 增強(qiáng)CT提示右腎破裂出血(腎損傷Ⅴ級(jí))(A)，栓塞后49天增強(qiáng)CT提示右腎實(shí)質(zhì)部分萎縮(B)

26例隨訪6～36個(gè)月，平均15個(gè)月。血肌酐均在正常范圍，未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓、腎周膿腫及腹膜后尿性囊腫。3例腎動(dòng)脈主干栓塞者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT提示患側(cè)腎臟萎縮，少量腎皮質(zhì)不均勻強(qiáng)化；超選擇動(dòng)脈栓塞23例術(shù)后3個(gè)月腎周血腫吸收消失，未發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟萎縮。

3 討論

閉合性腎損傷的診斷并不困難，根據(jù)外傷史和CT檢查即可診斷，CT已經(jīng)完全取代靜脈腎盂造影成為診斷和評(píng)估腎損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[2，3]，64排螺旋CT不僅可以清楚顯示腎實(shí)質(zhì)損傷情況、有無(wú)尿外滲及腎周血腫的大小，而且可以了解對(duì)側(cè)腎臟及肝、脾、胰等腹腔內(nèi)臟器損傷情況。根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，我院同期78例閉合性腎損傷患者均通過(guò)64排螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描得以正確診斷，其中28例為Ⅲ～Ⅴ級(jí)腎損傷，除2例術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)改善急診腎切除手術(shù)證明為腎蒂損傷外，其余26例均行腎動(dòng)脈栓塞治療成功。高分級(jí)腎外傷出血往往病情危重，傳統(tǒng)的保守治療效果不佳，開(kāi)放手術(shù)時(shí)很多情況下由于腎周血腫較大，出血不能控制，需要迅速控制腎蒂血管并切除患腎。

血管造影及血管介入技術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)在臨床上應(yīng)用較為廣泛，如冠狀動(dòng)脈支架植入治療冠心病、心肌梗死，肝動(dòng)脈栓塞治療晚期肝癌，腦動(dòng)脈栓塞治療腦動(dòng)脈瘤等。近年來(lái)，動(dòng)脈栓塞治療外傷性實(shí)質(zhì)器官出血亦取得一定的進(jìn)展，Banerjee等[4]的多中心研究報(bào)告顯示，脾動(dòng)脈栓塞已經(jīng)成為治療閉合性脾損傷的一種重要的治療方法，閉合性脾損傷行脾動(dòng)脈栓塞率最高達(dá)19%，脾動(dòng)脈栓塞提高了脾臟保存率。同樣，動(dòng)脈栓塞技術(shù)亦可用于腎臟大出血的治療，據(jù)報(bào)道[5～7]，腎動(dòng)脈栓塞治療腎部分切除術(shù)后假性動(dòng)脈瘤出血、非醫(yī)源性腎外傷出血及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后腎出血已取得良好療效，栓塞成功率高，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展，超選擇動(dòng)脈栓塞得以實(shí)現(xiàn)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的不足，并表現(xiàn)出更多的優(yōu)勢(shì)。為迅速控制出血，防止腎周血腫不斷擴(kuò)大，減少輸血量，對(duì)于Ⅲ級(jí)及以上腎損傷的患者，除腎蒂血管斷裂、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者外，我們首選血管介入治療。進(jìn)行超選擇性血管栓塞之前，首先行腎動(dòng)脈造影，可以清楚顯示腎動(dòng)脈及其各級(jí)分支血管，出血部位表現(xiàn)為造影劑外溢或腎血管楔形缺損。確定出血部位后，采用聚乙烯醇顆粒封堵出血的血管進(jìn)行栓塞。本組26例中行腎動(dòng)脈造影顯示腎段動(dòng)脈出血10例(其中2支血管以上出血3例)，葉間動(dòng)脈出血10例(其中2支以上血管出血4例)，腎段動(dòng)脈合并葉間動(dòng)脈出血3例，無(wú)明確出血點(diǎn)3例(表現(xiàn)為腎血管楔形缺損)。23例行超選擇動(dòng)脈栓塞成功止血，3例Ⅴ級(jí)腎損傷行腎動(dòng)脈主干栓塞，一次栓塞成功率96.2%，1例栓塞后再次出血，考慮為栓塞劑脫落可能，第二次行選擇性腎動(dòng)脈栓塞，成功止血。

腎損傷治療的原則是在搶救生命的同時(shí)最大限度地保留具有功能的腎組織，一般認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可以保守治療。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療腎損傷多采取腎切除方法來(lái)控制致命性的出血，腎切除率較高[8]。Aragona等[9]報(bào)道Ⅲ級(jí)腎損傷開(kāi)放手術(shù)的腎切除率為9%，Ⅳ級(jí)損傷為22%，Ⅴ級(jí)損傷83%。我們2009年1月～2014年5月收治78例閉合性腎損傷，其中28例有失血性休克，經(jīng)輸血、補(bǔ)液、抗感染治療，2例血流動(dòng)力學(xué)無(wú)改善，急診行腎切除術(shù)，證明為腎蒂血管損傷，余26例血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)后急診行選擇性或超選擇性腎動(dòng)脈栓塞，使開(kāi)放手術(shù)率下降到7.1%(2/28)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，急診開(kāi)腹手術(shù)為最佳選擇，可以迅速控制出血，而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，積極抗休克的同時(shí)，可行腎動(dòng)脈栓塞。Collins等[10]對(duì)41例選擇性腎動(dòng)脈栓塞患者平均隨訪13個(gè)月，腎功能均未受到影響，9例出現(xiàn)高血壓或原來(lái)存在的高血壓加重。本組隨訪6～36個(gè)月，平均15個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，所有患者血肌酐水平在正常范圍，未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓、腎周膿腫及腹膜后尿性囊腫，3例行腎動(dòng)脈主干栓塞的患者，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎臟萎縮，CT增強(qiáng)掃描顯示少量腎皮質(zhì)不均勻強(qiáng)化，超選擇動(dòng)脈栓塞的23例未發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟萎縮。

超選擇性腎動(dòng)脈栓塞療法的優(yōu)點(diǎn)：①能達(dá)到迅速止血目的，防止腎周血腫進(jìn)一步擴(kuò)大引起并發(fā)癥；②最大限度保護(hù)腎功能，尤其適用于腎功能儲(chǔ)備低下的患者，降低開(kāi)放手術(shù)腎切除率；③術(shù)后臥床時(shí)間短，僅3～5天(腎損傷保守治療絕對(duì)臥床休息2周以上)。因此我們認(rèn)為該方法值得臨床推廣。

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(修回日期：2015-01-16)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of Ultra-selective Renal Artery Embolization for Blunt Renal Injuries

TuYingguo,GuoMin,LuYun,etal.

DepartmentofUrology,DaliBaiAutonomousPrefecturePeople’sHospital,Dali671000,China

Correspondingauthor:TuYingguo,E-mail:tuyinguo@126.com

Objective To discuss the application value of super-selective renal artery embolization in the treatment of blunt renal injuries. Methods From January 2009 to May 2014, we conducted selective or super-selective renal artery embolization as emergency treatment for 26 cases of high-grade (grade Ⅲ-Ⅴ) blunt renal injuries. Segment renal artery injuries were confirmed in the 26 cases. Coils, polyvinyl alcohol, and gelatin sponge were used to embolize the bleeding artery. Results Among the 26 cases, 23 were given superselective arterial embolization and renal artery embolization was conducted in 3 cases of grade V renal injury. Except for 1 case of recurrent bleeding after embolization, the overall success rate was 96.2% (25/26). All the 26 patients were followed up for 6-36 months (mean, 15 months). The 3 cases of renal artery embolism were found ipsilateral renal atrophy at 3 postoperative months, while the remaining 23 cases were found peri-renal hematoma absorption without ipsilateral renal atrophy at 3 postoperative months. Conclusions ①The selective renal artery embolization is suitable for patients who suffer from multiple renal segment inferior tympanic artery injury, while the ultra-selective renal artery embolization is suitable for patients with renal segment or blow renal segment artery injury. ②Both the steel wire ring and gelatin sponge particle are effective embolic material, and they have functions of quick hemostasis and protecting the kidney. ③The procedure has less complications and less time of hospitalization, which is a preferred method for treating high-grade blunt renal injury.

Renal injury; Renal artery embolization; Interventional treatment

R692

A

1009-6604(2015)05-0431-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.014

2014-07-10)

* 通訊作者，E-mail:tuyinguo@126.com

① 放射科