陶 亮 翁曉暉 孔曉武 陸逸庭

(浙江省人民醫(yī)院海寧醫(yī)院普外科，海寧 314408)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡技術(shù)在消化道穿孔早期診斷和治療中的應(yīng)用體會

陶 亮 翁曉暉 孔曉武 陸逸庭*

(浙江省人民醫(yī)院海寧醫(yī)院普外科，海寧 314408)

目的 總結(jié)腹腔鏡技術(shù)診治急性消化道穿孔的臨床經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析2009年1月～2013年1月122例術(shù)前考慮急性消化道穿孔施行腹腔鏡手術(shù)的臨床資料，其中術(shù)前95例明確診斷為消化道穿孔，27例考慮急性消化道穿孔行腹腔鏡探查。 結(jié)果 胃潰瘍穿孔72例，十二指腸球部潰瘍穿孔38例，膽囊穿孔3例，腹內(nèi)疝2例，小腸穿孔3例，橫結(jié)腸惡性腫瘤穿孔1例，乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔1例，闌尾穿孔2例；穿孔直徑0.3～1.3 cm，平均0.6 cm。手術(shù)均獲成功，無任何手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后患者疼痛輕微，均未使用止痛劑。切口均甲級愈合。術(shù)后住院5～9 d，平均6.5 d。110術(shù)后隨訪3～18個月，平均16個月，無穿孔復(fù)發(fā)、腸梗阻等并發(fā)癥。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔安全可靠，對于難以明確診斷的消化性潰瘍穿孔，可以早期進(jìn)行腹腔探查，對不同疾病進(jìn)行鏡下手術(shù)治療。

腹腔鏡； 胃十二指腸潰瘍穿孔

隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是腹部CT技術(shù)的發(fā)展，大部分消化道穿孔患者術(shù)前能明確診斷，但仍有部分患者術(shù)前CT和腹部X線檢查不能發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體，螺旋CT的陽性率為82.4%～90.3%[1]，給診斷和治療帶來一定的困難。近年來，我院利用腹腔鏡特有的微創(chuàng)優(yōu)勢進(jìn)行消化道穿孔的探查和修補(bǔ)，取得了良好的效果。2009年1月～2013年1月我院對122例術(shù)前考慮消化道穿孔行腹腔鏡手術(shù)治療，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組122例，男71例，女51例。年齡18～82歲，中位年齡45歲。122例均以急性腹痛入院，105例有彌漫性腹膜炎體征，17例有局限性腹膜炎體征。病程2～24 h,平均4.5 h。術(shù)前X線或腹部CT明確腹腔內(nèi)游離氣體95例，未見游離氣體27例。術(shù)前109例白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞比例均明顯升高(白細(xì)胞數(shù)：11.6×109～22.3×109/L,平均14.8×109/L；中性粒細(xì)胞比例：78.6%～91.2%，平均86.8%)，發(fā)病至手術(shù)時間4～26 h，平均8 h。27例術(shù)前未明確診斷者，經(jīng)保守治療2 h癥狀持續(xù)加重?zé)o緩解行腹腔鏡探查術(shù)。55例既往有消化性潰瘍或長期不規(guī)律飲食病史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：全身情況較好,能耐受人工氣腹；無休克；無合并幽門梗阻、出血；無腹部開放手術(shù)史。

1.2 方法

全麻。術(shù)者一般站立于患者左側(cè)，顯示屏位于右前側(cè)。腹腔鏡操作采用三孔法：臍部下方置入10 mm trocar作為觀察孔，臍右側(cè)腋中線置入10 mm trocar(便于術(shù)后放置橡膠引流管)，氣腹壓力維持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。根據(jù)術(shù)中觀察病變部位選擇第3個5 mm trocar作為主操作孔(胃十二指腸穿孔選擇左上腹劍突下，闌尾穿孔選擇左下腹部，膽囊穿孔采用常規(guī)LC四孔法)。吸凈腹腔積液(常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng))，一般根據(jù)腹腔內(nèi)積液或膿苔較多處確定穿孔或病變部位，明確診斷后做相應(yīng)處理。胃腸道穿孔者行相應(yīng)修補(bǔ)術(shù)后從回盲部開始分別向近端及遠(yuǎn)端行全腸道探查；對胃穿孔在腹腔鏡下活檢以排除腫瘤穿孔。采用雪橇針沿管腔縱向縫合，使用3-0可吸收線,常規(guī)“8”字縫合。0.5 cm以下穿孔行8字縫合1針，1.0 cm左右穿孔8字縫合2～3針?？p合打結(jié)后縫線暫不剪斷。沖洗上腹部后，吸引器按壓破潰周圍胃壁組織檢查有無滲液，若有明顯滲液剪斷縫線再次縫合，破潰口縫合滿意后適當(dāng)縫合周圍大網(wǎng)膜結(jié)扎覆蓋，最后剪斷取出縫針。腹腔感染嚴(yán)重者，沖洗前于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入第4個5 mm trocar，放置16號硅膠引流管至盆腔。溫鹽水對全腹腔進(jìn)行徹底沖洗，部分沖洗液可于盆腔引流管自行流出，待引流液清潔后，結(jié)束手術(shù)。于右側(cè)腹戳孔處放置橡膠引流管至上腹部。胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管，引流液<10 ml/d拔除腹腔引流管。

2 結(jié)果

122例經(jīng)腹腔鏡探查后均明確診斷，具體病變部位及處理方式見表1。118例順利完成腹腔鏡手術(shù)，4例中轉(zhuǎn)開腹：2例胃穿孔因穿孔時間超過24 h，周圍組織水腫明顯，鏡下縫合時導(dǎo)致組織切割，改中轉(zhuǎn)開腹修補(bǔ)；1例穿孔位于十二指腸球部緊貼膽總管下端，為避免縫合造成膽總管狹窄行開腹手術(shù)；1例橫結(jié)腸惡性腫瘤穿孔行開腹腫瘤切除+造瘺術(shù)。27例術(shù)前診斷不明者，僅上述1例橫結(jié)腸惡性腫瘤中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，出院后8個月死于多器官功能衰竭，其余26例均在腹腔鏡下完成相應(yīng)手術(shù)(表1)，術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)中證實(shí)110例胃十二指腸潰瘍穿孔中，胃穿孔42例，十二指腸球部穿孔68例；前壁穿孔99例，后壁穿孔3例，小彎側(cè)穿孔5例，大彎側(cè)3例；胃潰瘍穿孔者均在術(shù)中快速病理切片檢查證實(shí)為胃良性潰瘍穿孔；潰瘍穿孔直0.3～1.2 cm，腹腔內(nèi)積液100～3000ml，平均820 ml；穿孔修補(bǔ)手術(shù)時間35～80 min，平均55 min，術(shù)中出血5～20 ml，平均12.5 ml。術(shù)后住院5～7 d，平均6.2 d。出院前常規(guī)復(fù)查腹部B超，無腹腔積液、再穿孔、trocar孔感染、幽門梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后3個月復(fù)查胃鏡無潰瘍復(fù)發(fā)。110例術(shù)后門診隨訪3～18個月，平均16個月，無穿孔復(fù)發(fā)及腸梗阻表現(xiàn)。

表1 122例消化道穿孔病變部位及處理方式

3 討論

消化道穿孔以胃十二指腸潰瘍穿孔最常見，對于胃十二指腸潰瘍穿孔的明確診斷一直依靠影像學(xué)檢查，但并非所有的腹腔游離氣體均為胃十二指腸穿孔，也并非所有的胃十二指腸穿孔均有腹腔游離氣體表現(xiàn)。高位闌尾穿孔或膽囊穿孔往往腹膜炎體征明顯，但缺乏特異性的輔助檢查，難以在術(shù)前明確診斷，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用大大提高了消化道穿孔的診治效率。腹腔鏡下消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)操作并不困難，術(shù)后切口感染、腹腔感染的幾率大大降低，恢復(fù)快，可早期下床活動，有效縮短術(shù)后抗生素和腸外營養(yǎng)藥物的使用時間，大大降低手術(shù)費(fèi)用，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)[2]。術(shù)后可以更早從事正常勞動工作，進(jìn)一步減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1 手術(shù)時機(jī)的選擇

隨著治療消化性潰瘍藥物的不斷更新，消化道潰瘍的內(nèi)科治療效果明顯。但由于未及時就診和大量服用胃黏膜刺激藥物等因素，導(dǎo)致胃潰瘍的患病率并沒有下降，急性穿孔也很常見。近年來，較大的潰瘍孔已比較少見，>1.0 cm者僅占5%～10%[3]，更多的小穿孔為0.5～1.0 cm，部分<0.5 cm的小穿孔由于早期臨床表現(xiàn)不典型，腹部平片、CT檢查難以發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體，甚至多次復(fù)查也未見游離氣體，臨床癥狀卻逐步加重，給臨床診治帶來一定困難。術(shù)前等待時間的長短及術(shù)中操作的快慢直接關(guān)系患者預(yù)后。發(fā)病時間越長，炎癥刺激致穿孔周圍組織水腫越重，后期縫合修補(bǔ)難度增加，容易出現(xiàn)組織切割，穿孔再發(fā)；同時腹腔內(nèi)炎癥的不斷加重，更容易出現(xiàn)感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后出現(xiàn)腸間膿腫、腸粘連腸梗阻的幾率大大增加，這些都是引起病死率升高的主要因素。開腹胃十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)的死亡率高達(dá)19.4%[4]，雖然腹膜炎體征存在即有腹腔探查指證，但開腹探查手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多。對于這種臨床癥狀不典型，既往無潰瘍病史,術(shù)前不能明確診斷的病例，此時腹腔鏡充分體現(xiàn)出集診斷與治療于一體的優(yōu)越性[5]。其創(chuàng)傷小，視野開闊，可360°有效探查全腹腔，利于鑒別診斷，可判斷腹膜炎病因，明確消化道穿孔病灶部位，有效避免延遲手術(shù)造成的嚴(yán)重并發(fā)癥，即使陰性的腹腔探查也比開腹探查的創(chuàng)傷小很多。我們認(rèn)為對于影像學(xué)檢查無腹腔游離氣體，但能排除胰腺炎，且腹膜炎體征進(jìn)行性加重的上腹部急腹癥患者應(yīng)早期行腹腔鏡探查；若發(fā)病超過24 h，且腹部癥狀有所緩解，腹膜炎體征較局限的患者，即使影像學(xué)檢查明確腹腔游離氣體，也不宜行手術(shù)治療。本組2例穿孔中轉(zhuǎn)開腹均因病史長，組織水腫嚴(yán)重，鏡下縫合出現(xiàn)切割，由于及時中轉(zhuǎn)開腹修補(bǔ)，未造成嚴(yán)重后果。

3.2 手術(shù)操作技巧體會

腹腔鏡下消化道穿孔修補(bǔ)手術(shù)的難點(diǎn)在于鏡下縫合和腹腔沖洗。以往腹腔鏡下修補(bǔ)手術(shù)中采用大網(wǎng)膜、明膠海綿填塞穿孔灶后外用醫(yī)用膠閉[6]，操作雖簡便，但可靠性較差，由于破潰口周圍存在異物，不利于愈合，術(shù)后容易再穿孔或潰瘍灶出血。隨著鏡下縫合技術(shù)的成熟，填塞法已完全被淘汰，完全可以采用開放手術(shù)下常規(guī)8字縫合，大網(wǎng)膜覆蓋減張破潰口張力，部分早期手術(shù)的患者由于周圍組織水腫較輕，甚至可行漿膜層間斷縫合包埋?？p合修補(bǔ)時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。①充分的術(shù)野暴露：較隱蔽的側(cè)壁穿孔或十二指腸穿孔，可通過增加戳孔或縫合懸吊網(wǎng)膜來充分暴露破潰口，避免縫合時造成的醫(yī)源性損傷。②適當(dāng)?shù)牟±砣〔模何复┛兹?biāo)本病檢時注意對稱取材，避免人為造成破潰口不規(guī)則，給縫合增加困難。③熟練的縫合技巧：縫合時避免用力不均勻?qū)е驴p針切割組織，位于側(cè)壁的穿孔，縫合時盡可能避開網(wǎng)膜血管，避免因出血引起視野不清。④必要的周圍解剖：對于靠近膽總管的十二指腸穿孔，縫合前盡可能了解膽總管走行，避免縫合膽管及血管，造成術(shù)后膽道狹窄肝臟缺血或并發(fā)缺血性膽囊炎，難以解剖明確者，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。穿孔位置位于后壁者可打開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)行全面探查后，將部分大網(wǎng)側(cè)網(wǎng)膜與腹壁縫合懸吊，再進(jìn)行穿孔縫合修補(bǔ)，對于難以暴露的后壁穿孔患者也應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。Arnaud等[7]報道腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹約為15%，主要與潰瘍大小、性質(zhì)與位置有關(guān)，本組中轉(zhuǎn)開腹率3.3%(4/122)。必須強(qiáng)調(diào)的是，為及時正確處理術(shù)中遇到的困難，確保手術(shù)的安全，減少并發(fā)癥和再手術(shù)率，果斷地中轉(zhuǎn)開腹是最佳選擇，而不要一味追求微創(chuàng)。由于消化道穿孔早期即可并發(fā)嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎，腹腔內(nèi)可有大量的膿性積液，沒有徹底的腹腔沖洗，術(shù)后極易出現(xiàn)腹腔感染、腸間膿腫、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后，部分嚴(yán)重的并發(fā)癥可直接造成患者死亡。以往認(rèn)為腹腔鏡下進(jìn)行全腹腔沖洗較開放手術(shù)困難，費(fèi)時較長，容易造成局部積液殘余，我們適當(dāng)改良了鏡下腹腔沖洗的方式，對于腹腔感染嚴(yán)重者在沖洗前經(jīng)右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺植入18號硅膠管于盆腔內(nèi)，這樣沖洗液可借助氣腹壓力自行經(jīng)引流管流出，減少吸引造成的氣腹壓力變化，也縮短沖洗時間。對于腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，腸管表面分泌物及膿苔較多的患者，可采用細(xì)紗布表面擦拭。沖洗的過程中可通過不斷變換患者體位，減少死腔，做到?jīng)_洗徹底。按盆腔、右髂窩、右肝 下、右肝上的順序沖洗至液體清亮[8]。

我們認(rèn)為消化道穿孔采用腹腔鏡手術(shù)不僅安全可靠，而且對于疑似病例可以早期進(jìn)行全面探查，明確診斷，減少術(shù)前等待時間，大大降低手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，避免盲目開腹探查造成的更大創(chuàng)傷；熟練的鏡下縫合技巧不僅對消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)有利，更便于開展其他急腹癥手術(shù)。

1 陳余濤，袁登翔，宋麗華，等.胃腸道穿孔的多層CT診斷價值.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，18(12)：902-903.

2 Byrge N, Barton RG, Enniss TM, et al. Laparoscopic versus open repair of perforated gastroduodenal ulcer: a National Surgical Quality Improvement Program analysis. Am J Surg,2013，206(6):957-963.

3 Ates M, Sevil S, Bakircioglu E, et a1. Laparoscopic repair of peptic ulcer perforation without omental patch versus conventional open repair. Laparoendosc Adv Surg Tech A,2007,17(5):615-619.

4 Lunevicius R, Morkevicius M. Comparison of laparoscopic versus open repair for perforated duodenal ulcers. Surg Endosc,2005,19(12):1565-1571.

5 楊衛(wèi)富,印山河,朱華生.胃十二指腸潰瘍急性穿孔急診治療策略.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(1):21-23.

6 Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, et al. Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. J Gastrointest Surg,2011,15(8):1329-1335.

7 Arnaud JP，Tuech JJ，Bergamaschi R，et al．Laparoscopic suture closure of perforated duodenal peptic ulcer．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12(3)：145-147．

8 羅紅杰,張曉瓊,李樂其,等.腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔35例報告. 腹腔鏡外科雜志, 2010,15(5):347-348.

(修回日期：2015-01-14)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Experience of Laparoscopic Technology in the Early Diagnosis and Treatment of Digestive Tract Perforation

TaoLiang,WengXiaohui,KongXiaowu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ZhejiangPeople’sHospitalHainingHospital,Haining314408,China

Correspondingauthor:LuYiting,E-mail:luyiting610@163.com

Objective To summarize the clinical experience of laparoscopic technique in the diagnosis and treatment of acute perforation of digestive tract. Methods A retrospective analysis was made on 122 cases of acute gastrointestinal perforation treated by laparoscopic surgery in our hospital from January 2009 to January 2013, 95 of which were definitely diagnosed as digestive tract perforation before surgery and 27 of which were suspected as acute gastrointestinal perforation for laparoscopic exploration. Results There were 72 cases of gastric ulcer perforation, 38 cases of duodenal ulcer perforation, 3 cases of gallbladder perforation, 2 cases of intra-abdominal hernia, 3 cases of small bowel perforation, 1 case of malignant neoplasm perforation of transverse colon, 1 case of spontaneous perforation of sigmoid colon, and 2 cases of appendiceal perforation. The perforation diameter was 0.3-1.3 cm (mean, 0.6 cm). All the operations were successful without complications. Mild postoperative pain was noted in patients without use of analgesics. Postoperative hospital stay was 5-9 days (mean, 6.5 days). Follow-up observations in 110 patients for 3-18 months (mean, 16 months) showed no recurrence and complications such as perforation or bowel obstruction. Conclusion Laparoscopic surgery in the treatment of perforated gastric or duodenal ulcer is safe and reliable. For unconfirmed perforation of digestive tract, early abdominal exploration is applicable.

Laparoscopy; Gastric ulcer perforation

R656.6

B

1009-6604(2015)05-0467-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.024

2014-05-25)

* 通訊作者，E-mail:luyiting610@163.com