陳 宇 劉昌偉 鄭月宏 李擁軍 邵 江 劉 暴

(北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730)

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·短篇論著·

鎖骨下動脈瘤的腔內(nèi)治療

陳 宇 劉昌偉 鄭月宏 李擁軍 邵 江 劉 暴*

(北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730)

目的 探討鎖骨下動脈瘤的腔內(nèi)治療價值。 方法 2012年1月～2014年3月腔內(nèi)治療鎖骨下動脈瘤8例，其中真性動脈瘤6例，假性動脈瘤2例。5例行覆膜支架，1例行覆膜支架聯(lián)合裸支架，1例行降主動脈支架聯(lián)合彈簧栓栓塞，1例行多層裸支架。 結(jié)果 8例均順利完成手術(shù)，無嚴重并發(fā)癥。手術(shù)時間45～131 min,平均69.4 min;出血量10～120 ml，平均30.0 ml。8例隨訪6～26個月，平均15個月，7例瘤腔完全血栓化，1例多層裸支架隨訪12個月，瘤腔有內(nèi)漏，但瘤體直徑無增大。 結(jié)論 腔內(nèi)技術(shù)是治療鎖骨下動脈瘤的一個可行方法，需要根據(jù)瘤體大小及與主動脈、頸動脈、椎動脈的空間位置綜合選擇術(shù)式。

鎖骨下動脈； 動脈瘤； 腔內(nèi)治療

鎖骨下動脈瘤(subclavian artery aneurysm，SAA)臨床上少見，治療多選擇傳統(tǒng)開放手術(shù)。但由于鎖骨的阻擋，主動脈弓上動靜脈、神經(jīng)等縱橫交錯，手術(shù)難度大，手術(shù)風險及并發(fā)癥率較高。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)和材料的發(fā)展，越來越多的SAA選擇腔內(nèi)治療。我科2012年1月～2014年3月我科共收治11例SAA，其中8例因顧忌傳統(tǒng)開放手術(shù)風險選擇腔內(nèi)治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男5例，女3例。年齡29～67歲，平均47歲。主要臨床表現(xiàn)：鎖骨上窩脹痛2例，患側(cè)上肢乏力2例，鎖骨上窩搏動性包塊1例，3例無明顯癥狀，因其他疾病行胸部CT發(fā)現(xiàn)胸廓內(nèi)腫物。病程1～36個月，平均14個月。左側(cè)4例，右側(cè)4例。真性動脈瘤6例，假性動脈瘤2例。病因：動脈硬化性4例，創(chuàng)傷性1例，白塞病1例，大動脈炎1例，病因不明1例。8例均行彩色超聲檢查，并經(jīng)CTA明確診斷。8例一般資料見表1。

1.2 方法

6例因瘤體近遠端有足夠的鉚合距離選擇行覆膜支架腔內(nèi)修復。穿刺右股動脈，置入導絲、導管鞘。靜脈5000 U肝素全身肝素化。導絲、導管配合頸動脈導引導管進入主動脈弓，選擇進入鎖骨下動脈。病例1因血管扭曲且瘤腔較大，難以選擇瘤腔遠端，遂穿刺肱動脈，以圈套器捕獲導絲建立工作通路。造影評估瘤體及近遠端血管直徑選擇合適大小覆膜支架并準確釋放(圖1)，覆膜支架直徑大于近端瘤頸1～2 mm，長度滿足覆蓋瘤體近遠端正常血管至少1 cm。病例2因覆膜支架內(nèi)殘余狹窄遂再次置入球擴支架(Biotronic 8×38 mm)。術(shù)后給予腸溶阿司匹林100 mg、硫酸氫氯吡格雷片(波立維)75 mg抗血小板治療，6個月后改為阿司匹林繼續(xù)抗血小板治療。

表1 8例一般資料

近端瘤頸長度：瘤體近端與主動脈弓(左側(cè))或頸總動脈與鎖骨下動脈分叉(右側(cè))之間的距離；遠端瘤頸長度：瘤體遠端與椎動脈的距離，若椎動脈起自瘤腔則定義遠端瘤頸無

1例因瘤體緊鄰主動脈選擇行胸主動脈支架聯(lián)合左鎖骨下動脈栓塞(病例3，圖2)。解剖右側(cè)股動脈，并穿刺左側(cè)肱動脈。靜脈肝素化后，行胸主動脈造影，確定左頸動脈、左鎖骨下動脈開口位置，測量頸動脈開口處胸主動脈直徑，并選取合適的覆膜支架。支架覆膜前緣定位于左頸動脈左側(cè)邊緣，釋放覆膜支架。以直徑8 mm彈簧栓2枚置于瘤體遠端。術(shù)后給予阿司匹林100 mg抗血小板治療。

1例因優(yōu)勢側(cè)椎動脈起自瘤腔，為避免封閉椎動脈導致后循環(huán)缺血癥狀，遂選擇行多層裸支架(病例5，圖3)。靜脈5000 U肝素全身肝素化。導絲、導管配合頸動脈導引導管進入主動脈弓，選擇進入鎖骨下動脈。造影評估瘤體及近遠端動脈直徑，選擇支架(Smartcontrol 8-80 mm×2)重疊釋放。術(shù)后給予腸溶阿司匹林100 mg、波立維75 mg抗血小板治療，6個月后改為阿司匹林繼續(xù)抗血小板治療。

1.3 隨訪

術(shù)后定期復查CTA，重點了解有無支架內(nèi)血栓形成、支架移位、內(nèi)漏、瘤腔擴張等情況。對患者定期進行門診復診和電話隨訪，重點了解有無神經(jīng)系統(tǒng)及上肢缺血癥狀，穿刺入路假性動脈瘤形成等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

6例行覆膜支架腔內(nèi)修復(其中1例為覆膜支架+裸支架)，1例行胸主動脈支架聯(lián)合彈簧栓栓塞，1例行多層裸支架。手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間69 min，平均出血量30 ml。圍手術(shù)期無患者死亡，無急性動脈血栓及心腦血管意外發(fā)生。穿刺點均未發(fā)生假性動脈瘤、動靜脈瘺及較大血腫。無急性上肢缺血及后循環(huán)缺血癥狀。7例術(shù)中造影提示瘤腔完全血栓化，1例多層裸支架瘤腔可見內(nèi)漏。8例隨訪，無動脈瘤破裂或與手術(shù)相關(guān)而導致死亡或致殘，支架內(nèi)均通暢。1例胸主動脈支架聯(lián)合彈簧栓栓塞術(shù)后有左上肢活動耐力下降，6個月后癥狀基本緩解。多層裸支架患者術(shù)后6、12個月復查CTA提示瘤腔仍然沒有完全血栓化，但瘤體也無進一步擴大。見表2。

3 討論

SAA臨床不多見，約占所有外周動脈瘤的1%，可能與動脈粥樣硬化，胸廓出口綜合征，大動脈炎，動脈中層變性壞死、感染、創(chuàng)傷等原因有關(guān)，其中以動脈粥樣硬化較為常見[1]。SAA患者可無明顯癥狀，可因其他檢查無意發(fā)現(xiàn)。部分患者因頸部或鎖骨上窩包塊就診，可有吞咽困難、上肢麻木、無力等癥狀。若形成血栓脫落阻塞遠端動脈，可引起上肢缺血；若瘤體破裂，出現(xiàn)出血性休克可危及生命。

彩色多普勒超聲對于SAA的篩查有幫助，但由于胸鎖關(guān)節(jié)的阻擋，此項檢查并不確切。動脈造影可以了解瘤體和分支動脈的情況，但由于瘤體內(nèi)往往存在附壁血栓，動脈造影只能顯示動脈瘤腔內(nèi)血流情況，具有很大局限性。核磁血管造影(MRA)和CTA不僅可以清晰顯示腔內(nèi)血流，還能夠準確的顯示瘤體范圍及其與周圍組織的關(guān)系，對確定治療方案具有指導意義。

SAA經(jīng)典外科治療策略是瘤體切除、原位或旁路重建動脈。但由于鎖骨的遮擋以及與毗鄰組織解剖關(guān)系復雜，動脈瘤與周圍組織多有粘連，對SAA的分離顯露十分困難，局部操作空間狹小，手術(shù)困難很大。腔內(nèi)治療具有操作簡單、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，但腔內(nèi)治療方式的選擇需要考慮到SAA與椎動脈、頸動脈以及主動脈之間的空間毗鄰關(guān)系。

本組6例應(yīng)用覆膜支架行腔內(nèi)修復術(shù)，選擇該術(shù)式是因為SAA近端瘤頸條件充分，遠端有充分鉚合距離，術(shù)中造影顯示動脈瘤封堵滿意，術(shù)后隨訪無內(nèi)漏，支架內(nèi)通暢。所有病例瘤體近端距主動脈弓或右頸動總脈開口超過1 cm，其中4例瘤體鄰近或累及椎動脈，為延長遠端鉚合區(qū)而封閉了同側(cè)椎動脈。術(shù)中需要注意SAA往往發(fā)生于鎖骨下動脈起始段，此處動脈往往存在扭曲，應(yīng)盡量選擇柔順性好的覆膜支架。若選擇支撐力大而柔順性差的支架，有可能出現(xiàn)支架打折，導致治療失敗。由于近端瘤頸有限，術(shù)中精確定位是治療成功的關(guān)鍵。將瘤體至于顯示屏中央，尋找最適合的投射角度，放大局部影像，并清楚標記鎖骨下動脈開口位置。其次，術(shù)中應(yīng)盡量保留患側(cè)椎動脈，若必須封閉椎動脈，術(shù)前一定要行鎖骨下及椎動脈造影仔細評估。封閉一側(cè)相對健康的椎動脈引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率為8%，如果對側(cè)椎動脈纖細或存在病變，發(fā)病率更高[2]。因此，如果需要封閉一側(cè)椎動脈，必須完成椎動脈球囊阻斷實驗，以避免封堵患側(cè)的椎動脈而導致椎基底動脈供血不足。右側(cè)鎖骨下動脈起始段的SAA行腔內(nèi)治療應(yīng)謹慎實施，避免支架近端阻擋右側(cè)頸動脈血流。此類支架輸送系統(tǒng)通常需要8F以上鞘管，肱動脈入路容易產(chǎn)生穿刺相關(guān)并發(fā)癥，因此，一般選擇股動脈入路。順向造影也有利于弓上動脈以及顱內(nèi)動脈造影，評估顱內(nèi)前后循環(huán)代償情況。對于某些扭曲嚴重或瘤腔空間大導絲難以選擇到瘤體遠端的病例，可以采用雙入路，通過圈套器將導絲引到肱動脈并建立超硬導絲通路，以支撐支架的輸送系統(tǒng)。

對于瘤體靠近主動脈弓的病例，近端瘤頸長度不夠，使用常規(guī)覆膜支架，不僅隔絕不完全，錨定也不穩(wěn)固，容易造成移位，導致治療失敗。此時可以選擇胸主動脈覆膜支架覆蓋鎖骨下動脈起始端，同時彈簧栓栓塞阻止反向血流進入瘤腔，達到封閉瘤腔的目的。需注意術(shù)中封閉鎖骨下動脈開口可能造成椎動脈急性缺血，術(shù)前同樣需要做好后循環(huán)評估。谷涌泉等認為[3]一側(cè)椎動脈如果不是優(yōu)勢動脈，可以直接封堵該側(cè)鎖骨下動脈；如果是優(yōu)勢動脈，若術(shù)前能夠評估基底動脈環(huán)通暢，也可以直接封堵。實際操作過程中，我們術(shù)前完成鎖骨下動脈球囊阻斷實驗，盡可能避免后循環(huán)缺血癥狀的發(fā)生。由于頸肩部大量的分支血管代償，臨床上鎖骨下動脈封閉后發(fā)生急性上肢動脈缺血的病例并不多見，多數(shù)僅有上肢乏力、脈搏消失，急性壞死少見。隨著時間推移，代償能力不斷增強，肢體力量可以逐漸恢復。病例3采用胸主動脈覆膜支架加彈簧栓栓塞，術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)上肢活動耐量下降，隨訪半年后癥狀基本緩解。

表2 8例手術(shù)及隨訪情況

病例5采用多層裸支架技術(shù)。該患者椎動脈起自瘤腔，且相對優(yōu)勢，因為顧忌到封閉患側(cè)椎動脈導致后循環(huán)缺血，我們采用多層裸支架的概念，重疊放置2個裸支架完成腔內(nèi)治療。多層裸支架是一項新興的技術(shù)，當動脈瘤被數(shù)層裸支架隔絕后，瘤腔內(nèi)血流速度明顯減緩，隨訪過程中大部分動脈瘤都會血栓化并縮小。多層裸支架首先在內(nèi)臟動脈瘤中得到應(yīng)用，在累及或緊鄰內(nèi)臟動脈的動脈瘤治療中取得了比較好的效果，Euringer等[4]應(yīng)用于鎖骨下動脈瘤，也取得了不錯的效果。多層裸支架通過減少進入瘤腔的血流誘發(fā)瘤腔血栓化，同時支架內(nèi)保持層流，在保持支架內(nèi)及分支血管通暢的基礎(chǔ)上使得瘤腔血栓化。實際操作過程中，裸支架層數(shù)并沒有嚴格規(guī)定，DSA下瘤腔內(nèi)血流速度明顯下降時，即可認為網(wǎng)孔密度已經(jīng)達到要求。Sfyroeras等[5]報道使用多層裸支架后瘤腔內(nèi)血流即刻減少50%～70%。CTA隨訪顯示一般3～6個月后瘤腔才完全血栓化，血栓化的時間可能與瘤腔的形態(tài)、瘤腔內(nèi)側(cè)支血管以及個體凝血狀態(tài)有關(guān)。通常認為如果6個月后瘤腔內(nèi)仍有血流可以認為治療失敗[6]。目前，國際上已有成品支架(Cardiatis多層裸支架)，但尚未在國內(nèi)上市。本例我們重疊釋放2個裸支架，術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤腔血流速度明顯下降，術(shù)后隨訪12個月瘤腔并沒有血栓化，所幸瘤體直徑也并未增大，后續(xù)轉(zhuǎn)歸仍需密切隨訪觀察。該技術(shù)出現(xiàn)不久，對其機制的研究還比較膚淺，遠期效果還需要繼續(xù)隨訪。

總之，SAA可以選擇腔內(nèi)治療，具體方式的選擇需要綜合考慮瘤體大小及其與主動脈、頸動脈、椎動脈的空間位置。

2 Sorteberg A, Bakke SJ, Boysen M, et al. Angiographic balloon test occlusion and therapeutic sacrifice of major arteries to the brain. Neurosurgery, 2008,63(4):651-660.

3 谷涌泉,郭連瑞,齊立行,等.B型主動脈夾層98例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12(8):675-677.

4 Euringer W, Südkamp M, Rylski B, et al. Endovascular treatment of multiple HIV-related aneurysms using multilayer stents. Cardiovasc Intervent Radiol，2012,35(4):945-949.

5 Sfyroeras GS, Dalainas I, Giannakopoulos TG, et al. Flow-diverting stents for the treatment of arterial aneurysms. J Vasc Surg,2012,56(3):839-846.

6 Zhang YX, Lu QS, Jing ZP, et al. Multilayer stents, a new progress in the endovascular treatment of aneurysms. Chin Med J (Engl),2013,126(3):536-541.

(修回日期：2015-01-06)

(責任編輯：李賀瓊)

Endovascular Therapy for Subclavian Artery Aneurysm

ChenYu,LiuChangwei,ZhengYuehong,etal.

DepartmentofVascularSurgery,PekingUnionMedicalCollegeHospitalofChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730,China

Correspondingauthor:LiuBao,E-mail:liubao72@aliyun.com

Objective To evaluate the value and efficacy of endovascular therapy for subclavian artery aneurysm (SAA). Methods From January 2012 to March 2014, endovascular therapy was performed in 8 cases of SAA (5 male and 3 female), including 6 cases of true aneurysm and 2 cases of false aneurysm. Among them, 5 cases were treated with covered stent, 1 case with covered stent plus bare stent, 1 case with thoracic covered stent plus coil embolism, and 1 case with multilayer stent. Results Successful implementation of stents was achieved in all the 8 cases and no severe complications happened. The mean operation time was 69.4 min (range, 45-131 min), and the mean blood loss was 30.0 ml (range, 10-120 ml). The mean length of follow-up was 15 months (range, 6-26 months). The aneurysm sac was completely thrombosed in 7 cases, while endoleak without enlargement of aneurysm happened in 1 case that was treated with multilayer stent. Conclusion Endovascular therapy is an optional therapy to treat SAA, and the choice of the treatment should be based on the size and location of the aneurysm.

Subclavian artery; Aneurysm; Endovascular therapy

R732.2+1

A

1009-6604(2015)05-0444-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.018

2014-10-03)

* 通訊作者，E-mail:liubao72@aliyun.com