吳相陽(yáng)，陳麒麟，楊衛(wèi)保，王 瓊

（重慶市黔江中心醫(yī)院骨科 409000）

脛骨上端骨折包括脛骨干骺端和脛骨平臺(tái)骨折，骨折波及關(guān)節(jié)面者，多并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，在治療上有多種方法可供選擇，意見(jiàn)不盡一致[1]。作者回顧性分析2008年1月至2012年10月收治的76例脛骨上端骨折患者的臨床資料，69例得到隨訪。統(tǒng)計(jì)并分析了手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間、優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例，成功隨訪69例。男45例，女24例，平均年齡35.5歲。脛骨上端骨折波及平臺(tái)20例，未波及平臺(tái)49例；粉碎性骨折18例，橫行骨折12例，斜行骨折23例，螺旋骨折16例；車(chē)禍傷25例，摔傷28例，其他16例；閉合性骨折52例，開(kāi)放性骨折17例（傷口小于2cm，無(wú)明顯污染）。患者年齡結(jié)構(gòu)及骨折類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有閉合骨折患者均先行石膏外固定7～14d腫脹減輕后手術(shù)。開(kāi)放骨折清創(chuàng)縫合石膏或支架外固定，12～14d后傷口愈合再手術(shù)內(nèi)固定。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或者全身麻醉。仰臥位，在氣囊止血帶控制下手術(shù)。小腿上端內(nèi)側(cè)或者外側(cè)作切口長(zhǎng)3 cm，逐層切開(kāi)至骨膜外。選擇合適長(zhǎng)度的鎖定鋼板。從上向下沿脛骨平臺(tái)順行向遠(yuǎn)端插入（圖1）。C臂透視下調(diào)整鋼板位置。用1～2枚普通螺釘臨時(shí)固定近折端，C臂透視牽引復(fù)位滿(mǎn)意后，再用1枚普通皮質(zhì)骨螺絲釘臨時(shí)固定遠(yuǎn)折端，鋼板與骨干貼附不必完全貼合，再用C臂X線(xiàn)機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位滿(mǎn)意，用鎖定螺釘固定，更換臨時(shí)固定的普通螺釘為鎖定螺釘。對(duì)不易復(fù)位的大蝶形骨塊，在骨折處輔助切口，復(fù)位骨塊，螺絲釘固定。塌陷的關(guān)節(jié)面用推子輕輕地抬起，關(guān)節(jié)面上臺(tái)的空腔用自體松質(zhì)骨或者人工骨填充，再用鎖定鋼板（LCP）固定，見(jiàn)圖2。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 采用AO骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)及脛腓骨骨折療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分如下。優(yōu)：患肢等長(zhǎng)，成角大于5°，膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)差15°以?xún)?nèi)，踝關(guān)跖屈背伸各差1°～5°，X線(xiàn)片顯示解剖復(fù)位或成角小于5°者；良：患肢短縮小于1cm，成角小于10°，膝關(guān)節(jié)伸屈各差16°～30°，踝關(guān)跖屈背伸各差6°～10°，X線(xiàn)片顯示側(cè)移位骨折面1／4，重疊小于1cm或成角小于10°者；可：患肢短縮1～2cm，成角15°，膝關(guān)節(jié)伸屈各差31°～45°，踝關(guān)跖屈背伸各差11°～15°以?xún)?nèi)，X線(xiàn)片顯示側(cè)移位骨折面1／2，重疊小于2cm或成角大于15°者；差：不能達(dá)到上述要求者。

1.2.3 觀察指標(biāo) 以手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間、優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率為觀察指標(biāo)，根據(jù)上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

76例脛骨骨折患者，成功隨訪69例。隨訪時(shí)間：8～24個(gè)月。平均12.4個(gè)月。手術(shù)時(shí)間52～67min，平均（558±3.5）min，愈合時(shí)間11～18周，平均（13.6±3.2）周。骨折療效：優(yōu)26例，良36例，可5例，差2例。優(yōu)良率：89.86%。6例并發(fā)癥為4例傷口愈合不良，2例骨不連，并發(fā)癥發(fā)生率8.70%。

圖1 脛骨上段粉碎骨折，腓骨頭骨折X線(xiàn)片

圖2 脛骨上端外側(cè)骨折，平臺(tái)塌陷X線(xiàn)片

3 討論

脛骨近端骨折是指脛骨近端干區(qū)或關(guān)節(jié)部分的骨折。常常表現(xiàn)為平臺(tái)及干骺端粉碎或者干骺端骨缺損。該類(lèi)骨折的治療方法較多，有非手術(shù)的石膏固定，有限切開(kāi)復(fù)位加支架外固定，有傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定及交鎖髓內(nèi)針固定。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展及微創(chuàng)理念的推廣，微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合LCP治療各種骨折在基層醫(yī)院骨科逐漸普及。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定要求直視下解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，充分暴露骨折端，需要對(duì)鋼板進(jìn)行塑形，螺絲釘把鋼板緊緊加壓固定在骨骼上，通過(guò)骨與鋼板的摩擦力維持穩(wěn)定。所以傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)切口較大，對(duì)骨折處皮膚、皮下組織及骨折端血運(yùn)破壞較大，因此局部皮膚壞死和骨折延遲愈合及不愈合的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。LCP主要依靠閉合復(fù)位，經(jīng)皮下或者肌肉下插入鋼板，鋼板無(wú)需與骨接觸。像一個(gè)內(nèi)支架，通過(guò)彈性固定促進(jìn)骨自發(fā)愈合。其生物學(xué)效能優(yōu)于力學(xué)效能，使骨與軟組織的生物學(xué)環(huán)境獲得最佳保護(hù)，更能促進(jìn)骨折愈合。

LCP綜合了有限接觸動(dòng)力加壓鋼板（LC-DCP）、點(diǎn)狀接觸鋼板（PC-Fix）和微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）的優(yōu)點(diǎn)，其獨(dú)特的設(shè)計(jì)系統(tǒng)可以被用作加壓接骨板使骨折斷端產(chǎn)生軸向加壓作用，同時(shí)也被用作鎖定的內(nèi)固定支架，以及減小對(duì)骨膜的剝離而較少影響血供。隨著觀念的轉(zhuǎn)變，骨折的治療原則從力求解剖復(fù)位和追求堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定性的機(jī)械固定模式轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)間接復(fù)位，以恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度、無(wú)旋轉(zhuǎn)移位為主的生物學(xué)固定模式。為此，微創(chuàng)的概念和技術(shù)（MIPO）應(yīng)運(yùn)而生，成為創(chuàng)傷骨科不可或缺的重要原則和治療手段[3]。在治療過(guò)程中作者有幾點(diǎn)體會(huì)：（1）嚴(yán)格掌握LCP手術(shù)適應(yīng)證。脛骨骨干或干骺端簡(jiǎn)單的骨折，骨折未波及關(guān)節(jié)面，不需要解剖復(fù)位或者不要求一期植骨者；脛骨多段骨折及干骺端的粉碎性骨折、老年骨質(zhì)疏松者為脛骨近端骨折LCP使用的主要適應(yīng)證。對(duì)脛骨上端橫形、斜行、螺旋形等容易手法復(fù)位的骨折，多選擇應(yīng)用MIPO技術(shù)。手術(shù)時(shí)盡量在遠(yuǎn)離骨折的兩端作切口，長(zhǎng)度大約3cm，手法復(fù)位成功后，從皮下或肌層下骨膜外插入選好的LCP。不為了追求解剖復(fù)位而在骨折處切開(kāi)。（2）LCP的操作中遵循“長(zhǎng)鋼板，少螺釘”原則。鋼板越長(zhǎng)，彈性模量越大，越不容易斷裂。螺釘密度（實(shí)際使用的螺釘數(shù)與鋼板螺釘孔數(shù)的比）應(yīng)小于0.4～0.5。借助螺帽的螺紋與鋼板螺孔螺紋的鎖定，鎖定螺釘只需要固定一側(cè)骨骼皮質(zhì)即可達(dá)到穩(wěn)定效果。對(duì)于脛骨干粉碎性骨折或有大的不易復(fù)位的蝶形骨塊，應(yīng)用MIPO技術(shù)，必要時(shí)要在骨折處輔以一小切口復(fù)位固定蝶形骨塊。術(shù)中最大限度減少剝離。用較長(zhǎng)的接骨板跨越骨折部位，中間固定骨塊的螺絲釘數(shù)目不要太多。鋼板的工作長(zhǎng)度也能夠依次減少其載荷，所以需要擰入較少的螺釘[4]。為追求術(shù)后X線(xiàn)片的美觀而廣泛剝離，復(fù)位固定每一個(gè)骨塊，再將鎖定鋼板作為普通鋼板用，鎖定鋼板就只起到了一個(gè)中和作用而失去了發(fā)明它的真正意義。（3）把握手術(shù)時(shí)機(jī)，等到小腿腫脹完全消退，皮膚出現(xiàn)皺紋后才手術(shù)。本組4例發(fā)生傷口愈合不良，2例是原有開(kāi)放傷口未完全愈合，其他2例則是在傷后7d腫脹未完全消退即手術(shù)，因再損傷導(dǎo)致復(fù)位蝶形骨塊的手術(shù)切口張力較大，縫合困難，以致部分皮緣壞死，傷口愈合不良，經(jīng)消腫后修整再縫合方愈合。（4）微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板只是治療脛骨骨折方法之一，但鎖定鋼板價(jià)格較貴，不能在基層醫(yī)院濫用，尤其是經(jīng)濟(jì)較落后的邊遠(yuǎn)地區(qū)。只要操作得當(dāng)，安置普通加壓鋼板可以為患者節(jié)約不少費(fèi)用，也能達(dá)到很好的治療效果。（5）對(duì)于脛骨中上段橫行骨折，同樣微創(chuàng)的交鎖髓內(nèi)釘仍然是價(jià)廉物美的選擇。

總之，微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合LCP優(yōu)點(diǎn)為：切口小，對(duì)骨膜剝離少；半側(cè)骨皮質(zhì)固定，鎖定功能穩(wěn)定性強(qiáng)；符合生物學(xué)固定原則；成角螺釘抗拔出能力較普通鋼板明顯增強(qiáng)，尤其適合骨質(zhì)疏松患者。隨著LCP的廣泛應(yīng)用，臨床中也出現(xiàn)了一些不良病例，常見(jiàn)的有鋼板或螺釘彎曲、斷裂，骨折不愈合，尤其是螺釘彎曲，在骨折愈合后取出時(shí)因不能同軸轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)致取出困難。發(fā)生這些情況與醫(yī)生的操作、適應(yīng)證的選擇有密切關(guān)系。任何骨折的治療都應(yīng)個(gè)性化選擇治療方案，醫(yī)生的認(rèn)知對(duì)此有極大的影響，但微創(chuàng)方式可以減少損傷，促進(jìn)恢復(fù)。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：科學(xué)出版社，2003：1060.

[2] 姜福龍，郭志強(qiáng)，徐麗麗.微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2013，16（1）：68-70.

[3] 張長(zhǎng)青，曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007：3-35.

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