葉錦荷

[摘要] 目的 探討早期階段性功能鍛煉對乳腺癌改良根治術(shù)后患者上肢功能障礙康復(fù)效果的影響。 方法 選擇2010年1月～2014年1月東莞市人民醫(yī)院收治入院的實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)患者610例，根據(jù)功能鍛煉方法不同分為兩組，觀察組340例患者實(shí)行早期階段性患肢功能鍛煉，對照組270例患者實(shí)行傳統(tǒng)的功能鍛煉。觀察兩組患者運(yùn)動耐力情況、患肢肩關(guān)節(jié)活動度以及術(shù)后并發(fā)癥。并對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 兩組患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、后伸等活動度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組術(shù)后5 d、1個月、3個月、6個月肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋、后伸等活動度與對照組同時間段比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組術(shù)后5 d、3個月、6個月肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動度與對照組同時間段比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者術(shù)后1個月運(yùn)動后心率恢復(fù)時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組術(shù)后1個月運(yùn)動后最大心率時間、距離、主觀用力感覺與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組患者術(shù)后3個月運(yùn)動距離和主觀用力感覺明顯高于對照組，運(yùn)動后心率恢復(fù)時間明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組術(shù)后3個月運(yùn)動后最大心率時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者術(shù)后皮下積液及皮瓣壞死比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），上肢水腫情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 乳腺癌術(shù)后早期階段性個體化患肢功能鍛煉可明顯降低上肢功能障礙的發(fā)生率，有利于促進(jìn)運(yùn)動耐力和肢體功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；改良根治術(shù)；肢體功能障礙；階段性；功能鍛煉；影響

[中圖分類號] R655.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）01（b）-0061-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of early stage functional exercise on rehabilitation of patients with breast cancer modified radical surgery. Methods 610 cases of patients with modified radical mastectomy admitted to the People's Hospital of Dongguan City from January 2010 to January 2014， and they were divided into two groups according to functional training methods， 340 cases of the observation group with early stages of limb function were implemented exercise， 270 cases of patients in the control group were given the functions of traditional training methods. Exercise tolerance， the limb shoulder range of motion， and postoperative complications were observed. The data was statistically analyzed. Results The shoulder flexion， abduction， internal rotation， external rotation， adduction， extension and other activities of the comparison before surgery of patients in the two groups was not statistically significant （P > 0.05）； there were statistically significant differences between the two groups in 5 d， 1 month， 3 months， 6 months of shoulder flexion， abduction， external rotation， extension and other activity （P < 0.05）； the shoulder joint activity of 5 d， 3 months， 6 months after operation in the two groups were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）； 1 month heart rate recovery after exercise of patients in the observation group was significantly lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Maximum heart rate time， distance， subjective feeling in 1 month exercise after operation in the two groups had no statistically significant difference（P > 0.05）； distance， subjective feeling of patients 3 month exercise after operation of the observation group were significantly lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）； maximum heart rate time in 3 months exercise after operation of the two groups had no statistically significant difference （P > 0.05）. The postoperative seroma and skin flap necrosis of two groups was not significant different （P > 0.05）； difference in upper extremity edema was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Early stage breast cancer after limb function individualized exercise can significantly reduce the incidence of upper limb dysfunction， and promote sports endurance and recovery of limb function.

[Key words] Breast cancer； Modified radical； Limb dysfunction； Periodically； Functional exercise； Impact

乳腺癌是威脅人類生命健康的惡性腫瘤之一[1]。外科手術(shù)是目前治療乳腺癌的主要方法。由于乳腺癌手術(shù)要清掃腋窩淋巴結(jié)，加之術(shù)后局部瘢痕的粘連等，會造成患側(cè)上肢淋巴回流不暢，從而引起患肢腫脹不適。由于部分肌肉的缺失或神經(jīng)血管的損傷，術(shù)后患側(cè)上肢會出現(xiàn)一定的功能障礙，如果早期、實(shí)時、適量進(jìn)行鍛煉，可以恢復(fù)正常。若錯過時機(jī)，局部手術(shù)瘢痕痙攣或纖維化，則造成患肢功能鍛煉困難，甚至造成運(yùn)動功能障礙。2012年2月～2013年1月廣東省東莞市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）科教科針對乳腺癌改良根治術(shù)后患者實(shí)行早期階段性患肢功能鍛煉，取得很好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者610例，年齡30～65歲，中位年齡43.2歲；腫瘤直徑≤3 cm；乳暈邊緣距腫瘤邊緣距離均≥3 cm，乳頭無溢液、無濕疹樣改變、無內(nèi)陷及歪斜等[3]；文化程度：小學(xué)及以下366例，中學(xué)及以上244例；臨床診斷：左乳腺癌278例，右乳腺癌250例，雙乳腺癌82例。根據(jù)功能鍛煉方法不同分為兩組，2010年1月～2012年1月實(shí)行傳統(tǒng)的功能鍛煉方法的270例患者為對照組，2012年2月～2014年1月實(shí)行早期階段性患肢功能鍛煉的340例患者為觀察組。術(shù)后隨訪1年。兩組患者在年齡、知識程度、手術(shù)方式等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采用全憑吸入全麻或硬膜外吸入復(fù)合全麻，常規(guī)作乳暈切口，長約3 cm，電刀游離皮瓣，到達(dá)鎖骨下、胸骨旁、肋弓上緣以及背闊肌前緣。于乳腺后方游離并切除胸大肌筋膜，結(jié)扎穿支氣管。確保神經(jīng)和血管的完好無損，清掃淋巴結(jié)；于胸壁外側(cè)放置引流管，使用紗布加壓，電凝止血，創(chuàng)面沖洗干凈，查無活動性出血點(diǎn)，器械敷料清點(diǎn)無誤，排出胸壁和腋窩內(nèi)積留氣液體，再加壓包扎，維持胸內(nèi)負(fù)壓狀態(tài)；術(shù)后予以各項(xiàng)生命體征檢測，隨時注意并觀察引流液顏色和數(shù)量變化，術(shù)后1 d若無特殊不良反應(yīng)發(fā)生則予以正常飲食，出現(xiàn)咳嗽等癥狀予以對癥治療即可，鼓勵盡早下床活動，術(shù)后3 d予以第1次換藥，若符合拔除引流管條件則去除引流管，繼續(xù)觀察，20 d后根據(jù)恢復(fù)情況考慮去除加壓包扎。

1.3 功能鍛煉方法

1.3.1 對照組 采用我院科教科常規(guī)功能鍛煉指導(dǎo)患者：術(shù)后3 d內(nèi)患側(cè)上肢制動，避免外展上臂，下床活動時用吊帶托扶，需他人扶持時只能扶健側(cè)；術(shù)后2～3 d開始手指的主動和被動活動；術(shù)后3～5 d活動肘部；術(shù)后1周，待皮瓣基本愈合后可進(jìn)行肩部活動、手指爬墻運(yùn)動（逐漸遞增幅度），直至患側(cè)手指能高舉過頭、自行梳理頭發(fā)[4]。

1.3.2 觀察組 將功能指導(dǎo)內(nèi)容依次羅列，并在每一項(xiàng)后加上開始時間、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時間、護(hù)士簽名、效果評價(jià)，根據(jù)患者鍛煉情況評價(jià)鍛煉效果[5]。術(shù)后當(dāng)日，屈伸手指、活動腕關(guān)節(jié)，每次1～2 min，每日3次；術(shù)后24 h開始手腕運(yùn)動，術(shù)后第2天開始屈肘運(yùn)動30～50 次，每日3次。5 d后開始繞肩、上舉、摸耳、爬墻、后背手、后抱頭、以及后外展運(yùn)動10～15 次，每日2次。主要鍛煉肩關(guān)節(jié)，練習(xí)手掌摸對側(cè)肩部及同側(cè)耳部的動作，循序漸進(jìn)。進(jìn)而以患側(cè)手掌越過頭頸部，并觸摸對側(cè)耳廓，并可做手指爬墻運(yùn)動；或患側(cè)手梳理頭發(fā)，以鍛煉恢復(fù)肢體功能。但避免肢體過度外展[6]。

1.4 觀察指標(biāo)

評價(jià)兩組患者術(shù)后1個月及術(shù)后3個月運(yùn)動耐力情況，包括最大心率時間、距離、心率恢復(fù)時間，以及主觀用力感覺評分?；颊哌\(yùn)動耐力采用8 min的步行進(jìn)行測試，患者快速步行至勞累時的心率視為最大心率，最大心率維持的時間為最大心率時間；距離：完成8 min步行后所行進(jìn)的距離；心率恢復(fù)時間：患者步行時的最大心率出現(xiàn)后恢復(fù)到基礎(chǔ)心率所用時間；主觀用力感覺：患者對運(yùn)動強(qiáng)度的一種自我感覺，以5～15的數(shù)字表示，在8 min步行過程中最大強(qiáng)度和運(yùn)動結(jié)束時以患者主觀感覺寫出數(shù)字，數(shù)值越大運(yùn)動強(qiáng)度越大，耐力越好。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后5 d、1個月、3個月、6個月患肢肩關(guān)節(jié)活動度（前屈、外展、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、后伸），以及術(shù)后并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)活動角度采用圓盤量角器進(jìn)行測量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度比較

術(shù)前兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、后伸活動度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組術(shù)后5 d、1個月、3個月、6個月肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋、后伸活動度與對照組同時間段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組術(shù)后5 d、3個月、6個月肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動度與對照組同時間段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。。

2.2 兩組患者術(shù)后運(yùn)動耐力比較

觀察組患者術(shù)后1個月運(yùn)動后心率恢復(fù)時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組術(shù)后1個月運(yùn)動后最大心率時間、距離、主觀用力感覺評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）（表2）。觀察組患者術(shù)后3個月運(yùn)動距離和主觀用力感覺評分明顯高于對照組，運(yùn)動后心率恢復(fù)時間明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組術(shù)后3個月運(yùn)動后最大心率時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，全世界每年約有120萬婦女發(fā)生乳腺癌。近年來發(fā)病率明顯上升[7]。目前乳腺癌的治療主要采取綜合治療，仍以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療等治療手段。手術(shù)治療仍以改良根治術(shù)為主，保乳手術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù)為輔。除了保乳手術(shù)保留了乳房外，其余術(shù)式術(shù)中均切除了整個乳房、乳房周圍的肌腱、胸小和（或）胸大肌、部分胸筋膜、同側(cè)腋下肌肉和脂肪組織，同時腋動脈和腋靜脈被結(jié)扎、腋淋巴結(jié)被清掃和結(jié)扎。術(shù)后如果不及時、規(guī)范地進(jìn)行鍛煉，患者可能會出現(xiàn)胸廓畸形、胸部瘢痕攣縮、患側(cè)上肢功能障礙、患側(cè)肢體腫脹、肩關(guān)節(jié)活動障礙或僵硬甚至出現(xiàn)冰凍肩等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者術(shù)后生活自理能力下降或生活功能喪失，重返社會和工作崗位困難，由此伴發(fā)焦慮、恐懼、抑郁、自卑等心理障礙[8-10]。本研究采用早期階段性功能鍛煉對乳腺癌改良根治術(shù)后患者上肢功能障礙進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度、運(yùn)動耐力明顯優(yōu)于對照組，上肢水腫明顯少于對照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示早期階段性功能鍛煉能夠有效改善患者因手術(shù)和化療引起的心肺功能低下，提高患者對運(yùn)動的耐受能力，從而提高患者的體質(zhì)和體能。減少術(shù)后者水腫、肌肉攣縮、瘢痕攣縮、肢體功能低下等上肢功能障礙的發(fā)生率。明顯縮短乳腺癌患者患肢功能完全恢復(fù)的時間。階段性功能鍛煉根據(jù)乳房周圍組織的解剖特點(diǎn)、患者接受手術(shù)方法及手術(shù)對患者的損傷程度、患者術(shù)后不同階段的康復(fù)要求等[11-16]，為乳腺癌患者自行編制了一套促進(jìn)肢體功能和體能康復(fù)的功能鍛煉，鍛煉動作針對不同的肌肉組織或功能區(qū)域，具有不同的康復(fù)效果。不僅預(yù)防乳腺癌術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量，還可以縮短患者住院時間，節(jié)省住院費(fèi)用，并能間接舒緩患者心理壓力，促進(jìn)心理康復(fù)。該方法明確了乳腺癌患者的康復(fù)內(nèi)容、康復(fù)模式及其康復(fù)效果的評價(jià)指標(biāo)，為乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理提供了明確的方向和參考依據(jù)，取得預(yù)期成果，可在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-10-10 本文編輯：任 念）