張惠

[摘要] 目的 比較腰硬聯(lián)合麻醉與全硬聯(lián)合麻醉在腹腔鏡子宮全切術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 40例行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為腰硬麻醉組（對(duì)照組）、全硬麻醉組（觀察組），各20例，每組均于T0、T1、T2和T3，采集靜脈血測(cè)定血糖（BG）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）濃度，并測(cè)量脈搏血氧飽和度（SpO2）和呼氣末CO2分壓（PETCO2）及血流動(dòng)力學(xué)，如平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）等的變化。觀察術(shù)后兩組并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 兩組SpO2和PETCO2在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)分別與T0相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組T1時(shí)SpO2高于對(duì)照組，T1、T2時(shí)PETCO2明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與T0比較，對(duì)照組T1的MAP、HR明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組T1的MAP、HR顯著高于觀察組（P<0.05）。兩組各時(shí)點(diǎn)BG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組T1、T2、T3的CRP和IL-6與T0時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組T1、T2、T3的CRP和IL-6顯著高于觀察組（P<0.05）。觀察組術(shù)后惡心、嘔吐、咽喉不適及腹脹痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 全硬聯(lián)合麻醉是腹腔鏡子宮全切術(shù)中一種比較理想的麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腰硬聯(lián)合麻醉；全麻復(fù)合硬膜外阻滯；腹腔鏡子宮切除術(shù)；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）01（b）-0063-03

Application effect comparison of combined spinal epidural anesthesia and combined general epidural anesthesia in the process of total laparoscopic hysterectomy

ZHANG Hui

Department of Anesthesia，Maternal and Child Health Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，China

[Abstract] Objective To compare application effect of combined spinal epidural anesthesia and combined general epidural anesthesia in the process of total laparoscopic hysterectomy. Methods 40 patients accepted total laparoscopic hysterectomy were evenly divided into combined spinal epidural anesthesia group（control group）and combined general epidural anesthesia group（observation group）by random number table，each group of 20 cases. Concentration of blood glucose（BG），C-reactive protein（CRP）and interleukin-6（IL-6）from venous blood as well as saturation of pulse oximetry（SpO2），partial pressure of end-tidal CO2（PETCO2），and hemodynamics like mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR）were tested at T0，T1，T2，T3 in two groups.The incidence rate of postoperative complication in both groups was observed. Results SpO2 and PETCO2 at T1，T2，T3 displayed statistical difference in comparison with that at T0 in two groups（P<0.05）.In observation group，SpO2 at T1 was higher than that in control group，PETCO2 at T1 and T2 was much lower than that in control group respectively，with statistical difference（P<0.05）.Compared with T0，MAP and HR in control group at T1 greatly increased with statistical difference（P<0.05）.In observation group，there was no statistical difference in MAP and HR at any time point（P>0.05）.MAP and HR at T1 in control group was obviously higher than that in observation group respectively（P<0.05）.The level of BG at different time points in both groups had no statistical difference（P>0.05）.CRP and IL-6 in both groups at T1，T2，T3 displayed statistical difference in comparison with that at T0（P<0.05）.At T1，T2 and T3，CRP and IL-6 in control group was much higher than that in observation group respectively（P<0.05）.The incidence rate of postoperative complication like nausea，vomiting，throat discomfort and abdominal distension and pain in observation group was greatly lower than that in control group respectively（P<0.05）. Conclusion Combined general epidural anesthesia is an ideal anesthetic method in total laparoscopic hysterectomy，which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Combined spinal epidural anesthesia；Combined general epidural anesthesia；Total laparoscopic hysterectomy；Stress response

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡子宮全切術(shù)在臨床中開展越來越廣泛。腹腔鏡手術(shù)具備很明顯的優(yōu)點(diǎn)，如創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但由于術(shù)中需要CO2氣腹、采用特殊的體位以及手術(shù)創(chuàng)傷的疼痛等刺激，會(huì)引起機(jī)體較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而對(duì)手術(shù)患者產(chǎn)生一些不良的影響[1]。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)多采用全身麻醉，但隨著對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者病理生理改變認(rèn)識(shí)的深入，硬膜外麻醉在腹腔鏡手術(shù)中倍受青睞，硬膜外阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉在婦科手術(shù)中應(yīng)用越來越多[2]。本研究通過腰硬聯(lián)合麻醉、全硬聯(lián)合麻醉對(duì)比分析，觀察兩種麻醉方法對(duì)腹腔鏡子宮全切患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、血糖（BG）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平的影響，探索一種在腹腔鏡子宮全切術(shù)中能有效控制應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥的有效麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年4月～2014年5月收治的40例擇期行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者，年齡34～65歲，平均（44.17±4.52）歲，體重47.5～71.3 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患者術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)心、肝、腎等重要器官異常及內(nèi)分泌功能障礙，無高血壓和糖尿病病史，無激素類藥史。排除喉罩應(yīng)用禁忌證，如過度肥胖、咽喉腫痛、有導(dǎo)致反流誤吸率增加的危險(xiǎn)因素、潛在的通氣困難等。符合條件的患者隨機(jī)分為腰硬聯(lián)合麻醉組（對(duì)照組）和全硬膜聯(lián)合麻醉組（觀察組），各20例。對(duì)照組：平均年齡（44.36±4.61）歲、平均體重（51.89±8.26） kg、術(shù)中輸液量（2010±118） ml、失血量（106±20.10） ml、麻醉時(shí)間（46.40±13.50） min、氣腹時(shí)間（42.14±11.32） min、蘇醒時(shí)間（5.62±1.74） min；觀察組：平均年齡（44.54±4.48）歲，平均體重（52.42±7.93） kg，術(shù)中輸液量（1987±119） ml，失血量（98.40±19.87） ml，麻醉時(shí)間（45.70±12.80） min，氣腹時(shí)間（40.93±10.57） min，蘇醒時(shí)間（5.93±1.79） min。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉術(shù)前30 min，給手術(shù)患者肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。麻醉維持入室后開放靜脈通道，首先采用復(fù)方氯化鈉300～500 ml擴(kuò)容，術(shù)中靜脈滴注復(fù)方氯化鈉6～8 ml/（kg·h）。

對(duì)照組：先行腰麻穿刺，取左側(cè)臥位，穿刺間隙選擇L3～4椎，穿刺成功后，在蛛網(wǎng)膜下腔注入鹽酸布比卡因12～15 mg，注射完畢后退出腰麻針，在硬膜外腔向頭側(cè)放置硬膜外導(dǎo)管3 cm，翻身仰臥位，快速測(cè)定并將麻醉調(diào)節(jié)到所需的平面。于切皮前2 min靜脈注射哌替啶1 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg后，持續(xù)靜脈泵注3～5 mg/（kg·h）丙泊酚至放氣腹，術(shù)中保持睡眠狀態(tài)，根據(jù)患者狀況每隔60～70 min后追加0.75%羅哌卡因5～6 ml。

觀察組：在麻醉誘導(dǎo)前，選擇T12～L1椎行硬膜外穿刺的置管，注入2%利多卡因3～5 ml，待平面出現(xiàn)后采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，等氣管插管后接麻醉機(jī)，開始機(jī)械通氣，每隔60～70 min，從硬膜外管追加0.375%羅哌卡因5～6 ml。間斷靜脈注射芬太尼、維庫(kù)溴銨，吸入異氟醚，呼出氣濃度為1.5%～2.0%。體位采用頭低臀高15°的截石位，氣腹壓力維持在12～15 mm Hg。

1.2.2 觀察指標(biāo) 以PM-9000多參數(shù)監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)[3]，如平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。測(cè)量呼氣末CO2分壓（PETCO2）和脈搏血氧飽和度（SpO2）的數(shù)值，各組分別于麻醉前10 min（T0）、氣腹后10 min（T1）、氣腹后40 min（T2）、術(shù)后10 min（T3）采集血液標(biāo)本，5 ml/次，先采1滴血于血糖試紙上，用血糖儀測(cè)定血糖（BG），再將血液迅速注入冰浴后的抗凝試管，混勻，低溫（4℃）離心10 min（3000 r/min），分離血漿，-20℃保存。然后用免疫比濁法檢測(cè)CRP濃度，CRP正常參考值≤10 mg/L。免疫分析法檢測(cè)IL-6濃度（試劑盒由上海研生實(shí)業(yè)有限公司提供），IL-6正常參考值7.4～11 pg/ml。血標(biāo)本均在靜脈用藥前采集，術(shù)中及術(shù)后記錄并發(fā)癥，如咽痛、腹脹、惡心、嘔吐等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)SpO2、PETCO2的比較

兩組SpO2和PETCO2在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)分別與T0相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組T1時(shí)SpO2高于對(duì)照組，T1、T2時(shí)PETCO2明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR及BG的比較

與T0比較，對(duì)照組T1的MAP、HR明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組T1的MAP、HR顯著高于觀察組（P<0.05）；兩組各時(shí)點(diǎn)BG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組各時(shí)點(diǎn)CRP、IL-6的比較

兩組T1、T2、T3的CRP和IL-6與T0時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組T1、T2、T3的CRP和IL-6顯著高于觀察組（P<0.05）（表3）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后惡心、嘔吐、咽喉不適及腹脹痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）（表4）。

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷使交感-腎上腺髓質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)高度興奮，MAP升高、HR增快，引起機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而對(duì)機(jī)體造成不良的影響[4]。腹腔鏡子宮切除術(shù)中要求麻醉達(dá)到保證患者安靜不動(dòng)、無疼痛和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，因此需要患者采用特殊的體位，造成盆腔深部受到強(qiáng)烈刺激[5]。此外，人工氣腹時(shí)，腹主動(dòng)脈受壓，交感神經(jīng)起作用，可以使血管收縮，外周阻力增加，同時(shí)由于CO2的吸收等因素可使血壓、HR升高，患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步加重，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)代謝紊亂，因此，減少應(yīng)激反應(yīng)對(duì)手術(shù)效果有非常重要的意義[6-8]。硬膜外阻滯+氣管插管全身麻醉不僅能達(dá)到比較滿意的鎮(zhèn)痛和肌松效果，還能降低交感神經(jīng)的興奮性[9-10]，使患者在手術(shù)過程中的血流動(dòng)力學(xué)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的波動(dòng)更加平穩(wěn)。由于降低交感神經(jīng)的興奮性，從而有效降低患者因手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)[11]。

本研究結(jié)果顯示，全硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果比單純腰硬聯(lián)合麻醉能更有效地抑制PETCO2、氣腹和手術(shù)刺激等引起的應(yīng)激反應(yīng)，且術(shù)后未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，而單純腰硬聯(lián)合麻醉的并發(fā)癥比較多。

綜上所述，在腹腔鏡子宮切除術(shù)中，采用全硬聯(lián)合麻醉便于呼吸管理，能有效調(diào)控麻醉、手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，是較為理想的麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周穎，張卉，祖正儒，等.腹腔鏡子宮切除術(shù)三種麻醉方法的對(duì)比研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，38（12）：92-94.

[2] 郭丁偉，方海陽.硬膜外麻醉聯(lián)合第3代喉罩在高齡患者髖部手術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（11）：1722-1723.

[3] Hong JY.Haemodynamic and ventilatory effects of preoperative epidural analgesia during laparoscopichysterectomy using NICO[J].Singapore Med J，2008，49（3）：233-238.

[4] 童美勉，顏景佳.氣管插管聯(lián)合硬膜外麻醉用于腹腔鏡手術(shù)45例觀察[J].福建醫(yī)藥雜志，2010，32（2）：37-38.

[5] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：92-99.

[6] 王來虎.腰硬聯(lián)合麻醉與持續(xù)硬膜外麻醉在全子宮切除術(shù)患者中的應(yīng)用[J].河南外科學(xué)雜志，2014，20（1）：71-72.

[7] 羅榮成.腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（16）：80-81.

[8] 謝鷹.腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（33）：110-111.

[9] 趙琛，彭華杰.腰硬聯(lián)合麻醉用于陰式子宮全切術(shù)的臨床研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（8）：104-105.

[10] 鄭靖.硬膜外復(fù)合全麻在中上腹部手術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（25）：173，180.

[11] 張?zhí)K梅.腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合靜脈全麻在婦科腹腔鏡手術(shù)中的臨床觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（25）：77-78.

（收稿日期：2014-09-15 本文編輯：李亞聰）