張蓉 曹茵 張愛玲 王西躍 鐘慕儀 黃河清

[摘要] 目的 觀察萬特普安局部注射聯(lián)合加壓包扎治療乳腺癌術(shù)后腋窩淋巴漏的療效。 方法 將60例乳腺癌術(shù)后腋窩淋巴漏患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用萬特普安局部注射聯(lián)合加壓包扎治療，對(duì)照組采用局部穿刺抽吸聯(lián)合加壓包扎治療，觀察其療效。 結(jié)果 觀察組治愈率為76.7%、有效率為96.7%，對(duì)照組分別為20.0%、66.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。治療后，觀察組KPS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，引流時(shí)間、住院時(shí)間縮短（P<0.05），預(yù)計(jì)生存期比較差異不明顯（P>0.05）。兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。 結(jié)論 萬特普安局部注射聯(lián)合加壓包扎治療乳腺癌術(shù)后淋巴漏療效確切，不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞] 乳腺腫瘤；改良根治術(shù)；淋巴漏；萬特普安

[中圖分類號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）03-0071-03

手術(shù)是乳腺癌的治療手段之一，淋巴漏是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，久治不愈，是臨床上急需解決的一個(gè)難題。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴漏的治療方法主要有引流管通暢引流法、積液局部注射器抽吸法、加壓包扎法、切口敞開引流法及生物蛋白膠局部注射等方法，治療療效各不相同[1，2]。借鑒胸外科采用胸腔內(nèi)注入萬特普安治療肺癌惡性胸腔積液[3]，2009年3月～2014年3月我們采用局部注射萬特普安聯(lián)合胸帶加壓包扎治療乳腺癌術(shù)后的腋窩淋巴漏，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取乳腺癌術(shù)后腋窩淋巴漏患者60例，年齡34～60歲，均為女性患者；全部行乳腺癌改良根治術(shù)；術(shù)中均在腋窩胸壁放置16號(hào)、14號(hào)腦室引流管持續(xù)負(fù)壓吸引。胸壁引流管均在術(shù)后1周內(nèi)拔除，其中術(shù)后19 d未拔除腋窩引流管且引流量≥30 mL/d的患者54例，已拔除腋窩引流管但出現(xiàn)腋窩積液≥30 mL/d的患者6例，引流液均為淡黃色清亮液體。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組（各30例）。

1.2 治療及觀察方法

治療組為萬特普安局部注射聯(lián)合加壓包扎方法。對(duì)未拔除腋窩引流管者，經(jīng)引流管注入萬特普安（規(guī)格：0.5 mL/支、1.0 mL/支，國(guó)藥準(zhǔn)字S20043022，北京萬特爾生物制藥有限公司）1 mL，注入20 mL空氣以促進(jìn)藥液進(jìn)入腋窩，夾閉引流管保留萬特普安30 min后放開，引流管接負(fù)壓瓶后將腋窩加壓包扎。隔日治療1次，共2次。對(duì)已拔除腋窩引流管出現(xiàn)包裹性積液者，重新放置16號(hào)腦室引流管，方法同前，注入萬特普安，腋窩加壓包扎。對(duì)照組為負(fù)壓引流聯(lián)合加壓包扎方法，未拔除引流管者，持續(xù)負(fù)壓吸引并持續(xù)加壓包扎5 d；已拔除引流管出現(xiàn)積液者，重新放置16號(hào)腦室引流管后持續(xù)負(fù)壓吸引及加壓包扎。兩組治療結(jié)束后72 h觀察療效。

1.3 療效評(píng)價(jià)[4]

①無效：腋窩引流量增加、不變，或減少小于25%；②改善：腋窩引流量減少超過25%者，或拔除引流管后又出現(xiàn)積液者；③治愈：腋窩引流量減少至10 mL/d以下，拔除引流管后無腋窩積液者。評(píng)估治療后患者KPS評(píng)分、引流時(shí)間、住院時(shí)間以及預(yù)計(jì)生存期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效分析

治療組中治愈23例，改善6例，無效1例，治愈率為76.7%，總有效率為96.7%；對(duì)照組中治愈6例，改善14例，無效10例，治愈率為20.0%，總有效率為66.7%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），見表1。治療組中無效及改善者初始引流量為（43.43±4.27）mL，治愈者初始引流量為（42.99±5.21）mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），即治療組中初始引流量的多少不影響療效。對(duì)照組中無效及改善者初始引流量為（44.61±5.69）mL，治愈者初始引流量為（42.36±3.02）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），即初始引流量影響療效，初始引流量多的療效差，初始引流量少的療效好。

表1 兩組患者引流液治療結(jié)果比較

注：*χ2=8.533，P=0.03；#χ2=26.133，P<0.01，總有效率對(duì)比優(yōu)勢(shì)比OR=14.5

2.2 兩組患者治療后效果比較

治療后，觀察組KPS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，引流時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組縮短（P<0.05），預(yù)計(jì)生存期比較差異不明顯（P>0.05）。

2.3 兩組患者毒副反應(yīng)比較

觀察組出現(xiàn)局部皮膚紅腫、疼痛25例，無需處理自行消退，發(fā)熱13例，寒戰(zhàn)1例，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；對(duì)照組無不良反應(yīng)。

3 討論

淋巴漏所致積液是乳腺癌根治術(shù)后比較常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道不盡相同，可能與術(shù)式及術(shù)后處理有關(guān)，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率達(dá)35%[5]。負(fù)壓吸引、穿刺抽吸、加壓包扎為目前臨床上常采用的治療方法，但對(duì)引流或積液量較大者往往效果不佳，本研究中采用負(fù)壓引流持續(xù)加壓包扎的方法治愈率僅為20.0%，有效率為66.7%，且治愈者與未愈者初始引流量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說明該方法僅適用于初始引流量較少者，而對(duì)于淋巴漏嚴(yán)重者，該方法療效一般。治療后，兩組患者預(yù)計(jì)生存期差異不明顯，KPS評(píng)分、引流時(shí)間及住院時(shí)間縮短（P<0.05）。國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道，采用無菌滑石粉懸液、局部注射20%甘露醇聯(lián)合加壓包扎等方法能有效治療腋窩淋巴漏[6，7]。

萬特普安是一種特殊的細(xì)菌制劑，除保留自然界銅綠假單胞菌的完整菌體以外，還具有周身密布的甘露糖敏感血凝菌毛，其能夠通過甘露糖敏感血凝菌毛與腫瘤細(xì)胞表面EGFR胞外段的甘露糖分子特異性結(jié)合，阻斷其與相應(yīng)配體（EGF）的結(jié)合，從而影響EGFR的胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)并誘導(dǎo)其發(fā)生凋亡；作為細(xì)菌類制劑，不但能夠使腫瘤內(nèi)部的M2型巨噬細(xì)胞向M1型分化，也能使其他部位的巨噬細(xì)胞向M1分化，因而具有改善腫瘤免疫微環(huán)境的作用。有報(bào)道指出，治療惡性胸腔積液患者用萬特普安聯(lián)合順鉑治療與單用順鉑治療相比有顯著差異性[8]。

目前生物免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑越來越多應(yīng)用于惡性腫瘤的治療中，主要是通過調(diào)節(jié)和增強(qiáng)機(jī)體的抗癌能力，抑制和殺傷癌細(xì)胞[9]。免疫系統(tǒng)的淋巴細(xì)胞能識(shí)別、殺傷并及時(shí)清除體內(nèi)突變細(xì)胞，防止腫瘤發(fā)生。自然殺傷細(xì)胞（NK）和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）是執(zhí)行免疫監(jiān)視功能的效應(yīng)細(xì)胞，NK細(xì)胞和T細(xì)胞（CD4+和CD8+）的激活需要樹突狀細(xì)胞（DC）的輔助。自然殺傷（NK）細(xì)胞是細(xì)胞免疫中執(zhí)行監(jiān)視功能的效應(yīng)細(xì)胞，其在抗感染、抗腫瘤形成及減少術(shù)后腫瘤擴(kuò)散中起了重要作用，還能調(diào)控機(jī)體的固有免疫和適應(yīng)性免疫[10-12]。在萬特普安治療惡性腫瘤（包括膀胱癌、宮頸癌、肺癌）、惡性淋巴瘤、白血病及惡性腫瘤導(dǎo)致體腔積液的臨床試驗(yàn)中，萬特普安組NK細(xì)胞水平均高于對(duì)照組[13-15]。說明萬特普安在這些腫瘤中能提高NK細(xì)胞水平，從而增強(qiáng)機(jī)體抗感染、抗腫瘤形成，減少術(shù)后腫瘤擴(kuò)散。

目前尚未有萬特普安治療腋窩淋巴漏的報(bào)道。在本研究中其治愈率為76.7%，有效率為96.7%，且采用該方法治愈者與未愈者初始平均引流量比較統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異，說明其改善和治愈與初始引流量多少無關(guān)。萬特普安治療淋巴漏的機(jī)制尚不明確，我們推測(cè)可能有以下幾點(diǎn)：①萬特普安刺激囊腔壁，致炎性細(xì)胞滲出，從而導(dǎo)致無菌炎癥反應(yīng)，纖維蛋白滲出而使囊腔粘連；②萬特普安可能損傷淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞致淋巴管硬化、狹窄；③萬特普安可能提高乳腺癌NK細(xì)胞水平，從而增強(qiáng)機(jī)體抗感染、抗腫瘤形成，減少術(shù)后腫瘤擴(kuò)散。但確切的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2014-08-20）