郭明明（鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院藥學(xué)部，河南 洛陽 471000）

病毒感染為兒科常見疾病，抗病毒藥物的合理使用在兒科門診顯得極為重要[1]。隨著抗病毒藥物使用的增多，不合理使用問題凸顯，而相關(guān)抗病毒藥物的研究集中在臨床應(yīng)用及進(jìn)展，缺乏對兒科抗病毒藥物處方的系統(tǒng)點評。為確?；純河盟幇踩?、有效，我院對兒科門診處方實施了抗病毒藥物處方點評，對處方實施超常預(yù)警及動態(tài)監(jiān)測，登記并公布不合理處方，及時干預(yù)臨床不合理用藥[2]。筆者對我院兒科門診2014年1－8 月抗病毒藥物處方進(jìn)行點評，希望通過點評結(jié)果反映出兒科門診抗病毒藥物處方質(zhì)量的整體情況，對管理層補(bǔ)充完善管理辦法、切實促進(jìn)合理用藥有所裨益。

1 資料與方法

采用回顧性調(diào)查方法，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）將我院兒科門診2014 年1－8 月抗病毒藥物處方導(dǎo)出，每月隨機(jī)抽取200 張，按照《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評規(guī)范》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及藥品說明書等相關(guān)評價標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，點評內(nèi)容包括處方的規(guī)范書寫、適應(yīng)證、遴選藥品、給藥途徑、用法用量、聯(lián)合用藥、重復(fù)用藥等，對兒科門診抗病毒藥物處方進(jìn)行點評與分析。

根據(jù)醫(yī)院情況，組織兒科醫(yī)師學(xué)習(xí)抗病毒藥物處方評價標(biāo)準(zhǔn)，將考核結(jié)果與其職稱評定和績效工資直接掛鉤，點評小組每月將不合理處方信息反饋給兒科醫(yī)師，督促整改存在的問題，并將考核結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處[5-6]。

2 結(jié)果與分析

2.1 抽查處方的合理性統(tǒng)計

抽取的我院兒科門診抗病毒藥物處方1 600張中，不合理處方244 張，占抽查處方數(shù)的15.25%，處方合理率為84.75%。抽查處方用藥分析及不合理處方統(tǒng)計見表1。

表1 抽查處方用藥分析及不合理處方統(tǒng)計Tab 1 Analysis of drug use in sampled prescriptions and irrational prescriptions

由表1可見，2014年1月兒科門診抗病毒藥物處方合格率為79%，通過處方實時點評并將點評結(jié)果反饋給臨床，2014年8月的抗病毒藥物處方合格率達(dá)89%。

2.2 不合理處方分類及構(gòu)成比

各類不合理處方數(shù)及其構(gòu)成比依次為：不規(guī)范處方127張，占抽查處方數(shù)的7.94%，占不合理處方數(shù)的52.05%；用藥不適宜處方105 張，占抽查處方數(shù)的6.56%，占不合理處方數(shù)的43.03%；超常處方12張，占抽查處方數(shù)的0.75%，占不合理處方數(shù)的4.92%。各類不合理處方及構(gòu)成比詳見表2。

表2 各類不合理處方數(shù)及構(gòu)成比Tab 2 The number and constituent ratio of irrational prescriptions

2.3 不合理處方分析

2.3.1 不規(guī)范處方 我院不規(guī)范處方不合理情況主要為：（1）臨床診斷書寫不準(zhǔn)確，如臨床診斷為感冒，處方開具鹽酸金剛乙胺口服溶液，從處方規(guī)范角度，建議將診斷改為甲型流感；部分處方使用漢語拼音或英文名稱。（2）臨床診斷與用藥不相符，如診斷為失眠，處方開具四季抗病毒合劑。（3）處方超量無簽字，且未注明理由。（4）其他不規(guī)范處方表現(xiàn)為藥品規(guī)格、單位、數(shù)量書寫不規(guī)范，如醫(yī)師在處方用量處標(biāo)注為遵醫(yī)囑。

2.3.2 用藥不適宜處方 遴選藥品不適宜，如先天性心臟病患兒同時患有上呼吸道感染，醫(yī)師開具含有麻黃成分的咳露口服液，其說明書標(biāo)注高血壓、心臟病患兒慎用。醫(yī)師在開具處方時應(yīng)備注患兒病史，否則藥師在點評過程中只能根據(jù)處方所示的臨床診斷判斷用藥合理性，忽略患兒基礎(chǔ)情況致遴選藥品不適宜處方未被發(fā)現(xiàn)。又如，24 月以下嬰幼兒慎用痰熱清注射液，因此醫(yī)師開具處方時，患兒年齡也應(yīng)作為遴選藥品的因素。

適應(yīng)證不適宜，如醫(yī)師為肺炎患兒開具胸腺肽腸溶片。我院將胸腺肽腸溶片主要用于治療病毒性肝炎，預(yù)防上呼吸道感染、頑固性口腔潰瘍等，其說明書的適應(yīng)證未提及肺炎。

聯(lián)合用藥不適宜，如醫(yī)師開具四季感冒片與雙黃連合劑聯(lián)用，四季感冒片用于風(fēng)寒引起的發(fā)熱頭痛等，雙黃連合劑辛涼解表，適用于外感風(fēng)熱引起的發(fā)熱等，不宜用于風(fēng)寒感冒，二者藥效相反。中醫(yī)證型與藥性均有寒熱之分，中成藥使用應(yīng)注意辨證論治[7]?？共《局谐伤幝?lián)用，在點評中暫未發(fā)現(xiàn)“十八反”和“十九畏”的情況，但應(yīng)引起重視[8]。

重復(fù)用藥，如醫(yī)師為增強(qiáng)療效常予多種藥物聯(lián)用，且同類藥物功能、適應(yīng)證、成分相近或相同，如處方開具蒲公英膠囊+蒲地藍(lán)口服液，兩者均有清熱解毒之效，主要成分均為蒲公英，屬同類藥物，選一即可[7]。

給藥途徑不適宜，如利巴韋利噴霧劑用法為噴霧吸入，部分處方誤標(biāo)為外用涂抹。

2.3.3 超常處方 如醫(yī)師為診斷為扁桃體炎的患兒開具小兒肺熱咳喘口服液，該藥用于熱邪犯于肺衛(wèi)所致發(fā)熱、汗出、微惡風(fēng)寒、咳嗽、痰黃，或兼喘息、口干而渴，該處方屬于超說明書用藥。

3 討論

我院處方點評中的不合理項目設(shè)置還存在內(nèi)容重復(fù)和界限模糊的問題，如“臨床診斷與用藥不相符”和“適應(yīng)證不適宜”，“聯(lián)合用藥不適宜”和“重復(fù)用藥”。隨著點評工作的深入開展，急需科學(xué)、完善的點評標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)藥師進(jìn)行處方點評[8]。我院處方點評工作通過電子系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)，同時增加點評深度，利用院內(nèi)辦公系統(tǒng)將處方中存在的問題第一時間反饋給醫(yī)師，及時避免同類錯誤的重復(fù)發(fā)生，從而將月處方不合格率降低到11%。針對屢犯錯誤的醫(yī)師，按照院內(nèi)考核標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰、通報批評，并將處方責(zé)任人在院內(nèi)“藥事管理通報”公布，以示警戒，嚴(yán)重者暫停其處方權(quán)[9]。處方點評結(jié)果與藥師水平有關(guān)，點評藥師對處方點評標(biāo)準(zhǔn)的理解和運(yùn)用直接影響處方點評結(jié)果[10]。因此，應(yīng)做好點評藥師的基礎(chǔ)培訓(xùn)，確保點評藥師熟知與點評工作相關(guān)的法律、法規(guī)和管理辦法等，統(tǒng)一對處方點評標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知。

我院兒科門診處方實時點評工作開展以來，兒科抗病毒藥物處方合格率逐步提升，臨床用藥合理性得到改善，但兒科門診抗病毒藥物處方合格率還不理想，持續(xù)改進(jìn)工作仍需加強(qiáng)。門診處方點評是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用的重要組成部分，是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，但同時處方點評又需要很強(qiáng)的專業(yè)性和技術(shù)性，需要深入開展、持續(xù)改進(jìn)，才能指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥，規(guī)范和約束醫(yī)師的不合理用藥行為，逐步建立醫(yī)院合理用藥管理的長效機(jī)制。

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