潘文杰，陳良苗，孫維文，黃 鵬（溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，浙江瑞安 325200）

2型糖尿?。═2DM）患者血脂異常的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，這也是T2DM 患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率增高的重要危險因素[1-2]。導致T2DM患者血脂異常的主要原因是胰島素不足、胰島素抵抗等[3]，其血脂異常既包括脂蛋白數(shù)量和質(zhì)量的異常，又包括脂蛋白代謝的紊亂，其典型血脂譜表現(xiàn)為高甘油三酯（TG）、輕度升高的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），及較低的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。從上可以得出，T2DM 伴血脂異常以混合型高脂血癥常見，表現(xiàn)為高LDL-C、高TG。上述血脂異常共同構(gòu)成一組致動脈粥樣硬化的危險因素[4]。動脈粥樣硬化是全身動脈血管受累的病變，可以間接反映心腦血管病變的情況[5]?！吨袊?型糖尿病合并血脂異常防治專家共識》（2011 年）[3]針對混合型血脂異常，強調(diào)首先嚴格控制血糖，首要目標是降低LDL-C，可首選他汀類調(diào)脂藥；治療后如LDL-C已達標、TG仍≥2.3 mmol/L，改為貝特類或與他汀類合用；如TG＞4.5 mmol/L，首選貝特類降低TG。那么，對于伴有TG 介于2.3～4.5 mmol/L 混合型血脂異常的T2DM 患者而言，給予降糖聯(lián)合他汀類藥物治療能否使TG 順利降至2.3 mmol/L以下甚至降至正常，以減少住院期間復查血脂的次數(shù)?根據(jù)胰島素不足是T2DM 引起TG 升高的主要原因，對于混合型血脂異常的患者，在降糖治療方面是否應首選胰島素治療?查閱維普知識資源系統(tǒng)（1989－2014），未見有相關(guān)報道。有文獻報道使用降糖藥物或者他汀類藥物治療能使TG下降[6-7]，但未提及是否降至正常。筆者對此進行研究，旨在為臨床對TG 介于2.3～4.5 mmol/L 混合型血脂異常的T2DM 患者在降糖方案選擇、出院時是否復查血脂水平等方面提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合1999 年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標準；（2）入院前患者自述已進行糖尿病2號飲食[日能量共計1 600千卡（1千卡＝4 186 J），其中碳水化合物約占60%，脂肪約占30%，蛋白質(zhì)約占10%]1周以上；（3）年齡≥18周歲；（4）空腹血糖（FBG）≥6.1 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）含量＞7.0%，TG介于2.3～4.5 mmol/L；（5）住院期間因治療需要使用他汀類藥物。

排除標準：（1）既往有胰腺炎病史或家族中有成員曾患胰腺炎者；（2）既往服用過他汀類藥物者；（3）既往3 個月內(nèi)服用過貝特類藥物或者住院期間因治療需要使用過貝特類藥物者；（4）有精神疾患者。

1.2 研究對象

選取2011 年6 月－2013 年1 月入住我院內(nèi)分泌科符合上述條件的T2DM 患者80 例，均為已經(jīng)在用藥物進行降糖治療。其中，男性22例，女性58例，平均年齡（59.8±12.6）歲，平均糖尿病病程（12.3±5.9）年，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（23.8±5.7）kg/m2。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且所有入組的T2DM患者事先認真閱讀并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

80 例患者根據(jù)年齡、糖尿病慢性并發(fā)癥情況以及預期壽命等，確定相應的降糖目標值，再根據(jù)相應目標值給予降糖（胰島素聯(lián)合口服降糖藥物或單獨使用口服降糖藥物）治療，同時給予他汀類藥物調(diào)脂治療，2周后復查血脂。采用氧化酶法檢測膽固醇（TC）、TG、LDL-C、HDL-C，檢測儀器為日立7600-020生化分析儀。所有患者均給予糖尿病2號飲食，飲食結(jié)構(gòu)與院外類似，可排除飲食因素對血脂的影響，并進行正確的糖尿病生活方式宣教。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。治療前后平均TG、TC、LDL-C 水平比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 降糖方案的選擇及不同降糖方案對TG的影響

80例患者中，58例（占72.50%）患者給予胰島素聯(lián)合口服降糖藥物治療，22例（占27.50%）患者給予單用口服降糖藥物治療。

在58 例使用胰島素聯(lián)合口服降糖藥物治療的患者中，有37 例（占63.79%）的TG 水平降至正常值1.7 mmol/L 以下，有19 例（占32.76%）的TG 水平介于2.3～1.7 mmol/L，有2 例（占3.45%）的TG水平未降至2.3 mmol/L以下。

在22 例單用口服降糖藥物治療的患者中，有5 例（占22.73%）的TG 水平降至正常值1.7 mmol/L 以下，有13 例（占59.09%）的TG 水平介于2.3～1.7 mmol/L，有4 例（占18.18%）的TG水平未降至2.3 mmol/L以下。

有文獻報道，糖尿病患者經(jīng)不同降糖方案治療前后的TG水平比較，差異有統(tǒng)計學意義[6]。從本研究看出，選擇胰島素聯(lián)合口服降糖藥物治療可以更好地降低TG水平，與單用口服降糖藥物比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 治療前后血糖水平比較

80例患者經(jīng)降糖治療后，血糖均達到相應目標值，符合本研究要求的血糖值。其中，35 例（占43.75%）患者經(jīng)過2 周治療后FBG 控制在4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h 血糖（2 hPBG）控制在4.4～7.8 mmol/L。

2.3 他汀類藥物選擇種類及劑量

80例患者中，50例（占62.50%）患者給予阿托伐他汀鈣片20 mg治療，5例（占6.25%）患者給予阿托伐他汀鈣片40 mg治療，18例（占22.50%）患者給予辛伐他汀片20 mg治療，7例（占8.75%）患者給予瑞舒伐他汀片10 mg治療。

2.4 治療前后血脂水平比較

80 例患者降糖達到相應目標值且聯(lián)合他汀類藥物治療2周后，平均TG、TC、LDL-C水平較治療前分別下降了50.28%、42.91%、44.37%，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。其中，TG 平均值治療前為3.42 mmol/L，治療后為1.70 mmol/L；有74 例（占92.50%）患者治療后TG 水平降至2.3 mmol/L以下。在這74例患者中，有42例（占56.75%）TG水平降至正常值1.7 mmol/L以下。兩組患者治療前后血脂水平比較見表1。

表1 兩組患者治療前后血脂水平比較（mmol/L，，n＝80）Tab 1 Comparison of serum lipid levels before and after treatmen（tmmol/L，，n＝80）

表1 兩組患者治療前后血脂水平比較（mmol/L，，n＝80）Tab 1 Comparison of serum lipid levels before and after treatmen（tmmol/L，，n＝80）

注：與治療前比較，＊P＜0.01Note：vs.before treatment，＊P＜0.01

3 討論

血脂異常是心血管系統(tǒng)最重要的危險因素之一[8]。在T2DM患者中，TG升高和HDL-C降低是構(gòu)成心血管剩留風險的主要血脂異常表現(xiàn)[9]。高TG血癥是T2DM患者中最常見的血脂異常，主要原因為糖尿病患者的胰島素作用不足，使脂蛋白脂酶活性下降，進而引起血液中TG水平升高。T2DM患者無論是以胰島素抵抗為主還是以胰島素分泌缺陷為主，均存在明顯的胰島素作用不足，因此對于T2DM患者而言，給予降糖治療、改善機體內(nèi)胰島素作用不足、增加脂蛋白脂酶的活性，可以達到降低血液中TG 水平的目的。因此，不急于使用貝特類調(diào)脂藥物降TG，既可以減少藥品不良反應的發(fā)生，同時可以節(jié)約醫(yī)療費用。Qaseem MD等[10]和陳國河等[11]指出，大多數(shù)口服降糖藥物對血脂水平有輕到中度的影響，可使TG下降，主要原因在于糖代謝的改善，進而引起脂代謝的改善，但TG 未降至正常水平。同時，有文獻報道，他汀類藥物同樣可以降低TG 水平，但降幅較弱[7]。本研究在降糖治療的同時聯(lián)合他汀類藥物進行降脂治療，觀察了對TG的影響程度。

由本研究可知，通過2 周的降糖聯(lián)合他汀類藥物治療，對于伴有TG 介于2.3～4.5 mmol/L 混合型血脂異常的T2DM 患者而言，可以很好地降低TG 水平至2.3 mmol/L 以下，甚至能夠降至正常值以下。因此，類似患者在出院時，不必特意復查血脂水平以明確TG是否降至正常，可以根據(jù)《中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識》（2011年）給予調(diào)脂藥物治療，初始干預4周后再監(jiān)測血脂水平，以明確TC以及LDL-C水平是否已達標。本研究還觀察到，在降糖方案選擇方面，80例患者中，不論是使用胰島素聯(lián)合口服降糖藥物治療還是單用口服降糖藥物治療，都能將TG 降至2.3 mmol/L 以下，但加用胰島素治療可以更多的將TG降至正常值以下，與單用口服降糖藥物相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，對于住院的伴有TG介于2.3～4.5 mmol/L混合型血脂異常的T2DM患者而言，使用胰島素治療不僅能保護胰島B細胞功能，還可以降低TG水平。而對于血糖的控制而言，從本研究可以看出，只要血糖控制水平達到其相應目標值，不用嚴格控制血糖至正常水平也能達到降低TG的目的。

綜上所述，伴有TG介于2.3～4.5 mmol/L混合型血脂異常的T2DM 患者，給予降糖聯(lián)合他汀類藥物治療，在控制血糖、TC、LDL-C達標的同時，可以很好地降低TG水平，患者出院時不用特意復查血脂水平，從而可以減少患者住院期間復查血脂水平的次數(shù)。但是，基于本研究樣本數(shù)量有限，對于降糖和他汀類藥物治療與TG下降水平的相關(guān)性還需大規(guī)模、前瞻性的研究證實。

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