陳建國(guó)，施 煒，張 宇，施金龍，周 非，倪蘭春，陳 建，黃慶鋒（南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南通 226001）

重癥顱腦外傷（sTBI）患者在顱腦損傷后，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[1]，特別是因腦組織損傷而引起的呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染等，并可造成全身性的炎癥反應(yīng)。傳統(tǒng)抗菌藥物抗炎療效較差，從而使得顱腦損傷患者合并感染后病情進(jìn)一步惡化，若不及時(shí)救治，極有可能導(dǎo)致患者死亡[2]。同時(shí)，sTBI 患者并發(fā)凝血障礙的概率較高，造成顱內(nèi)出血增多、繼發(fā)性損害進(jìn)一步加重，甚至腦疝，嚴(yán)重者可引發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS），威脅患者生命安全[3]。由傳統(tǒng)中藥方劑提取合成的血必凈注射液[4]已被成功應(yīng)用于神經(jīng)外科治療中，但該藥針對(duì)sTBI治療的臨床資料略顯不足。本文回顧性分析我院將血必凈注射液用于sTBI治療的臨床資料，評(píng)價(jià)該藥對(duì)sTBI患者凝血功能、血?dú)馑郊把装Y反應(yīng)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性收集我院神經(jīng)外科收治的重癥顱腦外傷患者資料67例，按治療方法分為治療組（33例）和對(duì)照組（34例）。其中，對(duì)照組患者男性23 例，女性11 例；年齡23～64 歲，平均年齡（37.9±11.8）歲；受傷后至入院時(shí)間0.5～3 h，平均時(shí)間（83.6±47.2）min；格拉斯哥預(yù)后（GCS）評(píng)分（5.8±2.1）分；致傷原因：重物砸傷14例、交通事故12例、暴力打擊傷害8例。治療組患者男性21 例，女性12 例；年齡21～65 歲，平均年齡（40.2±13.7）歲；受傷后至入院時(shí)間0.5～2.5 h，平均時(shí)間（76.5±46.3）min；GCS評(píng)分（5.5±2.9）分；致傷原因：重物砸傷16例、交通事故11例、暴力打擊傷害6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）所有患者均具有明確的外傷病史；（2）入院前未接受其他醫(yī)院的治療措施者；（3）患者入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分3～8 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存活時(shí)間＜7 d 者；（2）合并多器官?gòu)?fù)合性損傷、嚴(yán)重感染者；（3）對(duì)本研究治療藥物具有嚴(yán)重的過敏反應(yīng)者。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者給予抗感染、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、常規(guī)止血及輸血等治療，若患者顱內(nèi)壓過高，給予20%甘露醇1～2 g/kg，ivgtt，并對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)理等治療。治療組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033，10 ml/支）50 ml/次，tid，ivgtt。兩組療程均為7～10 d。

1.4 觀察指標(biāo)

檢測(cè)兩組患者治療前后的凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（FIB）、肌酸激酶（CK）、乳酸（LA）、D-二聚體（D-D）、血?dú)庵笜?biāo)[二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）、碳酸氫根（HCO3－）]水平；采用GOS評(píng)分[6]對(duì)患者治療6 個(gè)月的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)：5 分為恢復(fù)良好能正常生活，盡管有輕度缺陷；4 分為輕度殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3 分為重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；2分為植物生存僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1 分為死亡。預(yù)后良好率＝（5 分患者+4 分患者）/患者總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以%表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PT、TT、PLT、FIB水平比較

治療前，兩組患者PT、TT、PLT、FIB 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者PT、TT、PLT、FIB 水平均優(yōu)于治療前，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后PT、TT、PLT、FIB水平比較見表1。

表1 兩組患者治療前后PT、TT、PLT、FIB水平比較（）Tab 1 Comparison of PT，TT，PLT and FIB between 2 groups before and after treatment（ ）

表1 兩組患者治療前后PT、TT、PLT、FIB水平比較（）Tab 1 Comparison of PT，TT，PLT and FIB between 2 groups before and after treatment（ ）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

2.2 兩組患者治療前后CK、LA、D-D水平比較

治療前，兩組患者CK、LA、D-D水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的CK、LA、D-D測(cè)定值均優(yōu)于治療前，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后CK、LA、D-D水平比較見表2。

表2 兩組患者治療前后CK、LA、D-D水平比較（）Tab 2 Comparison of CK，LA and D-D between 2 groups before and after treatment（ ）

表2 兩組患者治療前后CK、LA、D-D水平比較（）Tab 2 Comparison of CK，LA and D-D between 2 groups before and after treatment（ ）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

2.3 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前，兩組患者PaCO2、PaO2、HCO3－水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者PaCO2、PaO2、HCO3－水平均優(yōu)于治療前，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較見表3（1 mm Hg＝133.322 Pa）。

2.4 兩組患者隨訪6個(gè)月預(yù)后比較

治療組患者隨訪6 個(gè)月后的預(yù)后良好率為78.79%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的55.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者隨訪6個(gè)月預(yù)后情況比較見表4。

3 討論

血必凈注射液以中醫(yī)名方血府逐瘀湯為基礎(chǔ)，內(nèi)含紅花黃色素A、芍藥苷、丹參素、阿魏酸、原兒茶醛及川芎嗪等活性成分，它通過抑制細(xì)菌感染、應(yīng)激反應(yīng)等帶來的內(nèi)毒素釋放和連鎖的炎性介質(zhì)釋放對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞等的損傷，從而阻止過分的全身炎性反應(yīng)，最終保護(hù)器官的正常功能。研究顯示，中度sTBI患者感染率可達(dá)40%，重度患者可達(dá)57%，最為常見的是肺部感染，其次是泌尿系統(tǒng)感染[7]。這是因?yàn)閟TBI患者顱腦損傷嚴(yán)重，由于患者意識(shí)差，甚至呼吸功能障礙，痰液不能自行排出，造成呼吸道分泌物堵塞或誤吸，引發(fā)感染。患者長(zhǎng)時(shí)間臥床使用導(dǎo)尿管，則易造成泌尿系統(tǒng)感染。有報(bào)道稱，sTBI引發(fā)感染的機(jī)制可能與患者機(jī)體免疫系統(tǒng)具有相關(guān)性[8]，究其原因可能因?yàn)閯?chuàng)傷能夠抑制人體免疫系統(tǒng)功能的發(fā)揮，導(dǎo)致免疫淋巴細(xì)胞過度凋亡，產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)滯后，使得患者自身抵抗感染能力下降，而細(xì)菌進(jìn)一步增殖及侵襲，造成炎癥反應(yīng)愈加強(qiáng)烈。目前臨床中，常規(guī)抗菌藥物針對(duì)sTBI 抗感染效果均不理想，甚至還可加重患者腦組織損傷及干擾腦神經(jīng)恢復(fù)進(jìn)程。研究證明，血必凈注射液可對(duì)人體免疫系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，尤其對(duì)T淋巴細(xì)胞清除細(xì)菌功能增效明顯[9]。在本研究中，治療后治療組患者的CK、LA、D-D濃度水平明顯低于對(duì)照組，顯示經(jīng)血必凈治療后患者炎性因子濃度下降，對(duì)感染抑制作用明顯，能消退炎癥反應(yīng)，加快腦神經(jīng)元修復(fù)速度。

表3 兩組患者治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較（）Tab 3 Comparison of blood gas index between 2 groups before and after treatment（ ）

表3 兩組患者治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較（）Tab 3 Comparison of blood gas index between 2 groups before and after treatment（ ）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

表4 兩組患者隨訪6個(gè)月預(yù)后情況比較[例（%）]Tab 4 Comparison of 6-month prognosis between 2 groups[case（%）]

在臨床中，sTBI還可引起患者顱內(nèi)腦血屏障破壞嚴(yán)重，導(dǎo)致腦組織釋放大量凝血激酶，造成腦損傷部位凝血功能出現(xiàn)明顯異常，促進(jìn)血小板聚集，引發(fā)腦局部彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），使得大腦血液處于高凝狀態(tài)，消耗過量血小板，形成凝血障礙。血必凈注射液中內(nèi)含赤芍、川芎、丹參、紅花和當(dāng)歸等具有“活血、化瘀、消腫、祛熱”功效中藥，可有效改善sTBI患者凝血功能[10]。因此在本研究中，治療后治療組的PT、TT、PLT、FIB 水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證明血必凈注射液可顯著提高患者血液中血小板以及纖維蛋白原水平，增強(qiáng)血小板聚集力，有效改進(jìn)凝血功能異常，并刺激超氧化物歧化酶活性升高。

在本研究中，治療后兩組患者的PaCO2、PaO2、HCO3－水平均優(yōu)于治療前，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢园l(fā)現(xiàn)應(yīng)用血必凈注射液治療后，治療組患者血?dú)庵笜?biāo)下降得更為明顯，這可能與血必凈注射液能夠糾正sTBI患者血液酸堿平衡具有一定關(guān)系，它通過抑制細(xì)菌感染、應(yīng)激反應(yīng)等帶來的內(nèi)毒素釋放和連鎖的炎性介質(zhì)釋放對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞等的損傷，從而阻止過分的全身炎性反應(yīng)，同時(shí)也說明常規(guī)西醫(yī)治療也可緩解早期sTBI 病程就存在的血?dú)夥治霎惓?，但加用血必凈注射液效果可能更?yōu)。

綜上所述，血必凈注射液可以顯著改善sTBI 患者的凝血功能、血?dú)馑?、炎癥反應(yīng)，同時(shí)通過6 個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)其能夠明顯改善患者預(yù)后。但本研究中尚未對(duì)血必凈注射液如何作用于人體免疫系統(tǒng)進(jìn)行研究，仍需要進(jìn)一步觀察。

[1]魏文鋒，卞曉星，袁雪松.血必凈對(duì)重度顱腦外傷患者多器官功能的保護(hù)作用[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（16）：1 930.

[2]趙豐鳴.血必凈注射液聯(lián)合大黃治療外傷后多器官功能障礙綜合征[J].河南中醫(yī)，2014，34（3）：552.

[3]賴瑜華.血必凈聯(lián)合抗生素治療顱腦外傷后肺炎48例臨床觀察[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)：上旬刊，2013，6（11）：6 573.

[4]卞曉星，朱國(guó)，袁雪松.血必凈對(duì)重度顱腦外傷患者免疫系統(tǒng)的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38（4）：402.

[5]朱春然，李偉.血必凈聯(lián)合抗菌藥物治療顱腦外傷后肺炎48例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥，2011，43（1）：36.

[6]Nakanishi M，Arain M.Cannabinoid agonist rescues learning and memory after a traumatic brain injury[J].Ann Clin Transl Neurol，2015，2（3）：289.

[7]張涵，龔建化，張家洪.血必凈注射液對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的炎癥標(biāo)志物及細(xì)胞免疫功能影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2015，24（4）：695.

[8]何健卓，譚展鵬.血必凈注射液對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)皮功能影響的前瞻性研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，10（2）：127.

[9]楊新翔，蔣寶虎.血必凈對(duì)顱腦外傷后神經(jīng)源性肺水腫患者肺功能及血漿TNF-α、IL-6 水平的影響[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2011，8（2）：68.

[10]Claridge ML，Kelly A.Decreased mortality in traumatic brain injury following regionalization across hospital systems[J].J Trauma Acute Care Surg，2015，78（4）：715.